Primärvårdens beteendehälsa

för primärvårdens beteendehälsa ( PCBH ) är ett psykologiskt förhållningssätt till befolkningsbaserad klinisk hälsovård som samtidigt är samlokaliserad, samarbetande och integrerad inom primärvårdskliniken . Målet med PCBH är att förbättra och främja den allmänna hälsan inom den allmänna befolkningen. Detta tillvägagångssätt är viktigt eftersom ungefär hälften av alla patienter i primärvården har psykiatriska komorbiditeter, och 60 % av den psykiatriska sjukdomen behandlas i primärvården .

Primärvårdspraktiken har traditionellt antagit ett generalistiskt tillvägagångssätt där läkare utbildas i den medicinska modellen och lösningar på problem involverar vanligtvis mediciner, procedurer och råd. Mötestiderna är korta, med målet att träffa ett stort antal patienter under en dag. Många patienter har beteendemässiga hälsovårdsbehov som kan överlappa med medicinska störningar och som kan förvärra, komplicera eller maskera sig som fysiska symtom. Dessutom uppstår många medicinska problem med associerade psykologiska följdsjukdomar (såsom stress, känslomässiga reaktioner, dysfunktionella livsstilsbeteenden), som är mottagliga för förändring genom beteendeinsatser som kan förbättra resultaten för dessa hälsoproblem.

PCBH-modellen möjliggör tidig identifiering och beteendemässig/medicinsk intervention som kan förhindra att vissa akuta problem blir kroniska vårdproblem (såsom kronisk smärta, diabetes, KOL, högt blodtryck, fetma), vilket är orsaken till många läkarbesök på primärvårdsmottagningar . Beteendehälsokonsulter (BHC) arbetar sida vid sida med alla medlemmar i det kliniska vårdteamet (inklusive primärvårdsleverantörer (PCP) och vårdpersonal) för att förbättra förebyggande och klinisk vård för psykiska problem som traditionellt har behandlats enbart av läkare . BHC:s roll är att underlätta systemförändringar inom primärvården som underlättar ett multidisciplinärt förhållningssätt både ur behandlings- och ersättningssynpunkt. BHC:er samarbetar vanligtvis med läkare för att utveckla behandlingsplaner, övervaka patienternas framsteg och flexibelt tillhandahålla vård för att möta patienters förändrade behov. Dessutom ökar den integrerade vårdmodellen beteendemässig hälsotillgänglighet, främjar kommunikationen mellan patienter och deras primärvårdsteam och förbättrar patienters upplevelser av att få primärvård.

Tillhörande termer

Primärvårdspsykologi

Tillhandahållande av kliniska mentalvårdstjänster genom ett befolkningsbaserat fokus på de vanliga problem som en majoritet av individer står inför. Sådana frågor som behandlas i primärvården kan inkludera reaktioner på fysisk sjukdom, stress, affektiva bekymmer, droganvändning och missbruk, och utvecklings- och situationsproblem bland annat. Primärvårdspsykologer är samlokaliserade med primärvårdsgivare och delar vanligtvis samma fysiska utrymme i praktiken. Primärvårdspsykologer kan behålla den traditionella sessionslängden för specialvård eller kan följa ett kort, konsultativt tillvägagångssätt som är lösningsfokuserat. Primärvårdspsykologer kan ofta vara utbildade i hälsopsykologiska program, men inte uteslutande.

Beteendehälsokonsult

Beteendehälsokonsulter och primärvårdsläkare samarbetar inom samma system. Beteendevårdaren arbetar som en del av det medicinska teamet för att möta det breda utbudet av behov som patienter upplever.

Collaborative care

Denna modell använder databaser eller så kallade register för att spåra och övervaka patienter med vissa tillstånd. Typiska exempel inom primärvården är diabetes och depression. Ofta är den person som hanterar registret en sjuksköterska eller mentalvårdspersonal som utför uppföljande telefonsamtal och hjälper primärvårdsteamet att följa evidensbaserade protokoll. Det finns ofta även en konsulterande psykiater som övervakar vården i primärvården.

Logisk grund

Primärvården har ofta kallats det de facto mentala hälsosystemet i USA. Forskning visar att ungefär hälften av all psykisk vård endast tillhandahålls av primärvårdsgivare. Dessutom förskriver läkare i primärvården cirka 70 % av alla psykotropa läkemedel och 80 % av antidepressiva medel . Således, även om det verkar finnas olika "specialiserade" mentalvårdskliniker och psykiatriker likadana, fortsätter primärvårdsmiljön att lämpa sig för en rad psykiatriska problem. En anledning är att fysiska hälsoproblem kan bidra till psykisk dysfunktion och vice versa. Exempel på den ofta förekommande komorbiteten mellan medicinska och psykologiska problem inkluderar: kronisk smärta kan orsaka depression; paniksymptom kan leda till besvär av hjärtklappning; och stress kan bidra till irritabel skålsyndrom. Även om dessa sinne-kropp-relationer kan verka uppenbara, är problemet ofta mycket mindre tydligt, med det fysiska hälsoproblemet som maskeras av psykosociala bekymmer. Faktum är att av de 10 vanligaste besvären i primärvården hade mindre än 16 % en diagnoserbar fysisk etiologi. Den psykosociala påverkan på primärvården är enorm (ungefär 70 % av alla besök); Det är dock konstigt att få mentalvårdare traditionellt sett har placerat sig där efterfrågan på deras tjänster utan tvekan är störst.

Trots tillgången på polikliniska resurser för mental hälsa, visar forskning att patienter fortfarande drivs till primärvården. Faktum är att studier visar att så lite som 10 % av patienterna faktiskt följer upp när de remitteras av en läkare för att få poliklinisk mentalvård. Många experter tror att denna låga slutförandegrad är knuten till stigmatiseringen som ofta omger mentalvård, vilket gör att patienter nekar eller vägrar att söka hjälp för psykiatriska behov. Som en allmän regel uttrycker patienter som väljer att ta itu med sina problem med psykisk hälsa en preferens för tjänster inom primärvården, troligen på grund av dess förtrogenhet och mindre stigmatiserande miljö. Men som många medicinska leverantörer kommer att erkänna, har deras utbildning gjort dem dåligt förberedda för att på lämpligt sätt behandla de psykiatriska sjukdomar som uppstår på deras klinik. PCBH-modellen har försökt ta itu med detta dilemma genom att ge tillgång till mentalvårdstjänster på plats för att mer effektivt inrikta sig på de biologiska, psykologiska och sociala aspekterna av patientvård. Som ett resultat av ett nära samarbete mellan läkare och mentalvårdare tillgodoses patienternas behov mer adekvat genom en mer omfattande vård och samverkan mellan läkare och mentalvårdare. Dessutom är det mer sannolikt att patienterna följer med primärvården, med remissfrekvenser runt 80–90 %.

Beteendehälsokonsultmodellen

Beteendehälsokonsulter är kulturellt kompetenta generalister som ger behandling för en mängd olika psykiska, psykosociala, motiverande och medicinska problem, inklusive hantering av ångest, depression, missbruk, rökavvänjning, sömnhygien och diabetes bland annat. BHC ger också stöd och hantering för patienter med svår och ihållande psykisk sjukdom och tenderar att vara bekant med psykofarmakologiska insatser. Parallellt med allmänmedicin hänvisas vanligtvis patienter som behöver mer omfattande mentalvårdsbehandling till specialvård. BHC-besök är vanligtvis 15–30 minuter långa med målet att använda korta insatser för att minska funktionsnedsättningen för befolkningen som helhet. BHC:er tenderar att ge fokuserad feedback till PCP:er med kortfattade, handlingsorienterade rekommendationer för att effektivt hantera patienternas behov. BHC-interventioner tenderar att vara mer kostnadseffektiva och erbjuda ökad tillgång till vård, med förbättrad patient- och leverantörsnöjdhet.

Bevisbas

En jämförelse av ett förbättrat remisssystem med en BHC-modell visade att mer än 80 % av vårdgivare bedömde kommunikationen mellan sig själva och BHC som att den inträffade "ofta", jämfört med mindre än 50 % i en vårdmodell med förbättrad remiss. Leverantörer föredrog starkt en integrerad vårdmodell framför den förbättrade remissmodellen. En annan studie på ett ställe vid ett hälsocenter i städer fann att inbäddning av BHC resulterade i minskade remisser till specialiserad mental hälsa (8 % av de deprimerade patienterna remitterades) tillsammans med förbättrad efterlevnad av evidensbaserade riktlinjer för vård av depression och minskade recept för antidepressiva medel. Dessutom avslöjade en nyligen genomförd litteraturgenomgång att förbättrade resultat inom mentalvården var förknippade med flera grundläggande egenskaper, inklusive samarbete och samlokalisering med PCP- och mentalvårdsleverantörer, såväl som systematisk uppföljning, medicinering, patientens psykoedukation, och patientens input till behandlingsformen. I allmänhet är antalet empiriska undersökningar som har undersökt den kliniska effekten och kostnadskompensationen av BHC-modellen fortfarande begränsat, även om en växande mängd bevis stöder användbarheten av andra integrerade beteendehälsoprogram (med varierande grad av integration) i akademiska miljöer , Veterans Affairs Medical Centers och hälsovårdsinställningar. En Cochrane-granskning från 2011 fann att rådgivning i primärvårdsmiljöer resulterade i signifikant större klinisk effektivitet i kortsiktiga psykiska hälsoresultat jämfört med vanlig vård, men gav inga långsiktiga fördelar. Eftersom alla granskade studier var från Storbritannien, är det okänt hur väl dessa fynd kan generaliseras till andra miljöer.

Depressionsvård

Specifikt inriktat på depression granskade Schulberg, Raue och Rollman (2002) 12 randomiserade kontrollerade studier (RCT) som undersökte evidensbaserade behandlingar för svår depression ( interpersonell psykoterapi och kognitiv beteendeterapi ) och problemlösningsterapi, jämfört med vanlig vård av PCP (dvs. antidepressiv medicin, läkemedelsplacebo eller ospecificerad kontroll). Författarna drog slutsatsen att evidensbaserade psykoterapier anpassade för primärvården är jämförbara med enbart farmakoterapi och överlägsna PCP:s vanliga vård. Användningen av korta evidensbaserade psykoterapier, såsom de som granskats av Schulberg et al., 2002, är grundläggande inom PCBH-modellen. PCBH-modellen betonar ett problemfokuserat och funktionellt-kontextuellt förhållningssätt till bedömning och behandling av beteendehälsa och psykiska störningar. Wolf och Hopkos (2008) nyligen genomförda genomgång av behandlingar för depression i primärvården drog slutsatsen att anpassningar av KBT för depression i primärvården "förmodligen är effektiva". Forskning visar också att det inte är tillräckligt att tillhandahålla grundläggande utbildning i KBT till PCP för att ge robusta kliniska resultat (King et al., 2002); lyfta fram vikten av BHC:s integrerade roll i primärvården. Med avseende på påverkan av beteendemässig hälsokonsultation på farmakologisk behandling av större och mindre depression, jämfört med vanlig vård Katon et al. (1995) fann förbättrad medicinering, ökad patienttillfredsställelse med behandlingen och överlag större förbättringar i humör över tid för svår depression. Inkludering av en beteendevårdspersonal i behandlingen av depression i primärvården förbättrar resultaten, patientens och läkarens tillfredsställelse och kostar mindre än vanlig vård. PCBH-modellen prioriterar användningen av behandlingsalgoritmer baserade på vetenskapliga riktlinjer som inkluderar farmakologiska och psykoterapeutiska interventioner. Detta tillvägagångssätt syftar till att säkerställa att patienter får de säkraste och mest effektiva behandlingarna som finns.

Ångestvård

Även om mindre empirisk uppmärksamhet har riktats mot att förbättra behandlingen av ångeststörningar i primärvården, har Stanley et al. hittade 8 sessioner med KBT levererade i en samlokaliserad modell, överlägsen vanlig vård för generaliserat ångestsyndrom. Dessutom minskade ett tillvägagångssätt för kollaborativ vård som paketerade kort KBT med farmakoterapi funktionsnedsättning, ökade remitterade symtom och minskade ångestkänslighet för individer som diagnostiserades med panikstörning i förhållande till vanlig vård och visade större förbättring av depression, ångest och funktionsnedsättning vid 6 månaders uppföljning. upp,. Vidare rekommenderar kliniska riktlinjer för behandling av generaliserat ångestsyndrom och panikångest i primärvården beteendeterapi och/eller SSRI.

Hälsobeteende förändras

När det gäller andra hälsobeteenden har strikt användning av BHC-modellen visat signifikanta förbättringar av sömnsvårigheter, medan mindre integrerade modeller för beteendehälsa har gett gynnsamma resultat för rökavvänjning, diabetesvidhäftning och smärtstörningar. Whitlock et al., föreslår att korta beteendeinterventioner endast har en blygsam inverkan på förändringar i hälsobeteendet. Men de föreslog också att inom en befolkningsbaserad modell för vård, blygsamma förändringar i beteendehälsa "översättas till betydande effekter."

Alternativa vårdmodeller

Traditionell poliklinisk psykoterapi

Traditionell poliklinisk psykoterapi, vanligen kallad "specialvård", involverar vanligtvis behandling av psykiska problem på en poliklinik eller annan miljö som är oberoende av medicinsk vård. Sessionerna är vanligtvis 50 minuter långa och behandlingens längd kan variera från veckor till år beroende på den psykiska hälsan. Vanligtvis sker lite kontakt mellan terapeuter och patienternas läkare eller psykiatriker, och samordning av vården kan vara svårt, tidskrävande och dyrt. Betalnings- och tillträdessystemen för specialinriktad psykisk hälsa är också vanligtvis skilda från och mer krångliga än för primärvårdsbehandling.

Samlokaliserad vårdmodell

Beteendevårdare och PCP:er praktiserar inom samma kontor eller byggnad men upprätthåller separata vårdleveranssystem, inklusive register och behandlingsplaner. Beteendevårdare och PCP kan dock rådfråga varandra för förbättrade behandlingsresultat.

Politik

Finansiering har varit ett hinder för implementeringen av PCBH-konsultmodellen. Kostnaden för behandling och brist på överkomlig sjukvård har varit ett hinder för många människor med psykisk ohälsa att få behandling. På den privata försäkringsmarknaden är mentalvård ofta separerad från annan sjukvård, isolerad i separata vård- och betalningssystem. Vanligtvis gör detta det svårare för patienter att lätt få tillgång till tjänster, om alls. För oförsäkrade patienter USA:s federala regering tillhandahålla (beroende på behörighetskriterier) Medicaid som tillhandahåller försäkringsskydd för ett stort antal individer med svår och ihållande psykisk sjukdom. Den federala regeringen ger pengar till varje stat för att finansiera Medicaid-program och ger allmänna mandat om hur pengarna ska användas. Eftersom den federala regeringen har speciella relationer med Veteran's Administration sjukhus och kliniker och federalt kvalificerade hälsocenter och eftersom flera federala myndigheter har identifierat integrerad vård som nyckelmål för förbättrad primärvård, har PCBH-modellen kunnat slå rot i dessa system medan endast en få PCBH-program finns i privata försäkringsmiljöer. En stor barriär i vissa stater (stater kan sätta några av sina egna regler när det gäller Medicaid) är förbudet mot fakturering samma dag. Detta gör det omöjligt för ett PCBH-program eftersom det grundläggande konceptet bakom PCBH är att tillhandahålla tjänster (läkar- och mentalvårdsbesök) samma dag. Vanligtvis berättigade yrkesverksamma för Medicaid-ersättning på federalt kvalificerade vårdcentraler inkluderar psykiatriker, psykologer och licensierade kliniska socialarbetare. Tillgång till vård och betalning tenderar att vara mindre restriktiv med Medicare, ett annat federalt program för personer utan privat försäkring.

Den andra stora frågan som påverkar utvecklingen av PCBH-modellen är bristen på välutbildade mentalvårdsarbetare. För närvarande är yrkesutbildningar med tyngdpunkt inom primärvården begränsade till antalet vilket har lett till tillväxten av praktikplatser av olika slag för att utbilda studenter och omskola yrkesverksamma (se utbildningsprogram nedan).

PCBH och hälsoskillnader i USA

I takt med att befolkningen i USA blir mer mångfaldig måste också inställningen till befolkningsbaserad vård anpassas därefter. Prognoser publicerade av US Census Bureau uppskattar att år 2042 kommer vita, icke-spansktalande människor inte längre att vara majoriteten av befolkningen i USA. Enligt 2010 års folkräkning är vita, icke-spansktalande människor inte längre majoriteten av befolkningen i Texas, Kalifornien, District of Columbia, Hawaii och New Mexico. Den föränderliga befolkningen i USA skapar ett behov av att införliva kulturell kompetens i sättet att tillhandahålla primärvårdstjänster. Dessa förändringar i befolkningen är samtidiga med ökande bevis på skillnader i kvaliteten på vården som ges till historiskt undertjänade befolkningar i USA. Underbetjänade befolkningar har låga nivåer av tillgång och utnyttjande baserat på ekonomiska, kulturella och systemiska hinder för vård.

Beteendevårdare i primärvårdsmiljöer har en möjlighet att direkt påverka hälsoskillnader genom att utforma "...strategier för att förbättra samarbetsvilligt eller hälsosamt beteende". "Förutsättningen är att oöverensstämmelse i modeller (dvs. förväntningar om sjukdom och hälsointeraktioner) mellan patienten och vårdgivaren kan göra medicinsk vård "psykologiskt" otillgänglig för etniska minoriteter, vilket resulterar i sämre hälsoresultat för dessa populationer (möjligen via bristande efterlevnad) ." Strategier som hjälper till att överbrygga oöverensstämmelse förbättrar behandlingsresultat och gör vården mer tillgänglig för underbetjänade befolkningar.

Genom att etablera en roll i primärvården, frontlinjen för sjukvård, får beteendevårdare direkt tillgång till patienter och vårdgivare. Healthy People 2010 , publicerad 2007, rekommenderade "att tidiga insatser för att skydda och främja mental hälsa, inklusive screening och främjande av mental hälsa, blir en viktig del av primärvårdsbesök och skolhälsobedömningar." Detta mål har till stor del bibehållits i de föreslagna målen för Healthy People 2020. Som Hass och deGruy påpekade, "Primärvårdspatienten kan eller kanske inte tror att hon har ett psykiskt problem, och kanske eller kanske inte är redo att gå med på psykologisk behandling ... primärvårdens psykologer [måste] göra tjänster tillgängliga och begripliga för patienterna...". På grund av skillnaden i hur patienter, särskilt de från underbetjänade grupper, kan uttrycka sin ångest och reagera på stigmat av psykisk ohälsa kommer beteendevårdstjänster genom primärvården sannolikt att göra tjänster mer psykologiskt och fysiskt tillgängliga.

Att tillhandahålla kulturellt kompetent, befolkningsbaserad vård kan vara svårt att föreställa sig, särskilt i samband med primärvårdens snabba miljö. Hunter et al. föreslå "ett patientcentrerat, kulturellt kompetent tillvägagångssätt för effektiv kommunikation och vård...som inkluderar den förklarande modellen för hälsa och sjukdom, Sociala och miljömässiga faktorer som påverkar följsamhet, Rädslor och oro för medicinering och biverkningar, Behandlingsförståelsemodell för kulturellt kompetent praktik" . Genom att anta denna typ av tillvägagångssätt kan Behavioral Health-leverantörer hjälpa primärvårdsleverantörer att möta patientens medicinska, psykologiska och kulturella behov.

Historia

I början av 1960-talet upptäckte Kaiser Permanente , en tidig HMO , att 60 % av läkarbesöken antingen var individer som var somatiserande stress eller vars fysiska tillstånd förvärrades av känslomässiga faktorer. Dessa fynd fick Kaiser att utforska olika strategier för att bättre hantera psykosociala klagomål, med slutmålet att minska kostnaden. Psykoterapi, som erbjöds som en förskottsbetald förmån, studerades som en metod för att minska antalet besök i primärvården samtidigt som man bättre (och billigare) åtgärdade problemet. Studier visade att genom att delta i kortvarig psykoterapi minskade medicinsk användning med 65 %. Initiativen vid Kaiser Permanente satte igång en stor mängd forskning om medicinsk kostnadskompensation, en term för minskningen av medicinska kostnader som uppstår som ett resultat av att en patient får lämpligt utformade hälsovårdstjänster i stället för dyrare medicinska tjänster. National Institute of Mental Health ( NIMH) finansierade flera replikeringar som undersökte kompensation för medicinska kostnader under åren som följer, med kostnadsminskningar på cirka 30 till 65 %. En viktig trend som framkom i denna litteratur var ju större samarbete mellan primärvården desto bättre kostnadskompensation. Likaså, ju mer "traditionella" beteendeinsatserna är, desto mindre kompenseras den medicinska kostnaden.

1981 sponsrade Health Care Financing Administration (HCFA) Hawaii Medicaid Project, en sjuårig prospektiv studie som undersöker effekterna av ett nytt, kollaborativt beteendevårdssystem bland 36 000 Medicaid-mottagare och 91 000 federala anställda i Honolulu. Denna landmärkestudie jämförde den medicinska kostnadskompensationen bland patienter som fick korta och riktade insatser, de som fick en 52-sessions årlig psykoterapiförmån och de som inte fick någon behandling. Resultaten visade att de korta, riktade insatserna minskade sparade $350 per patient och år medan psykoterapi faktiskt ökade kostnaderna med $750 per år. Hawaii Medicaid Project blev prototypen för kostnadskompensationsforskning och skapade framtida projekt bland förvaltade vårdorganisationer, med målet att minska kostnaderna. 1987 Humana efter genom att studera korta beteendeinsatser bland Medicare-mottagare i Florida, med avsikten att minska medicinsk användning bland nya änkor och änklingar. Känt som Bereavement Program, fick Humana veta efter 2 år att $1400 kunde sparas per patient via kort gruppintervention för dödsfall. På 1990-talet började andra HMOs och regionala grupppraxis att integrera beteendevårdstjänster i primärvården, inklusive Kaiser Permanente, Healthcare Partners, Group Health Cooperative of Puget Sound, Kaiser Group Health of Minnesota och Duke University Medical Center .

Under åren som följde började integrering av beteendehälsa att få stöd från federal nivå, eftersom system för amerikanska Department of Veterans Affairs ( VA) började forska kring effekterna av primärvårdspsykologer, med början i Healthcare Network of Upstate New York (VISN2). Under det senaste decenniet har ytterligare VA-system följt efter med egna beteendevårdsprogram för primärvården för att möta de ökande kraven på mental hälsa från soldater som återvänder från krig. På senare tid har federalt stöd börjat få fäste genom att öka finansieringen för integrerade beteendevårdstjänster för olika federalt kvalificerade vårdcentraler (FQHC) i USA. Primärvårdens beteendehälsa sågs som en lösning i FQHCs för att tillgodose de mentala hälsobehoven hos Medicaid och oförsäkrade befolkningar, med målet om bättre behandling och minskade totala kostnader.