Triangulärt fibrobrosk
| Triangulärt fibrobroskkomplex | |
|---|---|
 Anatomi av det triangulära fibrobroskkomplexet (TFCC)
| |
| Detaljer | |
| Identifierare | |
| latin | Discus articularis articulationis radioulnaris distalis |
| Maska | D051478 |
| Anatomisk terminologi | |
Det triangulära fibrobroskkomplexet (TFCC) bildas av triangulära fibrobroskdiskus (TFC), de radioulnära ligamenten (RULs) och de ulnokarpala ligamenten (UCLs).
Strukturera
Triangulär fibrobroskskiva
Den triangulära fibrobroskskivan (TFC) är en artikulär diskus som ligger på polen av den distala ulna . Den har en triangulär form och en bikonkav kropp; periferin är tjockare än dess centrum. Den centrala delen av TFC är tunn och består av kondroidfibrobrosk; denna typ av vävnad ses ofta i strukturer som kan bära tryckbelastningar. Detta centrala område är ofta så tunt att det är genomskinligt och i vissa fall till och med frånvarande. Den perifera delen av TFC är väl vaskulariserad, medan den centrala delen inte har någon blodtillförsel.
Denna diskus är fäst med tjock vävnad till basen av ulnar styloid och av tunnare vävnad till kanten av radien precis proximalt till den radiokarpala artikulära ytan.
Radioulnära ligament
De radioulnära ligamenten (RUL) är de huvudsakliga stabilisatorerna i den distala radioulnarleden (DRUJ). Det finns två RUL: palmar och dorsal radioulnar ligament . [ citat behövs ]
Dessa ligament uppstår från den distala radien medial gränsen och sätts in på ulna på två separata och distinkta platser: ulna styloid och fovea (ett spår som skiljer ulnar styloid från ulnar huvudet). Varje ligament består av en ytlig komponent och en djup komponent. De ytliga komponenterna sätts in direkt på ulna styloid. De djupa komponenterna förs in mer anteriort, in i fovea intill den artikulära ytan av kupolen av den distala ulna. [ citat behövs ]
Ledbanden är sammansatta av longitudinellt orienterat lamellärt kollagen för att motstå dragbelastningar och har en rik kärltillförsel för att möjliggöra läkning.
Ulnokarpala ligament
De ulnokarpala ligamenten (UCL) består av de ulnolunat och de ulnotriquetrala ligamenten. De härstammar från ulnarstyloiden och sätts in i handledens karpalben: det ulnolunate ligamentet sätts in i det lunata benet och det ulnotriquetrala ligamentet i triquetrumbenet . Dessa ligament förhindrar dorsal migration av den distala ulna. De är mer spända under supination , eftersom ulnar styloid vid supination rör sig bort från karpalbenens volarsida.
Fungera
TFCC:s primära funktioner:
- För att täcka ulnahuvudet genom att förlänga den artikulära ytan av den distala radien.
- Belastningsöverföring över ulnokarpalleden och delvis belastningsupptagande
- Tillåter underarmsrotation genom att ge en stark men flexibel koppling mellan den distala radien och ulna. Det stöder också den ulnara delen av carpus.
Lastöverföring
TFCC är viktigt vid belastningsöverföring över den ulnara sidan av handleden. TFC överför och absorberar tryckkrafter.
Ulnarvariansen påverkar mängden belastning som överförs genom den distala ulna. Lastöverföringen är direkt proportionell mot denna ulnarvarians. Vid neutral ulnarvarians överförs cirka 20 procent av belastningen. Med negativ ulnarvarians minskar belastningen över TFC. Detta inträffar under supination, eftersom radien rör sig distalt på ulna och skapar en negativ ulnarvarians. Med positiv ulnarvarians är den omvänd. Belastningen som överförs över TFC:n ökas då. Denna positiva ulnarvarians uppstår under pronation.
Rotation
TFCC är en viktig stabilisator för DRUJ. För att styra underarmens rotation samverkar DRUJ med den proximala radioulnarleden. Förbindelsen mellan den distala radien och den distala ulna, upprätthåller kongruensen hos DRUJ. Denna bilaga skapas huvudsakligen av TFCC:s RUL. Dessa ligament stödjer leden genom dess rotationsbåge.
TFCC:s roll vid supination och pronation är en fråga om tvist. Vissa författare (Schuind et al. ) drog slutsatsen att de dorsala fibrerna i TFCC drar åt i pronation och palmarfibrerna i supination. Dessa slutsatser är motsatta de som publicerats av Af Ekenstam och Hagert.
Båda parter har faktiskt rätt, eftersom RUL består av två ligament vardera gjorda av ytterligare två komponenter: det ytliga och det djupa ligamentet. Under vilket supination dras de ytliga palmar och de djupa dorsala ligamenten åt, förhindrar palmar translation av ulna. Vid pronation är detta omvänt: de ytliga dorsala och de djupa palmarligamenten dras åt och förhindrar dorsal translation av ulna. [ citat behövs ]
Klinisk signifikans
TFCC har en betydande risk för skador och degeneration på grund av dess anatomiska komplexitet och flera funktioner.
Applicering av en förlängnings-pronationskraft på en handled med axiell belastning, såsom vid ett fall på en utsträckt hand, orsakar de flesta av de traumatiska skadorna av TFCC.
Dorsal rotationsskada, till exempel när en borr binder och roterar handleden istället för bettet, kan också orsaka traumatiska skador.
Skador kan också uppstå från en distraktionskraft som appliceras på underarmen eller handleden. Slutligen, revor av TFCC hittas ofta av patienter med distala radiusfrakturer.
Perforeringar och defekter i TFCC är inte alla traumatiska. Det finns en åldersrelaterad korrelation med lesioner i TFCC, men många av dessa defekter är asymtomatiska. Dessa lesioner är vanliga hos patienter med positiv ulnarvarians.
Kronisk och överdriven belastning genom ulnokarpalleden, orsakar degenerativa TFCC-tårar. Dessa tårar är en del av ulnarimpaktionssyndromet.
Även om naturlig degeneration av ulnokarpalleden är mycket vanlig är det viktigt att känna igen. Vid kadavareundersökningar hade 30 % till 70 % av fallen TFCC-perforeringar och kondromalaci i ulnarhuvudet, lunat och triquetrum. Fall med ulnar-negativ varians hade färre degenerativa förändringar.
Palmer-klassificering av TFCC-lesioner
Palmer-klassificeringen är det mest kända schemat; den delar upp TFCC-lesioner i dessa två kategorier: traumatiska och degenerativa. Denna klassificering ger en anatomisk beskrivning av tårar, den vägleder inte behandlingen eller indikerar prognos.
- Klass 1 – Traumatisk
- Klass 1A. Central perforering
- Klass 1B. Ulnaravulsion (med eller utan styloidfraktur)
- Klass 1C. Distal avulsion (från carpus)
- Klass 1D. Radiell avulsion (med eller utan sigmoidnotchfraktur)
- Klass 2 – Degenerativt (ulnarimpaktionssyndrom)
- Klass 2A. TFCC-slitageklass
- 2B. TFCC-slitage med lunat- och/eller ulnarhuvud chondromalacia
- Klass 2C. TFCC-perforering med lunat- och/eller ulnarhuvud chondromalacia
- Klass 2D. TFCC-perforering med lunat- och/eller ulnarhuvudkondromalaci och med lunotriquetral ligamentperforering
- Klass 2E. TFCC-perforering med lunat och/eller ulnärt huvudkondromalaci, med lunotriquetral ligamentperforation och med ulnokarpal artrit
Symtom
Patienter med en TFCC-skada upplever vanligtvis smärta eller obehag vid ulnarsidan av handleden, ofta precis ovanför ulnarstyloiden. Det finns dock även vissa patienter som rapporterar diffus smärta i hela handleden.
Vila kan minska smärta och aktivitet kan göra det värre, speciellt vid roterande rörelser (supination och pronation) av handleden eller rörelser av handen i sidled i ulnarriktningen.
Andra symtom som patienter med en TFCC-skada ofta nämner är: svullnad, förlust av greppstyrka, instabilitet och malande eller klickljud ( crepitus ) som kan uppstå under handledens aktivitet.
Diagnos
- Anamnes
Skador på TFCC kan föregås av ett fall på en pronerad utsträckt arm; en rotationsskada på underarmen; ett axiellt belastningstrauma på handleden; eller en distraktionsskada i handleden i ulnarriktningen. Men inte alla patienter kan komma ihåg att ett tidigare trauma inträffade.
- Fysisk undersökning
- Palpation: Det bästa stället att palpera TFCC är mellan extensor carpi ulnaris (ECU) och flexor carpi ulnaris (FCU), distalt till ulnar styloiden och proximalt till det pisiforma benet. Ömhet i detta område kan vara förenligt med en TFCC-skada.
- Piano nyckeltecken: Rygg DRUJ instabilitet kan orsaka ett utskjutande ulnahuvud, som kan tryckas ner. När du släpper trycket kommer den att fjädra tillbaka i position igen, precis som en pianotangent.
- DRUJ stresstest: Med denna provokationsmanöver hålls handleden i pronerad eller supinerad position, medan läkaren försöker manipulera den distala ulna i dorsal och volar riktning. Smärtsam slapphet indikerar DRUJ-instabilitet och tyder på RUL-patologi.
- Ulnar grind test: Underarmen fixeras och handleden hålls i dorsalflexion. Läkaren applicerar sedan axiell belastning, medan han roterar och avviker handleden i ulnarriktningen. Smärta och krepitationer under denna provokationsmanöver tyder på DRUJ-instabilitet eller artrit. [ citat behövs ]
Avbildning
- Röntgen: Röntgen av handleden görs i två riktningar: posterior-anterior (PA) och lateral. Röntgenbilder är användbara för att diagnostisera eller utesluta möjliga benfrakturer, en positiv ulnarvarians eller artros. TFCC är inte synligt på en röntgen, oavsett dess tillstånd.
- MRT : är, tillsammans med resultaten av en noggrann fysisk undersökning, ett användbart diagnostiskt verktyg för att bedöma tillståndet för TFCC. Ändå är förekomsten av falskt positiva och falsknegativa MRT-resultat hög.
- Artrografi : ett färgämne injiceras i handledsleden. Om det finns en TFCC-skada kommer färgen att läcka från ett ledfack till ett annat.
- Handledsartroskopi : är ett invasivt diagnostiskt verktyg, men det är fortfarande det mest exakta sättet att identifiera TFCC-lesioner.
Obs: Avbildningstekniker kan endast vara relevanta tillsammans med de kliniska fynden av en noggrant utförd fysisk undersökning.
Förutom en TFCC-skada finns det många möjliga orsaker till ulnarsidig handledssmärta.
Differentialdiagnos av TFCC-skador
- Tendinopati av ECU
- Ulnar styloidfraktur
- Distal radiefraktur
- DRUJ artrit
- Pisiforma benfrakturer
- Hamate benfrakturer
- Karpal instabilitet
- Midkarpal instabilitet
- Hypotenar hammer syndrom (ulnar artär trombos)
Behandling
Den initiala behandlingen för både traumatiska och degenerativa TFCC-lesioner, med en stabil DRUJ, är konservativ (icke-kirurgisk) terapi. Patienter kan rekommenderas att bära en tillfällig skena eller gips för att immobilisera handleden och underarmen i fyra till sex veckor. Immobiliseringen tillåter ärrvävnad att utvecklas vilket kan hjälpa till att läka TFCC. Dessutom kan orala NSAID och kortikosteroidledinjektioner förskrivas för smärtlindring. Fysioterapi och arbetsterapi kan hjälpa patienter att återhämta sig efter immobilisering eller operation. Handledsstödsband som används inom sport kan också användas i milda fall för att komprimera och minimera rörelser i området.
Indikationer för akut TFCC-kirurgi är: en klart instabil DRUJ, eller förekomsten av ytterligare instabila eller förskjutna frakturer. TFCC-kirurgi är också indicerat när konservativ behandling visar sig vara otillräcklig på cirka 8–12 veckor.
Frakturer i radiusbenet är ofta förknippade med TFCC-skador. Om frakturen behandlas kirurgiskt rekommenderas att även TFCC utvärderas och vid behov repareras. Slutna frakturer (där huden fortfarande är intakt) på radiusbenet behandlas icke-kirurgiskt med gips; immobiliseringen kan också hjälpa till att läka TFCC.
Kirurgisk
- Artroskopisk debridering av TFC-diskusvävnad
Den centrala delen av TFC har ingen blodtillförsel och har därför ingen läkningsförmåga. När en rivning uppstår i detta område av TFC skapar det vanligtvis en instabil vävnadsflik som sannolikt fastnar på andra ledytor. Ta bort den skadade vävnaden (debridement) indikeras då. Artroskopisk debridering som behandling för degenerativa TFC-tårar associerade med positiv ulnarvarians visar tyvärr dåliga resultat.
- Artroskopisk reparation av TFCC-ligament
Sutur av TFCC-ligament kan ibland utföras artroskopiskt. Men bara om det inte finns några allvarliga skador på ligamenten eller andra omgivande strukturer. Även efter en kort tidsperiod tenderar slitna ligament att dras tillbaka och tappar därför i längd. Indragna ligamentändar är omöjliga att suturera ihop igen och en rekonstruktion kan bli nödvändig. [ citat behövs ]
- Öppen kirurgisk reparation av TFCC
Öppen kirurgi krävs vanligtvis för degenerativa eller mer komplexa TFCC-skador, eller om ytterligare skador på handleden eller underarmen orsakade instabilitet eller förskjutning. Det är en mer invasiv kirurgisk teknik jämfört med artroskopisk behandling, men kirurgen har bättre synlighet och tillgång till TFCC. [ citat behövs ]
- Alternativ för öppen operation
-
- Suturering av RUL. Detta är, precis som artroskopisk suturering av dessa ligament, endast möjligt när skadan inte är alltför allvarlig och om båda ändarna av det brutna ligamentet ännu inte är tillbakadragna.
- Anatomisk rekonstruktion av RUL med ett sentransplantat (t.ex. palmaris longus). Sentransplantatet tunnlas genom borrade hål i ulnar- och radiusbenen. Denna procedur är indikerad för DRUJ-instabilitet orsakad av en irreparabel TFCC.
- Kapsel- eller extensor retinakulumplikation. Denna kirurgiska teknik syftar till att förbättra DRUJ-stabiliteten genom att förkorta ledkapseln eller extensor retinakulum. Den används mest för mindre DRUJ-instabilitet och är mindre invasiv jämfört med en komplett RUL-rekonstruktion.
- Förkortning av ulnarbenet. Patienter med en positiv ulnarvarians är mer mottagliga för TFCC-skada. Förkortning av ulnarbenet kan hjälpa till att lindra övertrycket till TFCC och förhindra ytterligare degeneration.
Den här artikeln innehåller text i allmän egendom från sidan 325 i den 20:e upplagan av Gray's Anatomy (1918)
externa länkar
- ortoped/349 på eMedicine — "Triangular Fibrocartilage Complex Injuries"
- Triangulärt fibrobroskkomplex vid Duke University Health Systems ortopediprogram
