Artroskopi av handleden

Handledsartroskopi
Handledsartroskopi

Handledsartroskopi kan användas för att titta inuti handledens led. Det är en minimalt invasiv teknik som kan användas för diagnostiska ändamål såväl som för terapeutiska ingrepp. Handledsartroskopi har använts i diagnostiska syften sedan den först introducerades 1979. Den blev dock accepterad som diagnostiskt verktyg först i mitten av 1980-talet. På den tiden var artroskopi av handleden en innovativ teknik för att avgöra om ett problem kunde hittas i handleden. Några år senare kunde artroskopi även användas som ett terapeutiskt verktyg.

Medicinsk användning

Det finns flera indikationer för terapeutisk handledsartroskopi, i denna artikel kommer fokus att ligga på TFCC-lesionen, SL-lesionen, dorsal ganglieresektion och distala radiusfrakturen.

TFCC-skada

TFCC är en fibrös struktur som täcker både den radiokarpala och den distala radioulnarleden. Revor i detta ligament uppstår ofta efter att en person faller eller sekundärt till en handledsfraktur. Avvikelser i TFCC klassificeras med Palmer-klassificeringen, som delar upp tårarna i ett traumatiskt eller degenerativt skede. Båda stadierna av TFCC-revor kan behandlas med ett artroskopiskt ingrepp, även om det degenerativa stadiet opereras enligt "Artroskopisk wafer-proceduren". I denna procedur debriderar kirurgen TFCC och en begränsad del av ulnarhuvudet. Om patienten har en klass 1 TFCC-rivning används en annan artroskopisk teknik. Skadad vävnad kommer att debrideras tills nya kanter är tillgängliga för artroskopisk reparation. Goda till utmärkta resultat har rapporterats på TFCC Klass 1B reparation för 85-90% av patienterna. Och 90 % av resultaten för den artroskopiska skivan var bra till utmärkt.

Scapholunate och lunotriquetral instabilitet

Den initiala behandlingen av patienter med en misstänkt rivning av scapholunate och lunotriquetral interosseous ligament är en skena i handleden. Om smärtan och instabiliteten kvarstår kan man genomgå en öppen operation för att rekonstruera det scapholunate ligamentet. Det lunotriquetrala skjuvtestet kan också användas. Artroskopi är fram till idag i ett experimentstadium men forskning tyder på att det inom en snar framtid kommer att vara ett rimligt alternativ för öppen operation på grund av snabbare återhämtningstid. För en rivning i det lunotriquetrala ligamentet är artroskopisk debridering den främsta behandlingen med en förlust eller minskning av symtomen på 78-100 %.

Resektion av dorsal ganglion

28 till 58 % av de dorsala ganglierna försvinner spontant, fortfarande väljer vissa patienter att genomgå kosmetisk intervention för resektion av gangliet när icke-operativ behandling misslyckats. Några exempel på denna icke-operativa behandling är immobilisering genom en skena eller aspiration av gangliet med eller utan injektion av en steroid. I vissa fall är ganglierna förknippade med allvarlig förlust av handledsfunktion eller svaghet i det drabbade fingret, vilket gör ett kirurgiskt ingrepp mycket indicerat.

Resektion av dorsala ganglion behandlas fortfarande i stor utsträckning med öppen kirurgi. Nya studier visar dock att behandling med en artroskopisk intervention är ett rimligt alternativ. Artroskopisk intervention har fördelarna med mindre snitt, snabbare återhämtning av handledsfunktion och mindre smärta postoperativt. Det totala resultatet av artroskopi är inte överlägset resultatet vid öppen kirurgi. Återfallsfrekvensen och den slutliga handledens funktion är liknande.

Distal radiefraktur

Distala radiefrakturer kan uppstå när en person faller på en utsträckt hand (FOOSH). Omedelbar smärta, svullnad och förlust av handledsfunktion är de vanligaste symtomen. Dessa frakturer har många olika klassificeringssystem, men för artroskopisk intervention görs en skillnad mellan extra- eller intraartikulära frakturer. Artroskopi kan användas för att behandla en intraartikulär distal radiusfraktur och samtidigt undersöka Scapholunate ligament, Lunotriquetral ligament och artikulär disk. Det förskjutna bensegmentet flyttas, vid behov kan ett benautograft användas för att fylla upp frakturen. I slutet stabiliseras frakturen med perkutantrådar. Artroskopi har goda resultat som behandling av distal radiusfraktur, där över 85% av patienterna visar goda till utmärkta postoperativa resultat.

Diagnostiska användningsområden

Ihållande smärta i handleden efter konservativ behandling är den viktigaste indikationen för en diagnostisk artroskopi. Konservativ behandling består av immobilisering av handleden, orala NSAID och/eller injektion med kortikoider. Diagnostisk handledsartroskopi kan också vara indicerat när andra avbildningstekniker, såsom MRT och ultraljud, behöver bekräftelse på observerade osäkerheter eller när andra avbildningstekniker misslyckats med att fastställa en tydlig diagnos. Detta gör artroskopi till ett viktigt diagnostiskt verktyg för några vanliga anomalier runt handleden. Att förlita sig på artroskopiska fynd vid en oklar preoperativ diagnos ger dock begränsad diagnostisk nytta. Därför bör dess användning begränsas till fall med andra objektiva kliniska fynd.

Diagnostiska indikationer	Förklaring
Ganglie	Ett hålrum i en ledkapsel fylld med tjock vätska
SL-skada	Avrivning av Scapholunate-ligamentet
LT-skada	Avrivning av Lunotriquetral-ligamentet
TFCC-skada	Riv i TFCC . Klassificering enligt Palmer Klassificering vid traumatisk eller degenerativ lesion
Synovit	Inflammation i synovialmembranet
Brosk minskar	Brist på brosk kan orsaka artrit

Procedur

Innan operation kan påbörjas måste patienten placeras på ett sådant sätt att handleden stabiliseras. För att göra detta måste patienten placeras på operationsbordet med ansiktet uppåt. Handleden på den arm som ska opereras på, måste placeras på ett separat operationsbord på sidan av det andra operationsbordet. För att stabilisera handleden på rätt sätt böjs patientens armbåge och underarmen immobiliseras med hjälp av en draganordning. Genom att använda en draganordning blir det också lättare att sätta in instrumenten.

Traction Tower

I allmänhet genomförs 4,5-6,8 kilo dragkraft med hjälp av fingerfällor. Kirurgen kan antingen välja nylonfingerfällor eller trådfällor. I de flesta fall kommer nylonfingerfällor att föredras framför trådfällor, eftersom nylon är ett mer motståndskraftigt material och därmed fördelar dragkraften till huden jämnare. Vanligtvis appliceras dragkraft på två fingrar, nämligen pekfingret och långfingret. Ibland kan det vara nödvändigt att fördela dragkraften jämnare på huden, eftersom patientens hud kan vara för ömtålig eller atrofisk. Den dragkraft som åstadkoms av draganordningen appliceras sedan på tre eller till och med fyra fingrar. Kirurgen kan antingen välja torr artroskopi eller våt artroskopi. När man utför ett torrt ingrepp kan handleden fortfarande, om nödvändigt, närma sig med öppen kirurgi. Detta kan till exempel krävas när en TFCC- skada diagnostiseras. Det senare är inte möjligt när en våt procedur utförs, eftersom vätskan som används orsakar expansion av vävnaden. För att förbättra visualiseringen i handleden används ett inflödesspolningssystem under operationen. För närvarande finns flera system tillgängliga, såsom gravitationsflöde, en handpump, stora sprutor eller en mekanisk infusionspump. För bevattning används vanligen lakterad Ringers lösning. Egenskaperna hos Ringers laktatlösning är att den är fysiologisk och absorberas snabbt. Dessutom måste rätt utrustning finnas tillgänglig för att avsluta en komplett diagnostisk artroskopi, samt för att utföra olika operativa ingrepp. Komplikationer med att använda ett spolningssystem är att vätskeextravasation i underarmens mjuka vävnader kan resultera i ett kompartmentsyndrom.

Material

För att utföra en artroskopi av handleden kan kirurgen använda en standard artroskopiuppsättning. Denna uppsättning innehåller en mängd olika verktyg för både en diagnostisk och terapeutisk artroskopisk intervention. Uppsättningarna som för närvarande är tillgängliga innehåller: scopes; sonder; slag; gripare; ledrakapparater och elektrokauterisering. För att få en tydlig sikt över handleden behövs en högkvalitativ kamera med en liten diameter mellan 2 och 3 mm. Denna kamera är ansluten till en fiberoptisk ljuskälla och visar bilden av insidan av fogen. Prober används för undersökning av inre strukturer genom att palpera, dra av rörlig vävnad. De är viktiga för diagnostisk undersökning av leden. Alla sonder har markeringar med 5 mm intervall för att indikera skalan, eftersom kamerorna som används vid artroskopi har olika förstoringar. Stansar eller korgpincetter har vassa kanter för att skära bort överflödig och skadad vävnad. Sugstansar är stansar som kan kopplas till en sugpump för att omedelbart avlägsna avskuren vävnad från leden. Grip eller griptång är användbara för att ta tag i vävnad som flyter löst genom leden. En kirurg kanske vill ta bort just denna bit av vävnad för taktil feedback. Varje artroskopisk intervention har sin egen uppsättning verktyg, beroende på svårighetsgrad, typ av vävnad och tillgängligt arbetsutrymme.

Tekniker

Under de senaste åren har artroskopi i handleden blivit en mer bekant teknik för diagnos och behandling av olika handledsavvikelser. Enskilda kirurger kommer att ha sina egna preferenser när det gäller olika tillgängliga tekniker. I detta underavsnitt kommer inte alla tekniker att beskrivas. En beskrivning av de mest använda teknikerna kommer att ges.

Innan operation

För att förhindra postoperativa infektioner måste mängden patogener i operationssalen minimeras. För att uppnå detta måste kirurgen, assistenterna, utrustningen och operationsområdet vara sterila under operationen. Dessutom bör dörrarna i operationssalen inte öppnas, eller detta bör åtminstone begränsas. Innan patienten kan genomgå artroskopi av handleden måste de placeras på ett specifikt sätt. Denna operationsprocedur har redan beskrivits ingående tidigare i underavsnittet ''Procedur''. Patienten kommer endast att opereras när alla krav på operation är genomförda.

Ingång

För att utföra artroskopi av handleden måste instrumenten sättas in i handleden. Kirurgen börjar med att göra ett litet snitt för att skapa en så kallad portal. De olika portalerna kommer att diskuteras ytterligare i nästa avsnitt. Efter att snittet har gjorts används portalen för att sätta in ett skop. Detta omfång kommer att tillhandahålla visualiseringen. På det sättet kommer kirurgen att kunna orientera sig i handleden. När en tydlig bild av handleden har erhållits kan ett möjligt problem identifieras. Detta problem, till exempel en TFCC-skada, kan sedan omedelbart lösas genom operativ behandling.

Portaler

En patient kan lida av olika sjukdomar i handleden. Exempel inkluderar TFCC-skada, scapholunate och lunotriquetral instabilitet, ganglioner och synovit. Dessa sjukdomar berör många olika vävnader och strukturer. Genom att bara använda en portal kommer man aldrig att kunna visualisera alla dessa strukturer och vävnader. Av den anledningen finns det flera portaler som var och en har sin egen funktion (tabell 1). De traditionella portalerna är på baksidan av handen (dorsalsidan), eftersom många neurovaskulära strukturer är i riskzonen vid handens handflata.

Tabell 1. Olika portaler som kan användas vid handledsartroskopi

Dorsala radiella portaler Portalerna låg mellan de dorsala extensorfacken.

1-2 portal :

• Mellan 1:a och 2:a förlängningsfacket
• Ligger i Anatomical snusdosa
• används inte ofta

3-4 portal :

• mellan det 3:e och 4:e extensorfacket
• Ligger distalt om Listers tuberkel
• primär visningsportal

4-5 portal :

• Mellan 4:e och 5:e förlängningsfacket
• främst för instrumentering och visualisering av TFCC

6R portal :

• vid den radiella sidan av extensor carpi ulnaris (ECU)
• För TFCC reparation

6U portal :

• Ligger på ulnarsidan av extensor carpi ulnaris (ECU)
• För TFCC reparation

Volar radiokarpal (VR) portal

• Denna portal används för att utvärdera det dorsala radiokarpala ligamentet (DRCL) och det scapholunate interosseus ligamentet (SLIL)

Midkarpala portaler:

Midkarpal radiell portal (MCR)

• Tillåter visualisering av scapholunate (SL), scaphocapitate (SC) och scaphotrapezoid (ST) leder.

Placering av portalerna som används för artroskopi

Midcarpal Ulnar portal (MCU)

• Tillåter visualisering av lunocapitate(LC), lunotriquetral(LT) och triquetrohamat (TH) lederna.

Dorsal Distal Radioulnar ledportal (DDRUJ)

• Både den proximala och distala DRUJ kan användas.
• Det är det bästa sättet att få en klar bild av DRUJ

Volar Distal Radioulnar ledportal (VDRUJ)

• Används för att bedöma TFCC-bifogningen