Mänskliga felbedömning och reduktionsteknik

För annan användning, se Hjärta (disambiguation) .

Human error assessment and reduction technique ( HEART ) är en teknik som används inom området för bedömning av mänsklig tillförlitlighet (HRA), i syfte att utvärdera sannolikheten för att ett mänskligt fel inträffar under hela slutförandet av en specifik uppgift. Utifrån sådana analyser kan åtgärder vidtas för att minska sannolikheten för att fel uppstår i ett system och därmed leda till en förbättring av den övergripande säkerhetsnivån. Det finns tre primära skäl för att genomföra en HRA: felidentifiering, felkvantifiering och felminskning. Eftersom det finns ett antal tekniker som används för sådana ändamål kan de delas upp i en av två klassificeringar: första generationens tekniker och andra generationens tekniker. Första generationens tekniker fungerar på basis av den enkla dikotomien "passar/passar inte" i matchningen av felsituationen i sammanhang med relaterad felidentifiering och kvantifiering och andra generationens tekniker är mer teoribaserade i sin bedömning och kvantifiering av fel . HRA-tekniker har använts i en rad branscher inklusive hälsovård , ingenjörsteknik , kärnkraft, transport och affärssektorer. Varje teknik har olika användningsområden inom olika discipliner.

HEART-metoden bygger på principen att varje gång en uppgift utförs finns det en risk för misslyckande och att sannolikheten för detta påverkas av en eller flera felproducerande tillstånd (EPC) – till exempel: distraktion, trötthet, trånga förhållanden etc. – i varierande grad. Faktorer som har en betydande effekt på prestationen är av största intresse. Dessa villkor kan sedan tillämpas på en "bästa fall-scenario"-uppskattning av felsannolikheten under ideala förhållanden för att sedan få en slutlig felchans. Denna siffra hjälper till att kommunicera om felchanser med den bredare riskanalysen eller säkerhetsfallet. Genom att tvinga överväga de EPC:er som potentiellt påverkar en given procedur, har HEART också den indirekta effekten att ge en rad förslag på hur tillförlitligheten därför kan förbättras (ur ergonomisk synvinkel ) och därmed minimera risken.

Bakgrund

HEART utvecklades av Williams 1986. Det är en första generationens HRA-teknik, men den skiljer sig från många av dess samtida eftersom den fortfarande används i stor utsträckning i hela Storbritannien . Metoden tar i huvudsak hänsyn till alla faktorer som negativt kan påverka utförandet av en uppgift där mänsklig tillförlitlighet anses vara beroende, och var och en av dessa faktorer kvantifieras sedan oberoende för att erhålla en övergripande sannolikhet för mänskliga fel (HEP), den samlade produkten av faktorerna.

HJÄRTA metodik

1. Det första steget i processen är att identifiera hela skalan av deluppgifter som en systemoperatör skulle behöva utföra inom en given uppgift.

2. När denna uppgiftsbeskrivning har konstruerats bestäms sedan en nominell mänsklig opålitlighetspoäng för den specifika uppgiften, vanligtvis genom att konsultera lokala experter. Baserat kring denna beräknade punkt fastställs ett 5:e – 95: e percentilkonfidensintervall .

3. EPC:erna, som är uppenbara i den givna situationen och med stor sannolikhet kommer att ha en negativ effekt på resultatet, övervägs sedan och i vilken utsträckning varje EPC gäller för den aktuella uppgiften diskuteras och avtalas, återigen med lokala experter. Eftersom en EPC aldrig bör anses vara fördelaktig för en uppgift, beräknas den med följande formel:

Beräknad effekt = ((Max effekt – 1) × effektandel) + 1

4. En slutlig uppskattning av HEP beräknas sedan, i vilken de identifierade EPC:erna spelar en stor roll.

Endast de EPC:er som visar mycket bevis med avseende på sin påverkan i den kontextuella situationen bör användas av bedömaren.

Arbetat exempel

Sammanhang

En tillförlitlighetsingenjör har till uppgift att bedöma sannolikheten för att en anläggningsoperatör misslyckas med att utföra uppgiften att isolera en anläggningsförbikopplingsväg enligt förfarandet. Operatören är dock ganska oerfaren i att utföra denna uppgift och följer därför vanligtvis inte den korrekta proceduren; individen är därför omedveten om de faror som skapas när uppgiften utförs

Antaganden

Det finns olika antaganden som bör beaktas i sammanhanget av situationen:

  • operatören arbetar ett skift där han är inne på sin 7:e timme.
  • det talas om att anläggningen cirkulerar om att den ska läggas ner
  • det är möjligt för operatörens arbete att kontrolleras när som helst
  • lokal ledning strävar efter att hålla anläggningen öppen trots ett desperat behov av renovering och underhållsarbete; om anläggningen läggs ner under en kortare period, om problemen är obevakade, finns det risk att den förblir stängd permanent.

Metod

En representation av denna situation med hjälp av HEART-metoden skulle göras enligt följande:

Från de relevanta tabellerna kan det fastställas att typen av uppgift i denna situation är av typen (F) som definieras som "Återställ eller flytta ett system till ursprungligt eller nytt tillstånd efter procedurer, med viss kontroll". Denna uppgiftstyp har det föreslagna nominella mänskliga opålitlighetsvärdet på 0,003.

Andra faktorer som ska inkluderas i beräkningen finns i tabellen nedan:

Faktor Total HJÄRTEeffekt Bedömd effektandel Bedömd effekt
Oerfarenhet x3 0,4 (3,0-1) x 0,4 + 1 =1,8
Motsatt teknik x6 1.0 (6,0-1) x 1,0 + 1 =6,0
Risk feluppfattning x4 0,8 (4,0-1) x 0,8 + 1 =3,4
Målkonflikt x2,5 0,8 (2,5-1) x 0,8 + 1 =2,2
Låg moral x1,2 0,6 (1,2-1) x 0,6 + 1 =1,12

Resultat

Den slutliga beräkningen av den normala sannolikheten för misslyckande kan därför formuleras som:

0,003 x 1,8 x 6,0 x 3,4 x 2,2 x 1,12 = 0,27

Fördelar

  • HEART är mycket snabb och enkel att använda och har även ett litet behov av resursanvändning
  • Tekniken ger användaren användbara förslag på hur man kan minska förekomsten av fel
  • Det ger en enkel koppling mellan ergonomi och processdesign, med åtgärder för att förbättra tillförlitligheten som en direkt slutsats som kan dras från bedömningsförfarandet.
  • Det gör det möjligt att genomföra kostnadsnyttoanalyser
  • Den är mycket flexibel och användbar inom ett brett spektrum av områden, vilket bidrar till populariteten för dess användning

Nackdelar

  • Den främsta kritiken mot HEART-tekniken är att EPC-data aldrig har släppts helt och det är därför inte möjligt att fullständigt granska giltigheten av Williams EPC-databas. Kirwan har gjort en del empirisk validering av HEART och funnit att det hade "en rimlig nivå av noggrannhet" men var inte nödvändigtvis bättre eller sämre än de andra teknikerna i studien. Ytterligare teoretisk validering krävs därför.
  • HEART förlitar sig i hög grad på expertutlåtanden, först i punkten sannolikheter för mänskliga fel, och även i den bedömda andelen EPC-effekt. De slutliga HEP:erna är därför känsliga för både optimistiska och pessimistiska bedömare
  • Det ömsesidiga beroendet mellan EPC modelleras inte i denna metod, med HEP:er som multipliceras direkt. Detta antagande om oberoende gäller inte nödvändigtvis i en verklig situation.

Se även

  1. ^ WILLIAMS, JC (1985) HJÄRTA – En föreslagen metod för att uppnå hög tillförlitlighet i processdrift med hjälp av mänskliga faktorers tekniska teknik i Proceedings of a Symposium on Achievement of Reliability in Operating Plant, Safety and Reliability Society (SaRS). NEC, Birmingham.
  2. ^ a b c Kirwan, B. (1994) En vägledning till praktisk mänsklig tillförlitlighetsbedömning. CPC Tryck.
  3. ^ a b Humphreys. P. (1995). Mänsklig tillförlitlighetsbedömningsguide. Human Reliability i Factors grupp.
  4. ^ "FAA Mänskliga Faktorer Workbench Display Sida" . Arkiverad från originalet 2009-05-10 . Hämtad 2008-08-27 .
  5. ^ Kirwan, B. (1996) Valideringen av tre mänskliga tillförlitlighetskvantifieringstekniker - THERP, HJÄRTA, JHEDI: Del I - teknikbeskrivningar och valideringsproblem. Tillämpad ergonomi. 27(6) 359-373.
  6. ^ Kirwan, B. (1997) Valideringen av tre mänskliga tillförlitlighetskvantifieringstekniker - THERP, HJÄRTA, JHEDI: Del II - Resultat av valideringsövning. Tillämpad ergonomi. 28(1) 17-25.
  7. ^ Kirwan, B. (1997) Valideringen av tre mänskliga tillförlitlighetskvantifieringstekniker - THERP, HJÄRTA, JHEDI: Del III - praktiska aspekter av användningen av teknikerna. Tillämpad ergonomi. 28(1) 27-39.

externa länkar

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Human_error_assessment_and_reduction_technique&oldid=1141190822 "