Autoimmun pankreatit

Autoimmun pankreatit
Andra namn	AIP
Specialitet	Gastroenterologi
Symtom	Smärtfri gulsot, pankreasmassa
Typer	Typ 1 och Typ 2
Orsaker	IgG4-relaterad sjukdom
Diagnostisk metod	Biopsi, bildbehandling, serologi
Differentialdiagnos	Bukspottskörtelcancer
Behandling	Kortikosteroider (första linjen), azatioprin , rituximab

Autoimmun pankreatit (AIP) är en alltmer erkänd typ av kronisk pankreatit som kan vara svår att skilja från pankreascancer men som svarar på behandling med kortikosteroider , särskilt prednison . Även om autoimmun pankreatit är ganska sällsynt, utgör den ett viktigt kliniskt problem för både patienter och deras läkare: sjukdomen presenterar sig vanligtvis som en tumörmassa som diagnostiskt inte går att skilja från pankreascancer, en sjukdom som är mycket vanligare förutom att den är mycket farlig. . Följaktligen genomgår vissa patienter bukspottkörtelkirurgi, vilket är förknippat med betydande dödlighet och sjuklighet, av rädsla hos patienter och läkare att underbehandla en malignitet. Kirurgi är dock inte en bra behandling för detta tillstånd eftersom AIP svarar bra på immunsuppressiv behandling. Det finns två kategorier av AIP: Typ 1 och Typ 2, var och en med distinkta kliniska profiler.

Typ 1 AIP betraktas nu som en manifestation av IgG4-relaterad sjukdom , och de som drabbats har tenderat att vara äldre och ha en hög återfallsfrekvens. Typ 1 pankreatit, är som sådan manifestation av IgG4-sjukdom, som också kan påverka gallgångarna i levern, spottkörtlarna, njurarna och lymfkörtlarna. Typ 2 AIP verkar bara påverka bukspottkörteln, även om ungefär en tredjedel av personer med typ 2 AIP har associerad inflammatorisk tarmsjukdom. AIP som inträffar i samband med en autoimmun störning har hänvisats till som "sekundär" eller "syndromisk" AIP. AIP inte långsiktig överlevnad.

tecken och symtom

Autoimmun pankreatit kan orsaka en mängd olika symtom och tecken, som inkluderar manifestationer av pankreas och gallvägar (gallgång), såväl som systemiska effekter av sjukdomen. Två tredjedelar av patienterna uppvisar antingen smärtfri gulsot på grund av gallgångsobstruktion eller en "massa" i huvudet av bukspottkörteln, som efterliknar karcinom. Som sådan är en grundlig utvärdering för att utesluta cancer viktig i fall av misstänkt AIP.

Typ 1 AIP uppträder vanligtvis hos en 60–70-årig man med smärtfri gulsot. I vissa fall avslöjar bildbehandling en massa i bukspottkörteln eller diffus bukspottkörtelförstoring. Förträngning i bukspottkörtelkanalen som kallas strikturer kan förekomma. I sällsynta fall uppträder AIP av typ 1 med akut pankreatit . Typ 1 AIP uppvisar manifestationer av autoimmun sjukdom (IgG4-relaterad) i minst hälften av fallen. Den vanligaste formen av systemisk involvering är kolangit, som förekommer i upp till 80 procent av fallen av typ 1 AIP. Ytterligare manifestationer inkluderar inflammation i spottkörtlarna ( kronisk skleroserande sialadenit ), i lungorna som resulterar i ärrbildning ( lungfibros ) och knölar , ärrbildning i brösthålan ( mediastinal fibros ) eller i det anatomiska utrymmet bakom buken ( retroperitoneal fibros ) i njurarna ( tubulointerstitiell nefrit ).

AIP kännetecknas av följande funktioner:

1. Scleral Icterus (gula ögon), gulsot (gul hud) som vanligtvis är smärtfri, vanligtvis utan akuta attacker av pankreatit .
2. Relativt milda symtom, såsom minimal viktminskning eller illamående.
3. Ökade serumnivåer av gammaglobuliner, immunglobulin G (IgG) eller IgG4.
4. Närvaron av serumautoantikroppar såsom anti-nukleär antikropp (ANA), anti- laktoferrin antikropp, anti- karbonsyraanhydras II antikropp och reumatoid faktor (RF).
5. Kontrastförstärkt CT visar en diffust förstorad (korvformad) bukspottkörtel.
6. Diffus oregelbunden förträngning av den huvudsakliga pankreaskanalen och stenos av den intrapankreatiska gallgången vid endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP).
7. Sällsynt bukspottkörtelförkalkning eller cystbildning.
8. Markerad lyhördhet för behandling med kortikosteroider.

Histopatologi

Histopatologisk undersökning av bukspottkörteln avslöjar ett karakteristiskt lymfoplasmacytiskt infiltrat av CD4- eller CD8 -positiva lymfocyter och IgG4-positiva plasmaceller och uppvisar interstitiell fibros och acinär cellatrofi i senare stadier. I de inledande stadierna finns det typiskt en manschett av lymfoplasmaceller som omger kanalerna men också mer diffus infiltration i det lobulära parenkymet. Lokalisering och graden av kanalväggsinfiltration varierar dock. Medan histopatologisk undersökning fortfarande är den primära metoden för differentiering av AIP från akut och kronisk pankreatit, lymfom och cancer. Genom Fine Needle Aspiration (FNA) kan diagnosen ställas om adekvat vävnad erhålls. I sådana fall är lymfoplasmacytisk infiltration av lobulerna nyckelfyndet. I sällsynta fall kunde granulomatös reaktion observeras. Det har föreslagits att ett cytologiskt utstryk som huvudsakligen består av acini rik på kroniska inflammatoriska celler ( lymfocyter , plasmaceller ), med sällsynta ductala epitelceller som saknar atypi, gynnar diagnosen AIP. Känsligheten och specificiteten för dessa kriterier för att skilja AIP från neoplasi är okänd. I fall av systemisk manifestation av AIP är de patologiska egenskaperna liknande i andra organ.

Även om den exakta mekanismen som förklarar de kliniska manifestationerna av autoimmun pankreatit förblir till en viktig del oklar, är de flesta yrkesverksamma överens om att utvecklingen av IgG4-antikroppar, som känner igen en epitiop på membranet av pankreatiska ancinära celler, är en viktig faktor i sjukdomens patofysiologi. Dessa antikroppar antas provocera fram ett immunsvar mot dessa ancinära celler vilket resulterar i pankreasinflammation och förstörelse. Att känna till de inblandade autoantigener skulle möjliggöra tidig diagnos av sjukdomen, dess differentiering från en diagnos av pankreascancer och potentiellt till och med förebyggande, men tyvärr förblir dessa oklara. En tidigare publikation föreslog att den humana ubiquitin-proteinligas E3-komponenten n-recognin 2 (UBR2) var ett viktigt antigen men uppföljningsstudier antydde att detta fynd sannolikt är en artefakt. Förbättrad diagnos, förståelse och behandling av autoimmun pankreatit väntar därför på identifieringen av de inblandade autoantigenerna.

Diagnos

Kriterier

Senast den fjortonde kongressen för International Association of Pancreatology utvecklade International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) för AIP. ICDC betonar fem kardinala egenskaper hos AIP, vilket inkluderar bildåtergivningen av pankreasparenkym och pankreaskanalen, serum-IgG4-nivå, annan organinblandning med IgG4-relaterad sjukdom, pankreashistologi och svar på steroidbehandling.

År 2002 föreslog Japanese Pancreas Society följande diagnostiska kriterier för autoimmun pankreatit:

I. Pankreasavbildningsstudier visar diffus förträngning av huvudbukspottkörtelkanalen med oregelbunden vägg (mer än 1/3 av hela bukspottkörtelns längd).

II. Laboratoriedata visar onormalt förhöjda nivåer av serumgammaglobulin och/eller IgG , eller närvaro av autoantikroppar .

III. Histopatologisk undersökning av bukspottkörteln visar fibrotiska förändringar med lymfocyt- och plasmacellsinfiltrat .

För diagnos måste kriterium I (pankreasavbildning) finnas med kriterium II (laboratoriedata) och/eller III (histopatologiska fynd).

Mayo Clinic har kommit med fem diagnostiska kriterier som kallas HISORt -kriterier som står för histologi, bildbehandling, serologi, andra organinblandning och svar på steroidbehandling.

Radiologiska egenskaper

Datortomografi (CT) fynd i AIP inkluderar en diffust förstorad hypodens pankreas eller en fokal massa som kan misstas för en pankreas malignitet. En kapselliknande kant med låg densitet på CT (möjligen motsvarande en inflammatorisk process som involverar peripankreatiska vävnader) anses vara ett ytterligare karakteristiskt särdrag (alltså mnemoniken: korvformad ). Magnetisk resonanstomografi (MRT) avslöjar en diffust minskad signalintensitet och fördröjd förbättring vid dynamisk skanning. Det karakteristiska ERCP- fyndet är segmentell eller diffus oregelbunden förträngning av den huvudsakliga pankreaskanalen, vanligen åtföljd av en extrinsiskt uppträdande striktur i den distala gallgången. Förändringar i den extrapankreatiska gallgången liknande de för primär skleroserande kolangit ( PSC) har rapporterats.

Rollen av endoskopiskt ultraljud (EUS) och EUS-guidad finnålsaspiration (EUS-FNA) i diagnosen AIP är inte väl beskriven, och EUS-fynd har beskrivits hos endast ett litet antal patienter. I en studie avslöjade EUS en diffust svullen och hypoekoisk pankreas hos 8 av de 14 (57 %) patienterna, och en ensam, fokal, oregelbunden massa observerades hos 6 (46 %) patienter. Medan EUS-FNA är känsligt och specifikt för diagnos av bukspottkörtelmalignitet, är dess roll i diagnosen AIP fortfarande oklar.

Behandling

AIP försvinner ofta helt med steroidbehandling. Misslyckandet med att skilja AIP från malignitet kan leda till onödig bukspottkörtelresektion, och det karakteristiska lymfoplasmacytiska infiltratet av AIP har hittats hos upp till 23 % av patienterna som genomgår bukspottkörtelresektion för misstänkt malignitet och som slutligen visar sig ha godartad sjukdom. Hos denna delmängd av patienter kan ett försök med steroidbehandling ha förhindrat en Whipple-procedur eller fullständig pankreatektomi för en godartad sjukdom som svarar bra på medicinsk behandling. "Denna godartade sjukdom liknar pankreascancer både kliniskt och radiografiskt. Diagnosen autoimmun pankreatit är utmanande att ställa. En korrekt och snabb diagnos kan dock förebygga feldiagnostik av cancer och minska antalet onödiga pankreasresektioner." Autoimmun pankreatit reagerar dramatiskt på kortikosteroidbehandling .

Om återfall inträffar efter kortikosteroidbehandling eller kortikosteroidbehandling inte tolereras, kan immunmodulatorer användas. Immunmodulatorer som azatioprin och 6-merkaptopurin har visats förlänga remission av autoimmun pankreatit efter kortikosteroidbehandling. Om kortikosteroid- och immunmodulerande behandlingar inte är tillräckliga rituximab också användas. Rituximab har visat sig inducera och bibehålla remission.

Prognos

AIP påverkar inte långsiktig överlevnad.

Epidemiologi

AIP är relativt ovanligt, med en global prevalens som är mindre än 1 av 100 000. Typ 1 AIP är vanligare i Östasien, medan typ 2 är relativt vanligare i USA och Europa. Prevalensen av AIP kan öka i Japan. Typ 1 AIP förekommer tre gånger oftare hos män än hos kvinnor.

Kontroverser i nomenklaturen

När antalet publicerade fall av AIP har ökat har ansträngningarna fokuserats på att definiera AIP som en distinkt klinisk och patologisk enhet och mot att utveckla några allmänt överenskomna diagnostiska kriterier och nomenklatur. Termer som man ofta stöter på är autoimmun eller autoimmunrelaterad pankreatit, lymfoplasmacytisk skleroserande pankreatit, idiopatisk tumefaktiv kronisk pankreatit, idiopatisk pankreatit med fokal oregelbunden förträngning av den huvudsakliga pankreatiska kanalen och icke-alkoholisk kronisk pankreatit. Det finns också ett stort antal fallrapporter som använder beskrivande terminologi som pankreatit associerad med Sjögrens syndrom , primär skleroserande kolangit eller inflammatorisk tarmsjukdom . Några av de tidigaste fallen rapporterades som pankreatisk pseudotumor eller pseudolymfom .