Medicare dual kvalificerad

Dubbelt berättigade förmånstagare ( Medicare dual eligibles eller "duals" ) hänvisar till de som är kvalificerade för både Medicare och Medicaid förmåner. I USA är cirka 9,2 miljoner människor berättigade till "dubbel" status. Dubbla berättigade personer utgör 14% av Medicaid-registreringen, men de är ansvariga för cirka 36% av Medicaid-utgifterna. På samma sätt uppgår dualer till 20 % av Medicare-registreringen och spenderar 31 % av Medicare-dollar. Dubbelberättigade har ofta sämre hälsa och kräver mer vård jämfört med andra Medicare- och Medicaid-mottagare.

Medicare och Medicaid täckning för dubbla berättigade

Medicare är den primära betalaren för de flesta tjänster, men Medicaid täcker förmåner som inte erbjuds av Medicare. Medicare täckning för dubbla berättigade inkluderar sjukhusvistelser, läkartjänster, receptbelagda läkemedel, kvalificerad vårdinrättning, hälsobesök i hemmet och hospice. Enligt Medicaid är stater skyldiga att täcka vissa föremål och tjänster för dubbla berättigade, inklusive långsiktiga vårdtjänster och hemsjukvård. Även om stater är skyldiga att täcka vissa populationer och tjänster, har de möjlighet att utöka täckningen utöver dessa obligatoriska nivåer (dvs. erbjuda hem- och samhällsbaserade tjänster), och följaktligen varierar statliga Medicaid-program i omfattning. Dubbla berättigade kan kategoriseras som full förmån eller partiell förmån. De med fulla förmåner kan få hela utbudet av Medicaid-förmåner; de med partiella förmåner får inte tjänster som omfattas av Medicaid, men Medicaid täcker sina Medicare-premier eller kostnadsdelning, eller båda. Bidragsberättigade med dubbla förmåner har begränsade inkomster och tillgångar, men deras inkomster och tillgångar är inte tillräckligt låga för att kvalificera dem för fulla Medicaid-förmåner i deras stat.

Ändring av täckningen för receptbelagda läkemedel för dubbelberättigade

Med tillkomsten av Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act från 2003, har dessa dubbla berättigade automatiskt registrerats för en slumpmässig Medicare Part D- plan från och med 1 januari 2006. Som ett resultat av denna automatiska tilldelning, deltagare som redan var inskrivna i en Medicare Advantage HMO , kan ha blivit automatiskt avregistrerad från sin medicinska plan för att möjliggöra del D-registrering. Medicaid kommer fortfarande att täcka läkemedel för dubbelt berättigade patienter som inte omfattas av Medicare Part D, inklusive vissa kontrollerade substanser.

Ansträngningar för att integrera Medicare och Medicaid förmåner

Dubbelberättigade får vanligtvis sina Medicare- och Medicaid-förmåner genom varje program separat. För Medicare-förmåner kan förmånstagare välja att registrera sig i Medicares traditionella avgiftsför-tjänst- program (FFS) eller i en privat Medicare Advantage (MA)-plan (Medicare Part C), som administreras av en Managed Care Organization (MCO), under kontrakt med Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), byrån i Department of Health and Human Services som administrerar Medicare-programmet och övervakar statliga Medicaid-program. Dessutom kan dubbelberättigade välja en typ av MA-plan som kallas en dubbelberättigad specialbehovsplan (D-SNP), som är utformad för att rikta in sig på denna befolknings behov. För Medicaid-förmåner registrerar sig förmånstagare i allmänhet i sin delstats Medicaid FFS-program eller en Medicaid-vårdplan som administreras av en MCO under kontrakt med staten.

Nyligen har kongressen och CMS lagt större tonvikt på samordningen och integrationen av Medicare och Medicaid förmåner för dubbelt berättigade förmånstagare. Till exempel Medicare Improvements for Patients and Providers Act från 2008 att D-SNP:er avtalade med statliga Medicaid-byråer för att tillhandahålla Medicaid-förmåner. På senare tid Affordable Care Act (ACA) en typ av D-SNP, kallad en Fully Integrated Dual Eligible (FIDE) SNP, som – till skillnad från andra D-SNPs – är utformad för att integrera programförmåner för dubbelberättigade förmånstagare genom en enda hanterad vårdorganisation, även om betalning vanligtvis tillhandahålls separat av varje program. Under 2011 tillkännagav CMS en demonstration av finansiell anpassning som är avsedd att ytterligare integrera programmens tjänster. CMS förväntar sig att demonstrationen kommer att minska incitamenten för kostnadsförskjutningar och öka vårdsamordningen, vilket resulterar i förbättrad vård för förmånstagare och besparingar för Medicare och Medicaid. CMS räknar med att cirka 61 till 75 procent av besparingarna kommer från minskningar av kostsamma Medicare-täckta tjänster.

Historiska utmaningar med dubbelt berättigade

Historiskt sett har en av de stora utmaningarna för de dubbelberättigade varit vårdsamordning mellan Medicare och Medicaid. Dessa två vårdsystem "pratar inte med varandra" systematiskt, så en läkare som fakturerar främst via Medicare kanske inte känner till förmåner som är tillgängliga via Medicaid. Dessutom, eftersom Medicaid-förmånerna varierar beroende på stat, är det svårt för vårdgivare och konsumenter att förstå komplexiteten som är inneboende i Medicaid-systemet.

Eftersom dubbla personer tenderar att vara de mest sårbara, och ofta sjukaste, vuxna, har deras vård historiskt sett varit dyr och uppgick till 319,5 miljarder dollar 2011. En föreslagen orsak till denna betydande kostnad skulle vara att många Medicaid-program före 2010 års övergång till Affordable Care Act (ACA) använde en avgift-för-tjänst-modell. Avgiftsbaserade modeller är vanligtvis dyrare eftersom de tillåter leverantörer att ta betalt för den kvantitet vård de tillhandahåller, snarare än kvaliteten.

För att lösa dessa smärtpunkter, innehåller ACA bestämmelser som specifikt tar upp täckning och vård av duals. På federal nivå har Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) etablerat två nya kontor: Federal Coordinated Health Care Office (FCHCO aka "duals office") samt Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI ) i för att både strategisera och övervaka typen och kvaliteten på den vård som ges till dubbla. Dessa kontor fokuserar på både monetära utgifter samt vårdinnovation och kvalitet för dubbla berättigade förmånstagare.

Forskning

En studie från Government Accountability Office (GAO) fann att integreringen av Medicare och Medicaid-förmåner generellt förbättrar vården som ges till dubbelberättigade men leder inte till Medicare-besparingar eller en minskning av kostsamma Medicare-tjänster (dvs akutmottagningsbesök, sjukhus) inläggningar och 30 dagars riskjusterade återinläggningar av alla orsaker). Medicare Advantage-hälsoplaner som helt integrerade Medicare- och Medicaid-förmåner för dubbla berättigade (dvs. FIDE-SNPs) hade i allmänhet bättre vårdresultat (särskilt för mellanliggande resultatmått) jämfört med planer med mindre integrering av förmåner. Men endast FIDE-SNP:er som verkade i stater med långvariga integrationsprogram presterade bra på vårdkvalitetspoäng. Medan vården generellt sett förbättrades för dubbla berättigade inskrivna i FIDE-SNP, rapporterade väldigt få av dessa planer lägre uppskattade Medicare-kostnader i förhållande till vad Medicares avgiftsför-tjänst-program skulle ha spenderat för förmånstagare med samma demografiska och hälsomässiga egenskaper. Dessutom visade FIDE-SNP:er som rapporterade potentiella Medicare-besparingar i allmänhet inte lägre kostnader än andra D-SNP:er i samma geografiska områden. Dessa resultat var konsekventa för dubbelberättigade både under 65 år och de som var 65 år och äldre. Medan att driva specialiserade planer och integrera förmåner kan leda till förbättrad vård, tyder GAO:s resultat på att dessa villkor inte har visat på en minskning av dubbelberättigade stödmottagares Medicare-utgifter jämfört med Medicare-utgifter i miljöer utan integrerade förmåner. Eftersom GAO-studien också fann att det genomsnittliga antalet kostsamma Medicare-tjänster ökar när antalet kroniska och psykiska tillstånd ökar, är det möjligt att besparingar inte påvisades eftersom befolkningen som betjänas av FIDE-SNP är för stor för att vara kostnadseffektiv. effektiva och stora komplikationer avvärjdes för relativt få förmånstagare.

En studie som tittade på läkares åsikter om Medicare del D, och i synnerhet hur det hänför sig till dubbla berättigade, fann att många läkare uttryckte oro angående tillgång till receptbelagda läkemedel, särskilt för dubbelberättigade. Nästan hälften av läkarna svarade att tillgången till receptbelagda läkemedel för dubbelberättigade var sämre under del D än i förhållande till tidigare Medicaid, och mer än hälften (63 %) rapporterade högre administrationsbörda. Många läkare uppgav att dubbelberättigade hade mindre tillgång enligt del D än i tre Medicaid-restriktiva stater. Detta tyder på att insynen i del D-formulärtäckningen måste förbättras för att förbättra tillgången till dessa resurser för läkare. [ opålitlig medicinsk källa? ]

En ytterligare studie av samma grupp forskare fann att trots ovanstående läkares åsikter om tillgång till hälso- och sjukvård bland dubbelberättigade, fanns det inga statistiskt signifikanta förändringar i läkemedelsanvändning eller egenutgifter under de 18 månaderna efter Medicare Part D genomförande. När man jämförde en grupp av dubbelberättigade (experimentgruppen) med en kontrollgrupp av nästan äldre Medicaid-täckta patienter, visade båda grupperna en nedgång i kostnadsrättigheter efter implementeringen av del D, som sedan planade ut. Utgifterna för båda grupperna följde varandra. [ opålitlig medicinsk källa? ]

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Medicare_dual_eligible&oldid=1062406771 "