Sekundär glaukom
Sekundär glaukom är en samling av progressiva synnervstörningar associerade med en ökning av intraokulärt tryck (IOP) som resulterar i förlust av synen. I kliniska sammanhang definieras det som förekomsten av IOP över 21 mmHg som kräver förskrivning av IOP-hanterande läkemedel. Det kan i stora drag delas in i två undertyper: sekundär öppenvinkelglaukom och sekundär vinkelstängd glaukom, beroende på hur vinkeln mellan hornhinnan och iris stängs . De främsta orsakerna till sekundär glaukom inkluderar trauma eller skada på synnerven, ögonsjukdomar , kirurgi , neovaskularisering , tumörer och användning av steroid- och sulfaläkemedel. Riskfaktorer för sekundär glaukom inkluderar uveit, kataraktkirurgi och även intraokulära tumörer. Vanliga behandlingar utformas efter typen (öppen vinkel eller vinkelstängning) och det bakomliggande orsakstillståndet, förutom den efterföljande ökningen av IOP. Dessa inkluderar läkemedelsbehandling, användning av miotika, kirurgi eller laserterapi .
Patofysiologi
Sekundär glaukom har olika former baserat på de olika underliggande okulära tillstånden. Dessa tillstånd resulterar i en ökning av IOP som visar sig som sekundär glaukom.
Pediatrisk medfödd kataraktassocierad glaukom
Baserat på uppkomsten av sekundär glaukom hos pediatriska patienter kan den klassificeras i glaukomfall i tidigt och sent stadium. Sekundärt glaukom i ett tidigt stadium, observerat som glaukom med slutande vinkel , är resultatet av blockering och inflammation av den perifera främre synechiae -strukturen. Sekundär glaukom i ett tidigt skede inträffar dock sällan med lättillgängliga recept på antiinflammatoriska läkemedel. Å andra sidan är glaukom i sent skede ofta förknippat med öppenvinkelglaukom men mekanismerna är för närvarande obekräftade. Ändå tros det vara nära relaterat till uppkomsten av trabekulit eller glaskroppstoxicitet.
Hos pediatriska medfödda kataraktpatienter under två år anses kataraktkirurgi och används ofta som den primära behandlingen. Det finns två typer av terapeutisk kombination, primär och sekundär linsimplantation (IOL). I primär IOL utförs kataraktkirurgi tillsammans med omedelbar implantation av IOL. Men vid sekundär IOL-implantation ordineras patienten afakiska glasögon eller kontaktlinser fram till implantationen av IOL efter en varierad tidsperiod mellan några månader eller år. Primär IOL-implantation har observerats att signifikant minska och undvika förekomsten av sekundär glaukom hos pediatriska patienter under två år.
Herpetisk främre uveit associerad glaukom
Hos patienter som diagnostiserats med herpetisk främre uveit upptäcks ofta förhöjd IOP och sekundärt glaukom. Detta beror på två huvudorsaker, blockeringen av glaskroppsflödet till följd av inflammation i strukturerna i det trabekulära nätverket och sedimenteringen av inflammerade celler. Specifikt för viral främre uveit lider patienter med IOP-nivåer över 30 mmHg ofta av sekundär glaukom orsakad av cytomegalovirus .
Andra former av sekundär glaukom
- Pigmentär glaukom : Vid pigmentär glaukom resulterar obstruktionen av det trabekulära nätet orsakat av frisättning av irispigment i ökad IOP. Denna frisättning i irispigment uppstår som ett resultat av interaktionen av en slapp iris med zonulära fibrer .
- Exfolieringssyndrom: Exfolieringssyndrom är en klassisk orsak till sekundär öppenvinkelglaukom, ett vanligt symptom på exfolieringssyndrom är ett grumligt lager på den främre linskapseln.
- Afakiskt och pseudofakiskt glaukom: Afakiskt glaukom är en vanlig biverkning av kataraktkirurgi som orsakar en ökning av IOP.
- Kortikosteroidinducerad glaukom: Kortikosteroider är en riskfaktor för utveckling av sekundär glaukom, eftersom ökad IOP hade observerats som en läkemedelsbiverkning.
- Posttraumatisk glaukom: Trauma i ögat observeras ofta orsaka sekundär glaukom. Incidensen är märkbart högre i populationer med ökade nivåer av fysisk aktivitet.
- Spökcellsglaukom : Brutna röda blodkroppar kommer att frigöra hemoglobin i form av Heinz-kroppar , som är potenta för att öka IOP-nivån.
- Inflammatorisk glaukom: Den inflammatoriska reaktionen kommer att påverka dräneringen av kammervatten i ögat, vilket orsakar en ökning av IOP.
- Glaukom associerat med ögontumörer : Även om varje tumörsubtyp har sin egen mekanism för att orsaka sekundärt glaukom, är den allmänna orsaken begränsningen av nätverket vilket resulterar i obstruktion av flödet av kammarvatten.
- Ökat episkleralt venöst tryck: Enligt Goldmann-ekvationen är förhållandet mellan episkleralt venöst tryck (EVP) direkt proportionell mot IOP. Därför kommer en ökning av EVP att resultera i en ökning av IOP.
- Neovaskulär glaukom : Som en konsekvens av neovaskularisering , eller bildandet av nya blodkärl och stödjande bindestrukturer, uppstår blockering av den främre kammarvinkeln. Detta leder till förhöjd IOP som orsakar neovaskulär glaukom.
Epidemiologi
Den totala prevalensen av sekundär glaukom i Kina mellan 1990 och 2015 rapporterades vara 0,15 %, lägre än de övergripande uppskattningarna för Östasien (0,39 %).
Olika former av sekundär glaukom
Pigmentär glaukom har lägre incidens i svarta och asiatiska populationer, på grund av deras karakteristiskt tjockare iris som resulterar i en lägre sannolikhet för pigmentfrisättning, jämfört med de vita populationerna. Incidensen av sekundärt glaukom orsakat av exfolieringssyndrom uppskattas vara cirka 10 % av glaukompatientpopulationen i USA och över 20 % av patientpopulationen i Island och Finland.
I populationer över 40 år har neovaskulär glaukom en prevalens på 0,4 % över hela världen. Förekomsten av pigmentär glaukom minskar med åldern medan förekomsten av exfolieringssyndrom ökar med åldern. Men med tanke på den härledda karaktären av sekundär glaukom, kan det inte finnas något signifikant samband mellan ålder, etnicitet eller kön och förekomsten av tillståndet.
Sekundär glaukom indikerad efter medfödd kataraktoperation återfinns mellan 6 och 24 % av de noterade fallen, medan sekundär glaukom orsakad av primär IOL -implantation observerades som 9,5 %. För patienter med afaki och sekundär IOL-implantation fastställdes dessutom 15,1 % av fallen. Incidensrisken vid primär IOL-implantation hos barn med katarakt i båda ögonen är lägre än sekundär IOL-implantation och afakiskt tillstånd. Denna skillnad observeras dock inte i den allmänna befolkningen och populationer med grå starr på ett öga.
På grund av brist på konkreta och specifika epidemiologiska bevis krävs ytterligare forskning för att exakt uppskatta förekomsten av sekundär glaukom och dess subtyper.
Riskfaktorer
I allmänhet är förhöjd IOP en viktig riskfaktor för utvecklingen av sekundär glaukom. Det finns dock flera riskfaktorer som bidrar till fluktuationen i IOP-nivåerna.
Uveit
Sekundär glaukom är vanligen förknippat med uveit . Uveit är inflammation i uvea , ett mellanskikt i ögat som består av ciliärkroppen , åderhinnan och iris . Olika orsaker har identifierats som potentiella riskfaktorer som bidrar till uppkomsten av sekundär glaukom. Dessa inkluderar viral främre uveit på grund av cytomegalovirusinfektion och herpetisk främre uveit orsakad av herpes simplex-virus . Den observerade patofysiologin för sekundär glaukom i uveit har visat sig vara kopplad till ökningen och fluktuationen av IOP. Inflammation i ögonvävnad bidrar till blockering av IOP som produceras i ciliarkroppen . Detta resulterar i ackumulering av vattenhaltig och därmed förhöjd IOP, vilket är en vanlig riskfaktor för progression av sekundär glaukom.
Pediatrisk medfödd kataraktkirurgi
Pediatrisk medfödd kataraktkirurgi identifieras också som en riskfaktor för progression av sekundär glaukom. Katarakt är en ögonsjukdom som identifieras av den progressiva grumlingen av linsen. Kirurgiska ingrepp används ofta för att ersätta linsen och möjliggöra klar syn. Det finns dock en ökad risk för utveckling av sekundär glaukom hos barn på grund av den sekundära IOL-implantationen. Den ökade inflammatoriska känsligheten i den främre kammarvinkeln kan bidra till riskerna för sekundär glaukom.
Intraokulär tumör
Intraokulära tumörer (uveala och retinala tumörer) har också visat sig vara nära förknippade med utvecklingen av sekundär glaukom. Patofysiologin för sekundär glaukom i dessa fall påverkas av typen av tumör, lokalisering och andra tumörrelaterade faktorer. Bland de många undertyperna av uveala tumörer är sekundär glaukom den mest framträdande bland patienter med trabekulärt meshwork iris melanom . Blockering av glaskroppsflödet på grund av inflammation i strukturerna i det trabekulära nätet observeras också hos patienter med herpetisk främre uveit. Utöver detta är vinkelinvasion en mekanism som i hög grad har observerats bidra till utvecklingen av sekundärt glaukom hos patienter med iris tapioka melanom, iris lymfom, koroidalt melanom och medulloepiteliom .
Behandling och hantering
Farmakologiska ingrepp
Miotiska läkemedel är en klass av kolinerga läkemedel som ofta används vid behandling och hantering av alla typer av glaukom . Dessa läkemedel stimulerar sammandragningen av pupillen vilket gör att iris drar sig bort från det trabekulära nätet . Följaktligen återställs den normala dräneringen av kammarvatten , vilket lindrar IOP . Förutom att orsaka en direkt effekt på IOP, används dessa läkemedel för att minska pigmentfrisättning (från irispigmentepitel) vid behandling av pigmentglaukom. Trots fördelarna begränsas den utbredda användningen av miotiska läkemedel av dess associerade biverkningar. Det finns en ökad risk för utveckling av bakre synekier vid glaukom sekundärt till exfolieringssyndrom och okulärt trauma. Andra biverkningar inkluderar ökad risk för myos -inducerad huvudvärk, suddig syn, näthinneavlossning och skador på blodvattenbarriären.
Alternativa läkemedel som kan minska syntesen av vattenhaltig humor, så kallade vattenhaltiga suppressanter, eller öka dräneringen av vattenhaltig humor framträdde som effektiva förstahandsbehandlingar. Vattenhaltiga suppressanter inkluderar betablockerare , alfa-agonister och kolsyraanhydrashämmare . De är särskilt effektiva vid behandling av kortikosteroid , uveitisk , afakisk , pseudofak , spökcells- och posttraumatisk glaukom. Prostaglandinanaloger ökar vattendräneringen och används därför för att minska IOP. Det finns motsägelsefulla fynd beträffande förekomsten av prostaglandinanalogmedierade biverkningar vid behandling av uveitiskt glaukom. Det har tidigare identifierats att biverkningarna omfattar skador på blodvattenbarriären, cystoid makulaödem, risk för att utveckla främre uveit och återfall av keratit orsakad av herpes simplex-virus. Men nuvarande vetenskapliga bevis stöder bara reaktiveringen av herpes simplex keratit bland de andra biverkningarna.
Vid uveitiskt och inflammatoriskt glaukom är minskning av inflammation ett kritiskt steg under behandlings- och hanteringsprocessen. Detta görs vanligtvis med kortikosteroider i kombination med immunsuppressiva medel . Steroidbehandling används också vid behandling av afakiskt, pseudofakiskt och posttraumatiskt glaukom. Inflammatorisk glaukom kan vidare behandlas med cykloplegika , en klass av läkemedel som behandlar smärta, ciliär spasm, blockering av uveosklerala kanaler och störd blodvattenbarriär kopplad till denna form av glaukom. Medan vissa studier rekommenderar användning av läkemedel mot vaskulär endoteltillväxtfaktor för hämning av neovaskularisering vid neovaskulär glaukom , saknas det väsentliga bevis för effektiviteten av denna behandlingsmetod.
Laserterapi
Bland olika laserterapier är perifer laseriridotomi och lasertrabekuloplastik de vanligaste procedurerna för sekundär glaukom. Båda metoderna går ut på att skapa nya utlopp för den vattenhaltiga humorn att flöda ut ur, vilket effektivt minskar IOP. Vid perifer laseriridotomi skapas öppningen i irisvävnaden medan vid trabekuloplastik görs denna öppning i det trabekulära nätet. Vidare finns det två typer av lasertrabekuloplastik: argonlasertrabekuloplastik och selektiv lasertrabekuloplastik.
Perifer iridotomi med laser har hög effekt vid behandling av pigmentglaukom. Argonlasertrabekuloplastik är effektivt vid behandling av kortikosteroider och pigmentglaukom. Detta är dock ofta kontraindicerat på grund av höga frekvenser av misslyckande hos patienter med uveitiskt glaukom. För uveitiskt glaukom är behandling med selektiv lasertrabekuloplastik förknippad med färre biverkningar och risker för misslyckande.
Kirurgisk behandling
Kirurgiska ingrepp är effektiva i fall där farmakologisk behandling inte är framgångsrik eller lämplig. Sådana metoder fungerar genom att underlätta vattenhaltigt utflöde genom modifiering av det obstruerande trabekulära nätverket med användning av trabekulektomi , goniotomi, icke-penetrerande djup sklerektomi eller kanalplastik. Alternativt kan införandet av nya dräneringsvägar också uppnås genom implantation av glaukom-shunts eller glaukomdräneringsanordningar.
Trabekulektomi anses vara guldstandarden för kirurgisk behandling av glaukom. Studier indikerar att behandling av uveitisk glaukom med trabekulektomi med administrering av antimetaboliter har en hög framgångsfrekvens på 62%-81%. Således används det också ofta vid behandling av pigmentär glaukom.
Dräneringsrörsimplantat är också inblandade i behandlingen av uveitiskt och inflammatoriskt glaukom.
Minimalt invasiv glaukomkirurgi utförs för att övervinna de risker och negativa effekter som är förknippade med konventionella kirurgiska ingrepp. Det finns dock begränsade studier som testar effektiviteten av att använda denna typ av operation för behandling av uveitiskt glaukom.
Förutom den direkta minskningen av IOP används kirurgiska ingrepp för att avlägsna blod, viskoelastisk vätska och skräp i glaukom orsakad av grå starrextraktion och ögontrauma. De kan också användas för att avlägsna depåsteroider i kortikosteroidglaukom och spökceller från glaskroppen vid spökcellglaukom genom en procedur som kallas vitrektomi .