Stavduplicering
| Stavduplicering | |
|---|---|
| Andra namn | Split notochord syndrom |
Caudal duplicering , (eller kaudal dupliceringssyndrom) är en sällsynt medfödd störning där olika strukturer i kaudalregionen, embryonal cloaca och neuralröret uppvisar ett spektrum av abnormiteter såsom duplicering och missbildningar. De exakta orsakerna till tillståndet är okända, även om det finns flera teorier som implicerar onormal embryologisk utveckling som orsak till tillståndet. Diagnos ställs ofta under prenatal utveckling av andra trimestern genom anomaliskanningar eller omedelbart efter födseln. Men sällsynta fall av vuxendiagnos har också observerats. Behandling krävs ofta för att korrigera sådana abnormiteter i enlighet med omfånget av symtom som finns, medan behandlingsalternativen varierar från konservativ förväntad behandling till resektion av kaudal vävnad för att återställa normal funktion eller utseende. Som en sällsynt medfödd sjukdom är prevalensen vid födseln mindre än 1 av 100 000 med mindre än 100 fall rapporterade över hela världen.
Termen "kaudalt dupliceringssyndrom" har myntats sedan 1993 för att beskriva kaudala abnormiteter och tillstånd. Emellertid har det nyligen förekommit debatt om lämpligheten av att termen är "kaudal split syndrome" istället för caudal duplicering på grund av avvikelsernas "splittrande" natur snarare än "duplicering".
tecken och symtom
Tillståndets symtom varierar mycket på grund av det mångsidiga spektrumet av gastrointestinala (GI), urogenitala (genitourinära, GU), spinal- och extremitetsavvikelser. Vanliga exempel inkluderar anorektal missbildning och duplicering av de yttre könsorganen, medan andra symtom inkluderar ofullständig duplicering av nedre ryggraden, ryggmärgen, ( diastematomyelia ) partiell sammansmältning av fullständig duplicering av livmodern, slidan, tjocktarmen och urinblåsan.
Missbildningar i ryggraden har indikerat att orsaka varierande nivåer av neurologisk funktionsnedsättning. Även om nivån av neurologisk försämring är beroende av svårighetsgraden och typen av ryggradsavvikelse, uppvisar de flesta rapporterade fall av ryggmärgsduplicering allvarlig neurologisk försämring, även om fall av mild eller frånvarande neurologisk försämring också har observerats.
Även om patienter ofta uppvisar en mängd olika symtom, observerades ett fall där en vuxen kvinnlig med duplicering av tjocktarmen, ändtarmen, anus, urinblåsan, urinröret, livmodern, livmoderhalsen, vagina och yttre könsorgan inte uppvisade några skadliga effekter. Detta tyder på att sällsynta fall av fullständig duplicering av urogenitala och mag-tarmkanalen ofta är asymtomatiska .
Eftersom patienter ofta uppvisar en mängd olika symtom inom kaudalregionen, uppvisar varje patient ett unikt, karakteriserat symptom som kan eller inte kan vara kosmetiskt eller fysiologiskt skadligt för individen.
| Klassificering | Anomalier och framträdande kliniska egenskaper |
|---|---|
| Anomalier i mag-tarmkanalen |
|
| Anomalier i könsorganen |
|
| Spinala anomalier (inkluderar anomalier i nedre extremiteter) |
|
Orsaker
Den exakta orsaken till tillståndet är okänd. Även om olika teorier indikerar ofullständig separation av enäggstvillingar som en etiologisk faktor, har onormal vidhäftning mellan ektodermen och endodermen under gastrulation , polytopiska primära utvecklingsfältsdefekter, somatiska och könslinjemutationer i utvecklingsgener och skador på kaudal cellmassa och bakre tarm. också kopplats till att orsaka strukturella anomalier i kaudalregionen.
Det spekuleras att tillståndet är relaterat till HOX-genen , nämligen HOX10 och HOX11. Normalt kodar för däggdjursappendikulära och axiella skelettet, feluttryck av de genetiska faktorerna kan leda till onormal proliferation av det kaudala mesenkymet .
Embryologi föreslås ha ett intimt samband med utvecklingen av kaudalt dupliceringssyndrom. På dag 15 efter befruktningen notokordet från den primitiva knuten , där det invaginerar och bildar notokordskanalen inuti. Progressivt, på dag 20, löses den ventrala väggen av notokordet upp, medan kommunikationer bildas mellan fostervattensäcken och gulesäcken. En sådan anslutning är Kovalevskys kanal. Från den 23:e till 25:e dagen av graviditeten utvecklas ryggmärgen med undantag för dess distala aspekt där notokordet och neuralröret förenas för att bilda den kaudala cellmassan. Kanalen i Kovalevsky korsar den kaudala cellmassan, medan endoderm som ligger framför cellmassan utvecklas till baktarmen, olika förolämpningar mot cellmassan och baktarmen under utvecklingsstadiet kan leda till utveckling av kaudala anomalier, varav en är kaudal. dupliceringssyndrom.
Den ofullständiga regressionen av Kovalevskys kanal kan också leda till bildningar av fibrösa band som förenar baktarmen till ryggmärgskanalen, vilket kan leda till uppkomsten av diastemetaomyelia. Dessa band kan dela notokordet och utvecklas till duplikationer av den nedre ryggraden och ryggmärgen, den intilliggande mesodermen delas också, vilket resulterar i duplikat av GI- och GU-kanaler. Därefter kan duplikationerna också leda till närvaron av en rad anomalier inklusive dorsala enteriska fistlar , enteriska cystor, ryggmärgsbråck , missbildad eller duplicerad kolon, urinblåsa, korsbenet och nedre ryggmärgen.
Dessutom kan en mittlinjebäckenmassadefekt under graviditeten vara ett hinder för kaudal migration av paramesonefriska strukturer ( Müllerian duct ), vilket kan leda till duplicering av könsorganen. Även om misslyckanden i migration eller sammansmältning av dessa strukturer är en av de vanligaste embryologiska teorierna för duplicering av lägre genitourinära organ som blåsan. Intestinala duplikationer som sträcker sig in i ändtarmen eller anus är ofta sällsynt. Men om den kaudala cellmassan delas tidigt kan dupliceringar av den distala tarmen fortfarande förekomma.
Vid gastrointestinala abnormiteter föreslås en mekanism känd som "caudal twinning" där tarmkanalen under den 23:e till 25:e dagen av graviditeten fylls av snabb proliferation av endotelceller, eftersom tarmen ökar i storlek, vakuoler uppstår i cellmassorna att utgöra ett enda lumen. Men i onormala fall där en vakuol kläms av skapas ett andra lumen. Det andra lumen föreslås sedan förstoras i storlek i proportion till tillväxten av tjocktarmen, vilket effektivt duplicerar alla kaudala strukturer distalt från separationspunkten.
Diagnos
Tillståndet kan ofta ses som missbildningar som kan diagnostiseras genom en prenatal anomaliskanning under andra trimestern, medan progressivt detaljerade undersökningar kan utföras efter barnets första levnadsdag. Om en avvikelse upptäcks tidigt, kan det krävas psykologisk och kirurgisk förberedelse för att tillgripa ett kejsarsnitt för att förhindra obstruerad förlossning, där medicinsk pediatrisk och kirurgisk vård snart följer efter förlossningen.
Diagnos under vuxen ålder är extremt sällsynt i fall där avvikelser är asymtomatiska eller inte är synliga vid fysisk inspektion vid prenatal eller födselinspektioner. På samma sätt som pediatrisk och prenatal diagnos kan en vuxendiagnos ställas genom olika bildbehandlingsmetoder såsom datortomografi (CT) för att explicit definiera omfattningen av symtom som finns vid kaudal duplicering.
Behandling
Det sällsynta, komplexa syndromet inkluderar ett brett spektrum av missbildningar som sträcker sig från partiella eller isolerade till fullständig duplicering av kaudala organ i GI, GU och neurala system. Syndromet kan orsaka funktionsnedsättningar såsom en imperforerad anus och bråck som kan leda till dödsfall på grund av chock och organsvikt och kräver omedelbar kirurgisk ingrepp, men de flesta presenterade symtomen är inte livshotande och duplicerade organ fungerar i många fall. Till exempel förväntas patienter med genital duplicering oftast ha normal menstruation, samlag och till och med graviditet, även om deras självkänsla och livskvalitet kan påverkas. Eftersom den kliniska presentationen av varje patient och dess komplexitet varierar mycket, är hanteringen som vanligtvis inkluderar operation noggrant planerad och individualiserad baserat på omfattningen av dubbelarbete och funktionalitet hos de inblandade organen.
En omfattande medicinsk upparbetning krävs i första hand före prognos för att förstå patienternas anatomi och för att besluta om lämplig behandling. Avbildningsmetoder som ekokardiografi , konventionell röntgen , magnetisk resonanstomografi (MRT), ultraljud , bariumlavemang , datortomografi (CT) och tömningscystouretrografi (VCU) kan användas för att undersöka anomalier i detalj. Explorativ laparotomi kan också utföras vid behov. I de flesta fall används kirurgiskt tillvägagångssätt för att skära ut eller smälta de duplicerade organen; kirurgiskt ingrepp är dock inte ett obligatoriskt ingrepp för patienter som inte uppvisar funktionsförsämring och symtom. Baserat på upparbetningsresultaten planerar ett multidisciplinärt team bestående av en (pediatrisk) kirurg, en urolog och en neurokirurg en individualiserad, stegvis korrigering.
Om en prenatal eller efter födsel diagnos ställs, organiseras medicinsk pediatrisk och kirurgisk vård strax efter förlossningen. Vuxna med syndromet behöver dock vanligtvis inte kirurgisk behandling om de inte åtföljs av symtom eller psykologiska problem. Rekonstruktiva operationer utförs för att lösa problemet med funktionsnedsättningar såsom obstruktion av tjocktarmen, anatomiska anomalier som hindrar rörelse eller orsakar infertilitet, och för att förbättra det kosmetiska utseendet vid genital duplicering.
Mag-tarmkanalen
Behandlingar för dubbeltarmsduplicering varierar från konservativ behandling för asymtomatiska fall till excision av duplicerad kolon för att undvika potentiella problem som kolonstruktur och obstruktion. Resektion är möjlig när varje duplicerad kolon har en fullständig blodtillförsel. Om de duplicerade kolonen delar en vägg, kan en septotomi utföras för att skapa ett litet hål för att ansluta två kolon. I de fall där ändtarmen också dupliceras ska antingen ändtarmen omvandlas till en reservoar genom septotomy följt av anorektoplastik eller så ska den duplicerade tjocktarmen och ändtarmen avlägsnas och kolostomier konstrueras. För patienter med dålig prognos för tarmkontroll kan ett Malone-förfarande användas under kolostomi. Alternativt, vid njurduplicering, utförs Mitrofanoff-proceduren istället.
Genitourinary kanalen
Duplicering av könsorganen som inte involverar funktionsnedsättning kräver inte kirurgiskt ingrepp; plastikkirurgi kan dock utföras för att förbättra patienternas självkänsla och sociala status. För duplicering av kvinnliga könsorgan, septum mellan duplicerade organ såsom vagina, livmoderhalsen och vulva resekeras för att kombinera två duplicerade organ till ett eller ett duplicerat organ kan lossas och skäras ut. För manliga patienter kan ett duplicerat könsorgan avlägsnas, och duplicerat pung och testiklar kan antingen kombineras eller skäras ut. De yttre könsorganen hos både manliga och kvinnliga kan rekonstrueras genom mittlinjeavsättning av vävnader. För duplicering av urinvägarna kan blåsor kombineras för att bilda en enda större blåsa utan att ändra de duplicerade urinledarna.
Spinal och nedre extremiteter
I fall av duplicering av ryggraden kan profylaktisk kirurgi göras för att ta bort en duplicerad ryggrad, även om det beror på hur allvarlig dupliceringen är. I fall av missbildning av nervmärgen såsom myelomeningocele och tjudrad sladd som åtföljer allvarliga symtom, är bevarande av neurologisk funktion av yttersta vikt genom att stänga myelomeningocele och avskaffa nervmärgen. Detta är en mycket komplex procedur som kräver extrem försiktighet för att inte skada ändtarmen i vilket fall kan orsaka en infektion i likvor. För duplicering av nedre extremiteter, som inte bara hindrar patientens gång utan också är mycket synlig och kan påverka patientens självkänsla, utförs ofta excision av det överflödiga, icke-funktionella lemparet.
På grund av det spektrum av symtom som finns inom kaudal duplicering, finns det ingen enhetlig kirurgisk behandling för att lindra symtomen. Typen och svårighetsgraden av kirurgiskt ingrepp är ofta beroende av typen och komplexiteten av de symtom som presenteras. Det primära målet med kirurgisk behandling av syndromet är alltså att lindra symtomen, inte att återställa normal anatomi, och därför åtgärdas potentiellt livshotande missbildningar först och ofta följs av andra anatomiska eller estetiska rekonstruktioner i senare skeden. Efter den medicinska behandlingen övervakas patienterna regelbundet.
Epidemiologi
Caudalt dupliceringssyndrom är ett sällsynt tillstånd med endast färre än 100 patienter i litteraturen över hela världen från och med 2014 med endast 2 patienter diagnostiserade i vuxen ålder. Prevalensen av syndromet är mindre än en per 100 000 födslar. Könsförhållandet mellan manliga och kvinnliga patienter är cirka 1:2, utan att någon familjär eller rasmässig predisposition har hittats.
Historia
Den första systematiska genomgången av kaudal dupliceringssymptom gjordes och termen "caudal duplication syndrome" föreslogs först 1993. Termen myntades för att beskriva sällsynta anomalier associerade med fullständig eller partiell duplicering av kaudala strukturer som härrör från förolämpningar under embryogenes för att särskilja symptom på Spinal dupliceringssyndrom som endast involverar spinal duplicering, endast när det finns associerad fullständig eller partiell duplicering av vaskulära strukturer och/eller organ såsom urinblåsa och distala mag-tarmkanalen kan termen kaudalt dupliceringssyndrom användas.
Men nyligen 2013 föreslogs det att "duplicering" är en felaktig benämning baserat på en analys av två fall och litteraturgenomgång där forskare fann att "hemi"-organ var "splittrade" inte duplicerade, vilket föreslår kaudalt "split"-syndrom kan vara ett mer passande titel.