Neurokutan melanos
| Neurokutan melanos | |
|---|---|
| Andra namn | Neurokutant melanossyndrom |
 | |
| En 13-åring med en gigantisk medfödd melanocytisk nevus, eller "badbål" | |
Neurokutan melanos är en medfödd sjukdom som kännetecknas av förekomsten av medfödda melanocytiska nevi på huden och melanocytiska tumörer i det centrala nervsystemets leptomeninges . Dessa lesioner kan förekomma i amygdala , lillhjärnan , storhjärnan , pons och ryggmärgen hos patienter. Även om malignitet är typiskt asymtomatisk förekommer i form av leptomeningealt melanom hos över hälften av patienterna. Oavsett förekomst av malignitet har patienter med symtomatisk neurokutan melanos i allmänhet en dålig prognos med få behandlingsalternativ. Patogenesen av neurokutan melanos tros vara relaterad till den onormala postzygotiska utvecklingen av melanoblaster och mutationer av NRAS -genen.
tecken och symtom
Neurokutan melanos är associerad med närvaron av antingen gigantiska medfödda melanocytiska nevi eller icke-gigantiska nevi i huden. Det uppskattas att neurokutan melanos förekommer hos 2 % till 45 % av patienterna med gigantiska medfödda melanocytiska nevi. Patienter med icke-gigantiska medfödda melanocytiska nevi verkar ha en mycket lägre, men odefinierad risk. Av dessa patienter är endast ett litet antal symtomatiska, vanligtvis uppvisar symtom före 2 års ålder. Dessa symtom är resultatet av att melanocytiska lesioner förekommer i det centrala nervsystemets leptomeninges. Symtom kan inkludera:
- Papilleödem
- Kranial pares
- Huvudvärk
- Kräkningar
- Anfall
Andra symtom kan också förekomma som är relaterade till en ökning av intrakraniellt tryck . Dessa symtom verkar vara närvarande oavsett maligniteten hos melaninavlagringarna i centrala nervsystemet.
Ungefär 10 % av patienterna med neurokutan melanos uppvisar också Dandy-Walkers syndrom och tillhörande Dandy-Walker-missbildning. Denna missbildning involverar en förstoring av de bakre fossae och fjärde ventrikeln tillsammans med agenesis av cerebellar vermis . Avvikelserna i leptomeninges under fosterutvecklingen på grund av neurokutan melanos kan vara orsaken till denna ökade förekomst av Dandy-Walker-missbildningen. Utvecklingen av hydrocefalus är det vanligaste symtomet i samband med en kombination av neurokutan melanos och en Dandy-Walker-missbildning, som förekommer hos cirka två av tre patienter.
Orsak
Den exakta patogenesen av neurokutan melanos är inte helt klar, även om flera faktorer tros bidra till dess utveckling. [ citat behövs ]
En faktor som kan bidra till utvecklingen av neurokutan melanos är den onormala postzygotiska utvecklingen av melanoblaster. Denna mutation skulle möjligen inträffa i ektodermens neurala krön . Efter att mutationen inträffat skulle dessa celler sedan migrera till hjärnhinnorna som prekursorer till de maligna eller benigna melanocyterna. Denna mutation kan bero på onormalt uttryck av hepatocyttillväxtfaktor/spridningsfaktor av de mesenkymala cellerna i nervkammen.
En annan föreslagen orsak till neurokutan melanos är en mutation av NRAS-genen vid kodon 61. Denna mutation har upptäckts hos patienter med medfödda melanocytiska nevi, såväl som hos de med melanocytiska tumörer i centrala nervsystemet. Mutationen skulle sannolikt också inträffa i nervkammen.
Diagnos
Om en patient uppvisar medfödd melanocytisk nevi eller jätte medfödd melanocytisk nevi, är kriterierna för diagnos av neurokutan melanos följande:
- Melanocytiska avlagringar finns i centrala nervsystemet som är antingen maligna eller godartade
- Kutana lesioner, jättelika eller på annat sätt, är inte maligna
Dessa kriterier valideras vanligtvis genom biopsi av de kutana lesionerna och avbildning av det centrala nervsystemet. Det är viktigt att fastställa att de kutana lesionerna är godartade. Om inte, kan de melanocytiska avlagringarna i centrala nervsystemet vara resultatet av metastasering av kutant melanom och inte neurokutan melanos.
Avbildning har visat sig vara den enda tillförlitliga detektionsmetoden för förekomst av neurokutan melanos som kan utföras hos levande patienter. För närvarande är den föredragna avbildningsmetoden för diagnos av neurokutan melanos magnetisk resonanstomografi , även om ultraljud är ett annat genomförbart alternativ. Signalen på grund av melaninavlagringar i leptomeninges som är typiska för neurokutan melanos kan lätt detekteras i MRI-undersökningar av patienter under fyra månader gamla. Hos patienter över denna ålder finns det en antydan om att normal hjärnmyelinisering delvis kan skymma dessa signaler.
Eftersom de flesta patienter med neurokutan melanos är asymtomatiska är det inte garanterat att de som diagnostiseras genom MR-undersökning utvecklar symtom. De diagnostiserade som inte utvecklade symtom varierade från 10 % till 68 %. Detta breda intervall beror med största sannolikhet på det stora antalet asymtomatiska, odiagnostiserade patienter med neurokutan melanos.
Behandling
När en patient med neurokutan melanos väl blir symptomatisk kan lite göras för att förbättra prognosen eftersom det inte finns någon effektiv behandling för sjukdomen. De flesta terapier är utformade för att behandla symtom som är förknippade med sjukdomen, främst de som är relaterade till hydrocefalus. En ventrikuloperitoneal shunt för att lindra intrakraniellt tryck är den föredragna metoden.
Kemoterapi och strålbehandling har visat sig vara ineffektiva i fall av neurokutan melanos där malignitet förekommer. Dessutom, på grund av den totala infiltrationen av det centrala nervsystemet av dessa lesioner, är kirurgisk resektion inte ett genomförbart behandlingsalternativ.
Det har visats att tidiga embryonala, postzygotiska somatiska mutationer i NRAS-genen är inblandade i patogenesen av NCM. Nyligen har experimentell behandling med MEK162, en MEK-hämmare, prövats hos en patient med NCM och progressiv symtomatisk leptomeningeal melanocytos. Patologiska studier med immunhistokemiska och Western Blot-analyser med användning av Ki67 och pERK-antikroppar visade en potentiell effekt av MEK-hämmande terapi. Ytterligare studier behövs för att avgöra om MEK-hämmare effektivt kan rikta in sig på NRAS-muterad symtomatisk NCM.
Prognos
Majoriteten av patienter med neurokutan melanos är asymtomatiska och har därför en god prognos med få komplikationer. De flesta är inte diagnostiserade, så definitiva data finns inte tillgängliga. För symtomatiska patienter är prognosen mycket sämre. Hos patienter utan närvaro av melanom dör mer än 50 % inom 3 år efter att ha visat symtom. Medan de med malignitet har en dödlighet på 77 %, där de flesta patienter uppvisar symtom före 2 års ålder.
Närvaron av en Dandy-Walker-missbildning tillsammans med neurokutan melanos, som förekommer hos 10 % av symtomatiska patienter, försämrar prognosen ytterligare. Medianöverlevnadstiden för dessa patienter är 6,5 månader efter att de blivit symtomatiska.
Historia
Neurokutan melanos beskrevs första gången 1861 av Rokitansky. Det namngavs först av Van Bongaert 1948. Premortem detektion är svårt utan användning av MRT. Detta, i kombination med den asymtomatiska karaktären i de flesta fall, ledde till den tidiga tron att alla fall var dödliga. Därför har få symtomatiska fall (cirka 100) rapporterats hittills.