Hot- och felhantering

Hot- och felhanteringsmodell

Inom flygsäkerhet är hot and error management ( TEM ) en övergripande säkerhetshanteringsstrategi som förutsätter att piloter naturligt kommer att göra misstag och stöta på riskfyllda situationer under flygoperationer . Snarare än att försöka undvika dessa hot och fel, är dess primära fokus på att lära piloter att hantera dessa problem så att de inte försämrar säkerheten. Dess mål är att upprätthålla säkerhetsmarginaler genom att utbilda piloter och flygbesättningar att upptäcka och reagera på händelser som sannolikt kan orsaka skada (hot) samt misstag som med största sannolikhet kommer att göras (fel) under flygoperationer.

TEM tillåter besättningar att mäta komplexiteten i en specifik organisations kontext – vilket innebär att de hot och fel som piloter stöter på kommer att variera beroende på typ av flygoperation – och registrera mänskliga prestationer i det sammanhanget. TEM tar också hänsyn till tekniska (t.ex. mekaniska) och miljömässiga frågor, och införlivar strategier från Crew Resource Management för att lära piloter att hantera hot och fel.

TEM-ramverket utvecklades 1994 av psykologer vid University of Texas baserat på undersökningar av olyckor av högkapacitetsflygbolag med reguljär kollektivtrafik (RPT). Det behövdes dock en utvärderingsmetod för att identifiera hot och fel under flygoperationer och för att lägga till information till befintliga TEM-data. En Line Operations Safety Audit (LOSA) tjänar detta syfte och involverar identifiering och insamling av säkerhetsrelaterad information — om besättningens prestanda, miljöförhållanden och operationell komplexitet — av en välutbildad observatör. LOSA-data används för att bedöma effektiviteten av en organisations utbildningsprogram och för att ta reda på hur utbildade rutiner implementeras i dagliga flygningar.

Betydelsen av TEM

Hot- och felhantering är ett viktigt inslag i utbildningen av kompetenta piloter som effektivt kan hantera utmaningar under flygning. Många strategier har utvecklats (t.ex. träning, lagarbete, omfördelning av arbetsbelastning) som fokuserade på att förbättra stress , trötthet och misstag . Flygbesättningens utbildning betonade vikten av operativa procedurer och teknisk kunskap, med mindre betoning på icke-tekniska färdigheter, som blev isolerade från verkliga operativa sammanhang. Säkerhetsutbildning, inklusive TEM, är viktig eftersom en besättnings icke-tekniska (säkerhets)kunskaper hjälper mer att hantera fel effektivt än besättningens bekantskap med operationer genom erfarenhet. Kandidater som är nominerade under urvals- och utbildningsprocesser måste visa analytisk förmåga och samordningsförmåga. Att ha dessa icke-tekniska färdigheter tillåter piloter och besättningsmedlemmar att utföra sina uppgifter effektivt och effektivt.

Komponenter i TEM

Följande komponenter är metoder som hjälper till att tillhandahålla data för TEM.

LOSA observationsträning

Utbildning för LOSA -experter inkluderar två sessioner: utbildning i procedurprotokoll och TEM-koncept och klassificeringar. En LOSA-praktikant lär sig att hitta data först och sedan koda dem senare för båda sessionerna, under vilka en besättningsmedlem måste uppvisa "LOSA Etiquette" - förmåga att meddela piloten varför han eller hon inte kunde upptäcka ett fel eller hot efter en flygning. Pilotens ansvar inkluderar hans eller hennes åsikter om vilka säkerhetsfrågor som kunde ha haft en negativ inverkan på deras verksamhet. En LOSA-praktikant måste sedan registrera pilotens specifika svar och därefter kodprestandan med hjälp av beteendemarkörer. Ordningen för inspelningen är följande: a) registrera synliga hot; b) identifiera feltyper, besättningens svar och specifika resultat; och c) använda CRM- beteendemarkörer för att betygsätta besättningen.

Observatörer kommer slutligen att registrera en pilots övergripande svar på en 4-gradig Likert-skala : 1) dålig, 2) marginell, 3) bra och 4) enastående. Data kvantifieras sedan och tabelleras som exemplifieras av följande format:

Planering och genomförande av prestation

Uppgift	Uppgifts beskrivning	Kommentarer	Betyg
Övervaka dubbelkontroll	Aktiv övervakning av besättningar	Situationsmedvetenheten bibehålls	Utestående
SOP briefing	Genomförde nödvändiga genomgångar	Grundlig förståelse för rutiner
Beredskapshantering	Kommunicera strategier	Bra hantering av hot och fel.

Identifierade hot	Hanterade	Misskött	*Frekvens ( N )
Flygledning	17	2	19
Flygbolagets operativa tryck	9	0	9
Väder	6	6	12

Frekvens är det totala antalet hot som inträffade och betecknas med N .

Kategorier av LOSA

LOSA identifierar tre huvudkategorier som måste registreras:

Fel inkluderar procedurfel (misstag eller otillräcklig uppmärksamhet på en uppgift) och brott mot SOP (avsiktligt eller oavsiktligt). Även om besättningsmedlemmar uppmuntras att inte vara rädda för att erkänna sina misstag, måste de kunna kritisera sig själva eftersom inlärningsprocessen hjälper dem att förstå den potentiella faran som andra besättningsmedlemmar utsätts för.
Oönskade luftfartygsstater är luftfartygskonfigurationer eller omständigheter som orsakas antingen av mänskliga fel eller av yttre faktorer. Hanteringen av oavsiktliga stater är avgörande eftersom de kan leda till allvarliga flygplansolyckor. Till exempel kan navigeringsproblem på cockpitdisplayen leda till att en pilot fattar felaktiga beslut, vilket potentiellt kan orsaka skador eller dödsfall för både passagerare och besättningsmedlemmar.

Säkerhetsförändringsprocess

Safety Change Process (SCP), som är en del av LOSA, är en formell mekanism som flygbolag kan använda för att identifiera aktiva och latenta hot mot flygverksamheten. Det är en riktlinje som i detalj kommunicerar vad som är ett överhängande hot mot nuvarande verksamhet eller vem som orsakar hotet. Tidigare baserades SCP-data på undersökningar av olyckor eller incidenter, erfarenheter och intuitioner, men numera fokuserar SCP mer på prekursorerna till olyckor. Det finns flera steg involverade i att genomföra SCP:

Safety Change Process (SCP) modell

1. Samla säkerhetsfrågor (LOSA-expert)

2. Genomför detaljerad analys av risker/data

3. Identifiera förbättringsstrategier

8. Revidera eventuella ändringar

Säkerhetsförändringsprocess

4. Riskanalys

7. Observera effekterna av förändringar

6. Tillämpa ändringar på verksamheten

5. Finansiering av förändringar

Ett icke namngivet flygbolag genomförde baslinjeobservationer från 1996 till 1998 med hjälp av de definierade SCP- och LOSA-data för att förbättra organisationens säkerhetskultur och resultaten var positiva. Besättningens felfällningsfrekvens ökade markant till 55 %, vilket innebär att besättningarna kunde upptäcka cirka 55 % av de fel de orsakade. En 40% minskning av fel relaterade till checklistprestanda och en 62% minskning av ostabiliserade inflygningar ( tailsticks , kontrollerad flygning in i terräng , banutflykter , etc.) observerades. En korrekt granskning och hantering av SCP- och LOSA-data kan förhindra ytterligare katastrofer i flygverksamheten.

Se även