Allegheny Airlines Flight 485
 En Convair CV-580 , liknande flygplanet som var inblandat i
| |
| olyckan | |
|---|---|
| Datum | 7 juni 1971 |
| Sammanfattning | Pilotfel |
| Webbplats |
New Haven , Connecticut , USA Koordinater : |
| Flygplan | |
| Flygplanstyp | Convair CV-580 |
| Operatör | Allegheny Airlines |
| Registrering | N5832 |
| Flygets ursprung | Washington, DC , USA |
| 1:a mellanlandningen | Groton-New London Airport , New London County , Connecticut , USA |
| 2:a mellanlandningen | Tweed New Haven Regional Airport , New Haven , Connecticut , USA |
| 3:e mellanlandningen | Philadelphia , Pennsylvania , USA |
| Destination | Newport News , Virginia |
| Åkande | 31 |
| Passagerare | 28 |
| Besättning | 3 |
| Dödsfall | 28 |
| Överlevande | 3 |
Allegheny Airlines Flight 485 var ett regelbundet inrikespassagerarflyg mellan Washington, DC och Newport News , Virginia , USA , med tre mellanlandningar , två i Connecticut och en tredje i Pennsylvania . Den 7 juni 1971 kraschade Allegheny Airlines Convair CV-580 som skötte flyget vid inflygning till Tweed New Haven Regional Airport , New Haven County , Connecticut.
Olyckan var anmärkningsvärd genom att alla utom en person överlevde den första kollisionen, men 27 personer dog i den efterföljande branden, efter att ha misslyckats med att öppna nödutgången. Endast förste officeren och 2 passagerare överlevde. Dålig sikt i kabinen, brist på nödbelysning, oklara instruktioner för nöddörrar och brist på ytterligare besättningspersonal för att hjälpa till vid evakueringen angavs alla som faktorer i den höga dödssiffran.
Flygplan och besättning
Olycksflygplanet var en Convair 440 tillverkad 1956. Den köptes av Allegheny Airlines 1962 från ett annat flygbolag. Flygplanet modifierades till en Allison Prop Jet Convair CV-580 1967. Flygplanets senaste luftvärdighetsbevis utfärdades i november 1967.
Besättningen på olycksflygningen bestod av kapten David Gordon Eastridge, 39 år, och förste officer James Alford Walker, 34 år. Kaptenen hade över 12 000 timmars total flygtid, inklusive uppskattningsvis 3 600 timmar i Convair CV-580. Förste officer Walker hade över 4 000 timmars total flygtid. Flygvärdinnan var Judith L. Manning, 27 år.
Olycka
Flyget avgick från Washington DC kl. 7:14 enligt en IFR- färdplan. Fem minuter senare, klockan 7:19, avbröt besättningen IFR-planen och fortsatte direkt till New London via visuella flygregler . Vädret runt flygplatsen var dimmigt, med dålig sikt. När besättningen närmade sig Groton-New London Airport gjorde besättningen tre missade inflygningar innan de lyckades landa, ungefär en timme efter schemat. Tolv passagerare gick av vid Groton. Flyget tog på sig 14 nya passagerare, samt last. Flyget avgick från gaten ungefär 9:33 på morgonen, på väg mot New Haven.
Klockan 9:48 gav Tweed New Haven Regional Airports tornkontrollant flygningen valet av antingen bana 2 eller bana 20 för landning. Flight 485 svarade: "OK, som det ser ut tar vi två. Det kommer att ordna sig." Flygningen godkändes för en landning i medvind på bana 2. Som noterats i NTSB:s olycksrapport förbjöds landningar i medvind på Tweed New Haven Regional Airport enligt ett direktiv från Allegheny Airlines. Förste officeren ropade ut flyghastighet och sjunkhastighet när flygningen sjönk förbi den minsta nedstigningshöjden på 380 fot, vilket bekräftades muntligt av kaptenen, som sedan sa till förste officeren att "hålla ett skarpt öga här." Ungefär 18 sekunder senare, med flygplanet fortfarande på väg ned, anmärkte förste officeren: "Du kan inte se ner genom det här." Kaptenen svarade att han kunde se vattnet. Förste officeren utbrast att de var "rätt över vattnet". Inget uppenbart försök att stoppa nedstigningen gjordes. Ungefär 3,5 sekunder efter förste befälets anmärkning sa en abrupt röst "håll kvar." Inspelningen avslutades cirka 2 sekunder senare.
Enligt NTSB:s olycksrapport träffade flygplanet tre angränsande strandstugor på en höjd av cirka 29 fot msl . Den lokala flygledaren noterade ett eldklot och rök cirka klockan 9:50. Enligt olycksrapporten: "Brand utvecklades omedelbart vid den första kollisionen. "
Undersökning
Kapten Eastridges beslut
Utredare från National Transportation Safety Board analyserade cockpit-röstregistratorn (CVR) och flygdatainspelaren (FDR) för information om orsaken till olyckan, och fann att det var troligt att kapten Eastridge fattade flera beslut under flygningen, vilket tydde på tiden för resan var viktig för honom. Före starten från Washington DC begärde Eastridge en ändrad färdplan från Allegheny Airlines flygledare . Han bad avsändaren att ta bort den planerade tankningen vid Groton från flygplanen och bad markpersonalen i Washington DC att fylla på mer bränsle till flygplanet. Utredarna fann att detta beslut troligen togs om dåligt väder på flygplatsen tvingade honom att överge ett landningsförsök och fortsätta direkt till New Haven.
När flyget avgick från gaten gav flygledningen (ATC) flygplanet tillstånd att taxi till bana 15. Flygbesättningen kontaktade sedan ATC för att begära användning av bana 3, som de befann sig närmare . NTSB-rapporten noterade, "Tid skulle ha sparats om bana 3 kunde ha utnyttjats eftersom den är närmare företagets gate och nästan i linje med den rutt som ska flygas efter start." ATC godkände denna banbyte och rensade flygplanet för start.
Kort efter start fick flygbesättningen tillstånd från ATC för att påbörja en 360 graders sväng. Eastwood bestämde sig för att avbryta sin färdplan för instrumentflygregler (IFR) och valde att flyga med hjälp av visuella flygregler (VFR). NTSB-rapporten noterade: "Kaptenen var uppenbarligen medveten om att om han fortsatte VFR via den mest direkta kursen kunde tiden ha sparats. Bevis tyder på att detta var hans plan."
Groton
NTSB noterade att "Eastridge genomförde den första delen av flygningen exakt som planerat." När han nådde Groton, där vädret var dåligt, valde Eastridge därför att inte avleda till en alternativ flygplats eller fortsätta direkt till New Haven, utan kretsa över huvudet tills förhållandena förbättrades. Ungefär 30 minuter efter att de började cirkla ovanför flygplatsen hade en tredjedel av bränslet som var tillgängligt för uppehåll förbrukats, och Eastridge närmade sig flygplatsen för att försöka landa. "Tänker framåt," noterade NTSB, "om bränslebehov och schemalagda operationer, försökte kaptenen få sitt flygplan på marken." Men på grund av den dåliga sikten beslöt Eastridge att han, för att se banan innan landning, måste gå ner till 200 fot (61 m) inom 1 mil (1,6 km) från banan, långt under den lägsta nedstigningshöjden på 510 fot (160 m). NTSB-rapporten påstod: "Han bestämde sig för att gå ner till cirka 200 fot och beräknade att tillräcklig sikt skulle vara tillgänglig för att möjliggöra en säker landning. Även om ett sådant förfarande inte var tillåtet, trodde kaptenen att han kunde genomföra inflygningen på ett säkert sätt."
Överlevnadsförmåga
NTSB fastställde att olyckan gick att överleva, och kropparna av 15 av de 27 döda passagerarna fanns nära den bakre servicedörren, som kunde öppnas manuellt av passagerare. Dörrlåset hittades i stängt läge. Läkarundersökning genomfördes den 26 av de 27, och alla hade dött av kemisk kvävning eller brännskador . Flygvärdinnan hade även ådragit sig frakturer på revbenen , vänster nyckelben och hennes tredje bröstkotor . Olycksrapporten angav att många av passagerarna kan ha försökt lämna flygplanet, men blev övervunna genom att göra det.
Flera vittnen uppgav att de, när de först anlände till olycksplatsen, hörde röster från människor inne i flygplanet och att flera våldsamma explosioner inträffade kort efter nedslaget. Den kvinnliga överlevande passageraren mindes också att han såg sju eller åtta personer uppe och rörde sig i kabinen och hörde ljudet av en mansröst som ropade: "Försök att komma till baksidan."
— National Transportation Safety Board , Accident Report , 1972
I sin analys av olyckan uppgav NTSB att "med undantag för kaptenen, som fick dödliga skador vid kollisionen, kunde alla ombord på denna flygning ha överlevt om snabb utträde från brandområdet hade varit möjlig eller om lågorna hade spridit sig efterbliven." De fann att på grund av passagerarnas kroppars position hade ett misslyckat försök gjorts att öppna den bakre servicedörren. Instruktionerna, tryckta på insidan av dörren, skulle ha varit svåra att läsa i röken.
Utredarna drog slutsatsen att evakueringen kunde ha varit mer framgångsrik om en annan steward hade varit ombord på flygplanet. Även om två kabinpersonal enligt lag krävs ombord på en Convair CV-580, hade ett undantag beviljats till Allegheny Airlines och flera andra flygbolag, vilket tillåter dem att flyga med en kabinpersonal. Styrelsen uppgav att de trodde att "möjligheten för ett större antal överlevande skulle ha funnits om en andra kabinvärd hade varit ombord på detta flyg."
NTSB rekommendationer
NTSB gjorde flera rekommendationer till Federal Aviation Administration . Mest anmärkningsvärt bland dessa var rekommendationer angående brandsäkerhetsutrustning, nödbelysning och besättningsinstruktioner till passagerare angående platsen för nödutgångar och evakueringsprocedurer. Styrelsen föreslog att flygvärdinnor fysiskt pekar på platsen för varje utfart när de genomförde säkerhetsinformationen för passagerare före flygning, för att öka passagerarhållningen. Styrelsen pekade också på ett behov av nödutgångsbelysning samt tydlig och enkel instruktion för att öppna nödutgångar, och kallade instruktionerna på olycksflygplanet "vilseledande".
Styrelsen noterade också begränsningarna hos flygplanets icke-precisionsinflygningsutrustning, vilket tyder på att ett mer exakt instrumentlandningssystem kunde ha minskat sannolikheten för en olycka.
Dessutom kommenterade styrelsen behovet av att skilja pilotens ersättning från flygpunktligheten och noterade att ett sådant arrangemang skulle kunna "förringa säkerheten".
Slutligen uppmanade styrelsen Air Line Pilots Association och Allied Pilots Association att förbättra sina metoder för peer review och rapportering, för att hitta och disciplinera piloter "som kan uppvisa alla oprofessionella (inklusive farliga) egenskaper som exemplifieras av denna olycka. "