Limmad intraokulär lins

Limmad intraokulär linsfodral
med en Coloboma av linsen. Lägg märke till att linsen i mitten är halvmånformad eftersom resten av linsen inte har utvecklats. I sådana fall kan man ta bort hela linsen och fixa en limmad IOL

Inom oftalmologi är limmad intraokulär lins eller limmad IOL en kirurgisk teknik för implantation, med användning av biologiskt lim, av en bakre kammar -IOL ( intraokulär lins ) i ögon med bristfälliga eller frånvarande bakre kapslar . Ett snabbverkande kirurgiskt fibrintätningsmedel som härrör från humant blodplasma , med både hemostatiska och vidhäftande egenskaper, används.

Historia

1997 var Maggi och Maggi de första att rapportera den suturlösa sklerala fixeringen av en speciell IOL. Den suturlösa intrasklerala fixeringen av en bakre kammare IOL beskrevs först av Gabor Scharioth. Denna teknik modifierades ytterligare genom att göra sklerala flikar och skapa sklerala fickor för att stoppa in haptikerna. Flikarna sätts sedan fast på sängen igen med hjälp av lim.

Den 14 december 2007 utfördes den första operationen med limmad intraokulär lins (IOL) på Dr. Agarwal's Eye Hospital i Chennai , Indien. Detta nya kirurgiska ingrepp uppfanns och utfördes av Amar Agarwal . Därefter var det första barnet som en limmad IOL-operation utfördes på en patient som hade en historia av skada på sitt högra öga 3 månader tidigare, medan det sprängdes kex. Hon genomgick en akut operation för att ta bort linsen på grund av allvarlig skada på linsen och fick en suturerad IOL, som var specifik för sådana fall. Efter 1 månad, när barnet kom för uppföljning, fann man att det fanns en decentrering av IOL. Föräldrarna hade noterat barnets svårighet att utföra aktiviteter med höger öga. Under allmän narkos tog Agarwal bort den redan befintliga IOL och placerade en ny IOL med hjälp av Glued IOL-tekniken.

Indikation

Limmad IOL-operation kan göras både som ett primärt och som ett sekundärt ingrepp i de fall linskapseln är bristfällig eller saknas. Som ett primärt ingrepp kan det göras i alla fall av intraoperativ bakre kapselruptur. Det kan också göras i alla fall av subluxation eller dislokation av linsen, såsom vid Marfans syndrom , traumatisk dislokation av linsen, etc. Som en sekundär procedur kan den göras i alla afakiska fall eller som en del av ett IOL-utbyte , efter en främre kammar-IOL, eller subluxerad eller dislokerad IOL.

Fibrinlim

Fibrinlim har använts tidigare, inom olika medicinska specialiteter, som ett hemostatiskt medel för att stoppa blödning, täta vävnader och som ett komplement till sårläkning. Det finns i en förseglad förpackning som innehåller frystorkat humant fibrinogen (20 mg/0,5 ml), frystorkat humant trombin (250 IE /0,5 ml), aprotininlösning (1 500 KIU i 0,5 ml), en ampull sterilt vatten , fyra 21-gauge nålar, två 20-gauge trubbiga appliceringsnålar, en applikator med två blandningskammare och en kolvstyrning.

Beredning av lim: Flaskorna placeras i ett vattenbad som förvärms till 37 grader i 2 till 3 minuter. 0,5 cc destillerat vatten tillsätts sedan till trombinflaskan och aprotininet blandas med fibrinogen . Varje komponent placeras sedan i en separat spruta med en 26-gauge nål fäst.

Kirurgisk teknik

Fig 3: Animation som visar limmad IOL-kirurgi. Notera flikarna som är gjorda på den vita delen av ögat (sclera). IOL injiceras inuti ögat och ena änden (haptisk) greppas med den limmade IOL-tången

Fig 4: Limmad IOL-operation. IOL är inne i ögat. Båda haptikerna (blå färg) är externa under skleralflikarna. De kommer att stoppas in i sklerala fickor och fibrinlim appliceras för att försegla dem

Den limmade IOL-tekniken består av att göra två partiella tjocklekar, cirka 2,5 mm gånger 2,5 mm, sklerala flikar exakt 180° från varandra, följt av en sklerotomi med en 20-gauge nål 1 mm från limbus. En 23-gauge vitrektomiskärare införs från sklerotomiplatsen och en grundlig vitrektomi görs för att avlägsna alla glaskroppsdragningar. En hornhinnetunnel skapas, sedan förs en 23-gauge limmad IOL-tång genom sklerotomiplatsen och spetsen av den ledande haptiken av IOL grips, som sedan externiseras och förs ut på ögonytan (Fig 3) . På liknande sätt externiseras sedan den efterföljande haptiken med hjälp av "handskakningstekniken". Skleralfickor är gjorda vid kanten av fliken med en 26-gauge nål precis parallellt med sklerotomiplatsen, i vilken de två haptikerna sedan stoppas in för ytterligare stabilitet (Fig. 4). Skleralflikarna limmas sedan tillbaka på plats med hjälp av biologiskt lim. De IOL som kan användas är de tredelade vikbara IOL:erna med något fasta haptik, eller en tredelad icke-vikbar IOL. Limmet används sedan för att täta konjunktivavslutningen .

Vertikal limmad IOL

Konceptet att utföra en "vertikal limmad IOL" föreslogs först av Jeevan Ladi. Den vertikala hornhinnediametern är alltid mindre än den horisontella diametern. I fall med stora ögon kan minsta hornhinnediameter (dvs. klockan 6 och 9) längs den vertikala axeln väljas för att göra skleralflikarna. De IOL:er som för närvarande finns på marknaden är 13 mm långa. Att välja den minsta hornhinnediametern möjliggör extra längd på haptiken som är tillgänglig för tucking, och ger därför extra stabilitet.

Fördelar:

1. Bekväma tidsmässiga sittplatser.
2. Vortexvener störs inte. Så det blöder mindre.
3. Flikarna är gömda under lockkanten i fornissarna, vilket ger ett bättre utseende.
4. Extra längd på haptiken är tillgänglig för tucking, vilket ger mer stabilitet till IOL.

Enligt vissa studier av Steven Safran är det väsentligt att konstatera att diametern på sulcus ciliary och den horisontella vit-vita diametern på hornhinnan kanske inte hänger ihop exakt; och det har föreslagits att kirurgen kan gå vidare med horisontell placering av haptiker snarare än att orientera dem vertikalt.

Modifieringar i limmad IOL-kirurgi

Ingen assistent-teknik – Denna teknik fungerar på principen om vektorkrafter och utfördes först av Priya Narang. I denna teknik, efter externiseringen av den ledande haptiken, böjs den bakre haptiken bortom pupillplanet, mot klockan 6-positionen. Detta vänder riktningen för vektorkrafterna och får den ledande haptiken att extrudera mer från den tidigare sklerotomiplatsen, och förhindrar därigenom haptisk glidning och dess efterföljande komplikationer.

Plugga silikondäck av iriskrokar – Denna teknik utvecklades av George Beiko och Roger Steinert, där silikondäcken på iriskrokarna är anslutna till den ledande haptiken för att förhindra att den glider av misstag. Steven Safran utvecklade mikrobulldogtekniken för samma syfte.

Y-fixeringsteknik – Denna teknik utvecklades av Ohta Toshihiko, et al., där ett Y-format snitt görs i skleran, vilket eliminerar behovet av att göra en skleral flik. Mckee Yuri, Francis Price, et al., modifierade framställningen av sklerala flikar genom att endast lyfta två kanter av fliken och hålla fliken vidhäftande vid punkten för haptisk enklavation.

Handslagsteknik

Fig 5: AA tre stycken IOL ovanför rhexis är fortfarande subluxerad. B-Scleral flikar är gjorda 180 grader isär. Ena handen håller ahptic med den limmade IOL pincett medan den andra gör vitrektomi. Kapselrester tas bort eftersom de inte behövs för den limmade IOL. C-handskakningsteknik görs för att fånga spetsen av haptiken. Lägg märke till trokarkanylen uppe till höger. Man behöver alltid vätska i ögat. En AC-underhållare kan också användas istället. D-One haptik externiserad.

Fig 6: Subluxerad tredelad IOL limmad på plats- Del 2. A- Andra haptiken fångas med handskakningstekniken. B- Båda haptikerna externiserade. C- Båda haptikerna instoppade i skleralfickan. D- Luft i AC, Fluid stängs av och lim appliceras. Luften förhindrar all hypotoni.

Den här tekniken används för enkel externisering av haptik (Fig. 5 och 6), speciellt för externalisering av den efterföljande haptiken och i fall av liten pupill. Två limmade IOL-tång behövs för denna teknik. Haptiken hålls med en pincett, som införs från hornhinnetunneln, och den andra pincetten införs från sklerotomiplatsen. Spetsen av haptiken spåras sedan och fångas upp följt av externisering från sklerotomistället. Visualisering av spetsen av haptiken blir mycket svår i fall av en liten pupill. Även om iriskrokar kan användas, förenklar handskakningstekniken proceduren. Exterioriseringen av haptikerna är ett nyckelsteg i den limmade IOL-kirurgin. Eftersom kirurgen manövrerar med båda händerna samtidigt, en hand injicerar IOL medan den andra greppar och exterioriserar haptiken, måste han/hon vara bekant med handskakningstekniken som ett sätt att överföra haptiken från en hand till den andra.

Om en av haptikerna inte fångas eller om den släpps av misstag efter att ha gripits kan situationen enkelt lösas med denna teknik. Den använder två limmade IOL-tång, varav en håller haptiken. Beroende på hur lätt det är att komma åt, introduceras den andra tången genom den motsatta sklerotomi eller genom sidoporten. Haptiken överförs från den första till den andra pincetten, så att den första pincetten blir fri. Det är viktigt att hålla haptiken i spetsen innan den exterioriseras så att den inte fastnar i sklerotomi när den tas ut. Av denna anledning fortsätter denna handskakningsöverföring av haptiken mellan de två limmade IOL-tången tills spetsen av haptiken fångas av pincetten på den sida till vilken haptiken ska exteriöras. Denna teknik möjliggör således enkel intraokulär manövrering av hela haptiken eller IOL inom ett slutet globsystem.

Multifokal limmad IOL

Multifokala IOL:er möjliggör god syn på olika avstånd. Monofokala intraokulära linser, som är allmänt tillgängliga, ger tydligt långt eller nära fokuspunkt, men är begränsade till endast en brännpunkt. Multifokala intraokulära linser är designade för att undvika behovet av glasögon genom att tillhandahålla två eller flera fokuspunkter.

Multifokala limmade IOL-procedurer har gjorts med ReZoom (Abbott Medical Optics) och Tecnis ( Advanced Medical Optics (AMO)) IOL. Detta gör det möjligt att erbjuda den ackommoderande IOL-fördelen även till patienter med en frånvarande kapsel. Den modifierade prolen -polyvinylidenfluorid -haptiken i dessa IOL hjälper dem att bli styvare och ha överlägset strukturellt minne. Suturerade skleralfixerade IOL i pediatriska ögon har varit kända för att leda till problem.

Dessa intraokulära linser är avsedda att placeras i kapselpåsen. Fram till nyligen var det svårt att tillhandahålla multifokalitet för patienter som hade komplicerade gråstarrsoperationer och som saknade normala kapslar. Afaki med bristfällig kapsel har varit en begränsning för att erhålla multifokalitet. Nu är multifokalitet möjlig även vid komplicerade kataraktoperationer genom proceduren Multifocal Glued IOL, där multifokal IOL-implantation kan göras även i ögon med stor bakre kapselruptur (PCR) och afakier med bristfällig bakre kapsel.

Barn med limmad IOL

Goda resultat rapporteras för flera komplicerade pediatriska limmade IOL-situationer, såsom för homocystinuri med subluxation , aniridi med kataraktös subluxerad lins och Weill-Marchesani syndrom med mikrosferofaki och glaukom . I dislokerad bakre kammare PMMA IOL kan samma IOL flyttas om, vilket minskar behovet av ytterligare manipulation.

Aniridia limmad IOL

Fig 7A : Fall med aniridi (ingen iris) glaukom (ökat tryck i ögat) och subluxerad grå starr.

Fig. 7B: Katarakt borttagen, antiglaukomoperation utförd och en aniridisk limmad IOL fixerad som har artificiell iris och IOL.

Denna limmade IOL-teknik kan användas i fall där det finns afaki med aniridi (Fig 7 A och B). I sådana fall kan man använda en aniridia IOL, som har en konstgjord iris.

Limmad IOL-ställning

Denna procedur kombinerar två tekniker: Limmad IOL och IOL Scaffold . I denna teknik utförs initialt en limmad IOL-procedur, följt av en IOL Scaffold-procedur. Denna teknik är speciellt effektiv i fall med bristfälligt bakre kapselstöd och sulcus- eller irisstöd. Denna teknik är också användbar för att hantera en traumatisk subluxerad lins och Soemmering-ring.

Pre-Descemets endotelial keratoplastik med limmad IOL

Fig 8 : Pre-Descemets Endothelial Keratoplasty – den senaste tekniken för hornhinne-ögontransplantation fotografi av en patient med hornhinnan på grund av endotelskada med linsen förskjuten före operationen (vänster) och samma patient efter 6 månaders PDEK med limmad IOL-operation (höger ). Observera att den vita hornhinnan blir klar (höger). (Nedan) Anterior segment optisk koherens tomografi skanning som visar god vidhäftning av transplantatet på insidan av hornhinnan.

Detta är en kombination av Pre-Descemets endotelial keratoplasty (PDEK) och limmad IOL (Fig 8). Denna kombinerade procedur hjälper till att utföra två procedurer samtidigt, vilket begränsar antalet patientens postoperativa sjukhusbesök. PDEK är en slags endotelial keratoplastik (hornhinne- eller ögontransplantation), där Pre-Descemets skikt (PDL), tillsammans med Descemets membran (DM) och endotel, transplanteras. Den normala hornhinnan har från framsidan till baksidan följande lager: 1. Epitel 2. Bowmans membran 3. Stroma 4. Pre-Descemets lager 5. Descemets membran 6. Endotelium

För att det mänskliga ögat ska se bör hornhinnan, ögats främre fönster, vara genomskinlig. För att det ska hända pumpar det inre hornhinnans skikt, endotelet, vatten från hornhinnan så att hornhinnan förblir genomskinlig och ljus kan passera in i ögat. Om endotelet är dåligt behåller hornhinnan mycket vatten och blir skadad, vilket kallas Bullous Keratoplasty . Således hjälper PDEK till att ersätta det icke-funktionella endotelet.

Den 4 september 2013 utförde Amar Agarwal , i samarbete med Harminder Dua , den första innovativa PDEK-kirurgitekniken och visade betydelsen av Pre-Descemets-skiktet vid hornhinnetransplantation. Den första operationen utfördes för pseudofakisk bullös keratopati. Även om donatorögon i alla åldersgrupper användes i de initiala PDEK-fallen, fanns det en markant skillnad i ögon med unga donatorhornhinnor, vilket resulterade i bättre hornhinnas klarhet och visuella resultat. Detta banade vägen för skillnaden mellan PDEK med hjälp av unga donatorer och vikten av endotelviabiliteten. Limmad IOL kan också utföras med olika andra hornhinnetransplantationer /keratoplastikprocedurer, såsom Descemets membranendotelial keratoplasty (DMEK), Descemets stripping endothelial keratoplasty (DSEK) och Penetrating keratoplasty (PK).

Denna limmade IOL-teknik skulle vara användbar i många kliniska situationer där skleralfixerade IOL är indikerade, såsom luxerad IOL, dislokerad IOL, zonulopati eller sekundär IOL-implantation. I ett fall med en dislokerad bakre kammare, såsom PMMA IOL, kan samma IOL flyttas om, vilket minskar behovet av ytterligare manipulation. Externalisering av större delen av haptiken längs krökningen stabiliserar den axiella positioneringen av IOL och förhindrar därigenom all IOL-lutning.

Det finns mindre förekomst av uveit-glaukom-hyphema-syndrom i en fibrinlimassisterad IOL-implantation, jämfört med en suturerad skleralfixerad IOL-implantation. I den förra är IOL väl stabiliserad och fast på skleralbädden och har därigenom minskad intraokulär rörlighet; i den senare är det ökad risk för IOL-rörelse eller ihållande gnidning över ciliärkroppen. Visuellt signifikanta komplikationer på grund av sen subluxation, som har varit känd för att inträffa i suturerade skleralfixerade IOL:er, kan också förhindras, eftersom suturer undviks i denna teknik. sågs inte de frekventa komplikationerna av sekundär IOL-implantation – såsom sekundär glaukom , cystoid makulaödem eller bullös keratopati – hos några patienter. En annan viktig fördel med denna teknik är förebyggandet av suturrelaterade komplikationer, såsom suturerosion, suturknutexponering eller dislokation av IOL efter suturupplösning eller trasig sutur.

De andra fördelarna med denna teknik är den snabba och enkla operationen. Tekniken eliminerar bindning av den svårhanterliga 10-0 Prolene-suturen till IOL-haptiska öglor, den tid som krävs för att säkerställa god centrering innan knutarna knyts och den tid som krävs för att suturera sklerala flikar och stänga bindhinnan, vilket avsevärt minskar total tid i operationen. Det är också enklare och kräver inte mycket kirurgisk expertis att använda 25-gauge pincett för att greppa och exteriorisera haptiken. Fibrinlim tar bara 20 sekunder att verka i skleralbädden och det hjälper till vid vidhäftning och hemostas . Fibrinlim har visat sig ge lufttät förslutning, och när fibrinet börjar brytas ned skulle kirurgiska sammanväxningar redan ha inträffat i skleralbädden.