Smärtsyndrom efter herniorraphy

Smärtsyndrom efter herniorrhaphy , eller inguinodyni, är smärta eller obehag som varar mer än 3 månader efter operation av ljumskbråck . Randomiserade studier av laparoskopisk vs öppen ljumskbråckreparation har visat liknande återfallsfrekvenser med användning av mesh och har identifierat att kronisk ljumsksmärta (>10%) överträffar recidiv (<2%) och är ett viktigt mått på framgång.

Kronisk ljumsksmärta är potentiellt invalidiserande med neuralgi , parastesi , hypoestesi och hyperestesi . Patienter kan vara oförmögna att arbeta, ha begränsade fysiska och sociala aktiviteter, sömnstörningar och psykisk ångest. Hanteringen av inguinodyni är ett svårt problem för många kirurger och 5–7 % av patienterna som upplever efterbråck som reparerar ljumsksmärta tvistar.

Orsak

Neuropatisk smärta definieras som smärta i den sensoriska fördelningen av en kränkt nerv. Detta kan bero på redan existerande stretchskada eller intraoperativ nervskada. Det beskrivs ofta som stickande och brännande. Nociceptiv smärta inkluderar somatisk och visceral smärta . Somatisk smärta kan bero på kronisk inflammation från vävnadsskada och beskrivs som gnagande, ömt och bultande. Visceral smärta kan manifestera sig som testikel- och ejakulatorisk smärta som kan vara associerad med nätinväxt i spermasträngsstrukturer .

Förebyggande

Nervhantering

Att undvika nervknäppning och skada är avgörande. Den rådande konsensusen är att rutinmässig identifiering och bevarande av nerver är den bästa metoden för förebyggande.

Transektion av nerverna är rutinmässigt inte en rekommenderad strategi, eftersom det ibland kan öka smärtan ytterligare. Det ökar också känselstörningar i distributionsområdet för den transektionerade nerven.

Ingen identifiering alls är det värsta, och många kirurger gör inte denna identifiering. Till exempel, i daglig praktik identifierar kirurger alla tre inguinalnerverna som tre enstaka nerver i mindre än 40 % av fallen, medan litteraturen visar att denna identifiering kan göras i 70-90 % av fallen. Utmaningen är att förloppet av både ilioinguinala och iliohypogastriska nerver visar sig överensstämma med det som beskrivs i anatomiska texter hos endast 42 % av patienterna. Dessa anatomiska variationer är dock lätt identifierbara.

Maska

Metoden för fixering har också diskuterats hett med varierande resultat rapporterade med få konsekventa fynd av minskad långvarig ljumsksmärta. Fibrinlim verkar dock ha en liten fördel. Typer av nät har också studerats, vilket tyder på en liten fördel för lätta över tunga, och för biologiska nät över syntetiska .

Bråcksäck

Rollen av bråck sac ligering diskuteras också. När ligering och excision av säcken utelämnas, rapporteras mindre kortvarig postoperativ smärta. Effekten av denna utelämnande på långvarig smärta har dock inte studerats i stor omfattning hittills.

Behandling

Icke-kirurgisk hantering

Utvärdering och behandling kan vara mycket utmanande i denna patientpopulation. Undersökning och avbildning för att utesluta ockult återfall är viktigt. Därefter bör användning av antiinflammatoriska medel , nervblockader , neuromodulatorer och remisser från smärtkliniker övervägas. Såvida det inte finns tecken på ett återfall, bör operationen skjutas upp i minst 1 år eftersom smärtan i ljumsken minskar med tiden som förflutit från operationen.

Trippelneurektomi och/eller nätborttagning

Om operativ reparation väljs kan nätexcision +/- trippelneurektomi övervägas med små studier som tyder på goda resultat. Den största serien som omfattar 415 patienter, de flesta efter öppen eller suturreparation, visar signifikant förbättring efter trippelneurektomi.

Standard trippelneurektomi adresserar dock inte inguinodyni sekundärt till neuropati hos den genitofemorala nerven och det preperitoneala segmentet av dess genitalgren. Men utvidgning av standardtrippelneurektomi till att omfatta genitofemoralnerven har gett goda resultat, på en liten serie på 16 patienter.

Borttagning av nät bör endast övervägas i sista utväg. Nätmaskor är lätta att placera men svåra att ta bort på grund av att de sitter inuti bukhinnan .

Andra föreslagna algoritmer har inkluderat diagnostisk laparoskopi i början för utvärdering av vidhäftningar, borttagning av nät och reparation av eventuella återfall. Om det inte finns någon förbättring kan en stegvis procedur för att ta bort mesh och neurektomi övervägas.

Prognos

Kronisk ljumsksmärta är vanligare än återfall, och den kan vara lägre efter reparation av laparoskopisk bråck. Smärta försvinner ofta med konservativa åtgärder . Efter fullständig utvärdering av patienten och försök till icke-kirurgisk behandling kan operation övervägas. Olika behandlingsalgoritmer finns med lovande resultat.

Frekvens

Den verkliga förekomsten är svår att fastställa, smärtan har en subjektiv komponent. En prospektiv serie öppna Lichtenstein (419 patienter) noterade att vid 1 års uppföljning hade 19 % av patienterna smärta, 6 % med måttlig eller svår grad. Prediktorer för måttlig eller svår smärta inkluderade: återkommande bråck, hög smärtpoäng 1 vecka postop och hög smärtpoäng 4 veckor postop.

En skotsk befolkningsbaserad studie av 4062 patienter identifierade 3 månader efter operationen en incidens på 43 % mild smärta och 3 % svår eller mycket svår smärta. Den svåra och mycket svåra gruppen var associerad med ung ålder och kvinnligt kön. En ytterligare undersökning av kohorten med 3 % svår smärta (med en median på 30 månader) fann att 29 % försvann, 39 % förbättrades och 26 % fortsatte med svår eller mycket svår smärta.

En uppföljning av en randomiserad studie av 750 laparoskopiska vs öppna bråckreparationer följde patienternas smärtpoäng 2 och 5 år efter bråckreparation via frågeformulär. Efter 2 år var den kroniska smärtfrekvensen 24,3 % (varv) mot 29,4 % (öppen), och vid 5 års uppföljning var den 18,1 % (varv) mot 20,1 % (öppen). Vid 5 år hade 4,3 % i knägruppen och 3,7 % i öppen grupp besökt en smärtklinik.

En större och nyare studie som var en uppföljning vid 5 år av 1370 från en randomiserad studie av TEP vs öppen reparation visade lägre smärtfrekvens i den laparoskopiska gruppen (10 % vs. 20 %). Symtom på inguinodyni minskade med tiden, även hos dem i gruppen med måttlig till svår smärta. Dessutom, när ett frågeformulär för inguinal smärta administrerades till dessa individer vid en medianuppföljning på 9,4 år, påverkades den fysiska förmågan mer i den öppna reparationsgruppen. Prediktorer för kronisk smärta i TEP-gruppen inkluderade Body Mass Index ≤ 3:e kvartilen (OR: 3,04), skillnad i fysiska tester före och postop (OR: 2,14) och tid till full återhämtning som översteg medianen (OR: 2,09). I den öppna gruppen noterades det enda sambandet med postoperativ smärtpoäng som översteg den tredje kvartilen (OR: 1,89).

Användning av mesh-baserad reparation kontra suturbaserad reparation har också diskuterats. Vissa resultat tyder på mindre inguinodyni efter Shouldice (sutur) än Lichtenstein (öppet nät) för unga män. Andra studier finner lika resultat mellan Shouldice och laparoskopisk TEP. Kirurgens erfarenhet har en avgörande betydelse för resultaten, särskilt för Shouldice och laparoskopiska reparationer, som är ganska tekniska operationer.

externa länkar

• Ramaswamy, Archana (2010). "Kronisk smärta efter reparation av ljumskbråck" . Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons.