Leende operation
| Leendeoperation | |
|---|---|
 Före och efter dynamisk leenderekonstruktion vid ansiktsförlamning
| |
| Specialitet | Ansiktsplastik och rekonstruktiv kirurgi |
Leendeoperation eller leenderekonstruktion är ett kirurgiskt ingrepp som återställer leendet för personer med ansiktsnerverförlamning . Förlamning av ansiktsnerven är ett relativt vanligt tillstånd med en årlig incidens på 0,25 %, vilket leder till funktionsförlust av de mimiska musklerna. Ansiktsnerven ger ifrån sig flera grenar i ansiktet. Om en eller flera ansiktsnervgrenar förlamas förlorar motsvarande mimetiska muskler sin förmåga att dra ihop sig. Detta kan leda till flera symtom såsom ofullständig stängning av ögonen med eller utan exponering keratit , oral inkompetens, dålig artikulation, karies , dregling och låg självkänsla. Detta beror på att de olika grenarna innerverar frontalismuskeln , orbicularis oculi och orismusklerna, läpphissar och depressorer samt platysma . Hissarna på överläppen och mungipan är innerverade av de zygomatiska och buckala grenarna. När dessa grenar är förlamade finns det en oförmåga att skapa ett symmetriskt leende.
Leendekirurgi utförs som en statisk eller dynamisk rekonstruktion. Ett exempel på statisk rekonstruktion är över- och underläppsförkortning eller förtjockning med kommissurkonservering. Dynamiska leenderekonstruktionsprocedurer återställer ansiktsnervens aktivitet.
Historisk bakgrund
Den första kända kirurgiska reparationen av en skadad ansiktsnerv utfördes av Drobnick 1879, som kopplade den proximala spinal accessoriska nerven (innerverar trapezius och sternocleidomastoideus muskler) till den förlamade ansiktsnerven. Mer symmetriska egenskaper blev resultatet. 1971 introducerades en ny teknik för rekonstruktion av ansiktsnerven, eftersom Scaramella och Smith rapporterade om tekniken med cross facial nervtransplantation (CFNG) för rekonstruktion av ett koordinerat leende i fall av ensidig ansiktsförlamning. Harii et al. använde för första gången en fri muskelöverföring i kombination med en nervöverföring 1976. Åtta år senare introducerade Terzis "babysitter"-proceduren, som består av en kombination av CFNG och en samtidig partiell hypoglossal till ansiktsnervöverföring. År 1989, Zuker et al. föreslog användning av muskelnerven som möjlig donatornerv för innervering av den transplanterade muskeln hos patienter med Moebius syndrom .
Indikationer
Huvudindikationerna för dynamisk leenderekonstruktion är unilateral eller bilateral ansiktsförlamning på grund av förvärvade och medfödda orsaker. Trauma, Bells pares och tumörexstirpation är exempel på sekundär eller förvärvad ansiktsförlamning. Bells pares eller idiopatisk ansiktsförlamning är ett tillstånd som leder till ansiktsförlamning, dock utan känd orsak. Det har ett akut debut och är mestadels självbegränsande. Men om spontant återfall av (nästan) normal funktion inte äger rum, kan kirurgisk reanimering vara indicerad. Vissa huvud- och halstumörer invaderar eller komprimerar ansiktsnerven som leder till ansiktspares eller förlamning. Exempel på sådana tumörer är ansiktsneurom, kolesteatom, hemangiom , akustiska neurom , parotidkörtelneoplasmer eller metastaser . Ibland kan ansiktsnerven inte bevaras under resektion av dessa tumörer. [ citat behövs ]
Medfödd ansiktsförlamning sker vanligtvis ensidigt och kan vara fullständig eller ofullständig. Den vanligaste medfödda orsaken är Moebius syndrom . Moebius syndrom är en medfödd neurologisk störning med bilateral förlamning av både ansikts- och abducensnerver. Därför saknas lateral ögonrörelse och ansiktsanimation. Vid Moebius-liknande syndrom är endast en sida av ansiktet påverkad, men med ytterligare nervpareser i den drabbade ansikts- och abducensnerven .
Kirurgiska tekniker
Val av typ av nervöverföring baseras på patientens individuella behov och tillstånd. Individuella faktorer kan vara patientens ålder, typ av förlamning (partiell eller fullständig, uni- eller bilateral), denerveringstid för mimetiska muskler, tillgänglighet av nervtransplantat och patientens medicinska tillstånd.
Om ansiktsförlamning orsakas av trauma eller tumörkirurgi kan direkt reinnervation av ansiktsmusklerna (helst inom 72 timmar efter ansiktsnervskada) uppnås genom neurorrafi, med eller utan ett interpositionsnervtransplantat. (Algorithm 1) Neurorrafi är en primär änd-till-änd-återkoppling av ansiktsnervstubbarna. Däremot behövs spänningsfri återkoppling, annars kan ärrbildning uppstå och axoner regenereras utanför ansiktsnerven. Om en spänningsfri återkoppling inte är möjlig är interpositionsnervtransplantat ett alternativ. Mestadels används den stora öronnerven eller suralnerven som ett transplantat mellan de två ansiktsnervstubbarna.
Vid mer långvarig förvärvad ansiktsförlamning är antingen en CFNG-procedur eller "barnvakt" de indikerade teknikerna, med eller utan en fri muskelöverföring. (Algorithm 1) Sekundär ansiktsförlamning med en denerveringstid på mindre än 6 månader kan behandlas med en eller fler nervtransplantat i ansiktet (CFNG). Under en kors-ansiktsnervtransplantation delas en eller flera grenar av den icke-förlamade ansiktsnerven och kopplas till ett eller flera suralnervtransplantat som tunnlas till den drabbade sidan av ansiktet. Huruvida dessa nervtransplantat omedelbart fästs på de förlamade ansiktsnervens grenar eller efter 9 till 12 månader beror på det valda förfarandet. [ citat behövs ]
Om ansiktsförlamning varar mellan 6 månader och 2 år kan "barnvakt"-proceduren användas.(Algorithm 1) Under denna operation används både CFNGs och en del av en oskadad donatornerv på den drabbade sidan. Till exempel hypoglossalnerven eller muskelnerven på den drabbade sidan användas som donatornerver. Denna donatornerv fästs sedan vid den distala änden av den förlamade ansiktsnerven. En fri muskeltransplantation indikeras ibland efter att "barnvakt"-proceduren har utförts, beroende på kontinuiteten hos den skadade ansiktsnerven. Med andra ord, om det är sammandragning av den mimetiska muskeln under ett elektromyogram . Efter en denerveringstid på ungefär mer än 2 år atrofi av mimetiska muskler permanent. I dessa fall utförs alltid en fri muskelöverföring i kombination med en CFNG.
Den valda proceduren för medfödd ansiktsförlamning är antingen CFNG eller motoriska donatorer, båda med fri muskelöverföring. (Algoritm 2) Inkomplett bilateralt Moebius-syndrom har samma kliniska egenskaper som Moebius-syndromet, men viss motorisk funktion är fortfarande uppenbar på ena sidan av ansiktet. Detta ofullständiga syndrom återupplivas med användning av CFNG och fri muskelöverföring. Det korsade ansiktsnerven kommer från sidan med en viss motorisk funktion av ansiktsnerven. Det måste dock först undersökas om nervens motoriska funktion är tillräckligt stark för att kunna separeras. En fri muskelöverföring används alltid på den förlamade sidan, eftersom muskeln är en medfödd atrofisk muskel. Komplett bilateralt Moebius syndrom behandlas med motoriska donatornerver på båda sidor. Valfria motoriska donatornerver är: muskelnerven, accessorisk nerv eller hypoglossal nerv. I sällsynta fall när dessa nerver också påverkas cervikala nervgrenar användas. Användningen av en fri muskelöverföring är återigen indikerad. Nerven som initialt innerverade den fria muskelöverföringen kopplas sedan till de tillhandahållna grenarna av den motoriska donatornerven. Vid Moebius-liknande syndrom utförs CFNG, eftersom ansiktsnerven på den drabbade sidan inte har en tillräckligt stark motorisk funktion. En fri muskelöverföring används också, på grund av den atrofiska muskeln.
Kirurgiska ingrepp
Baserat på kirurgens preferenser används gracilismuskeln , latissimus dorsi muskeln eller pectoralis minor muskeln som fria neurovaskulära transplantat. Gracilismuskeln används för det mesta fri neurovaskulär muskel, eftersom den har en pålitlig anatomi och är relativt enkel att skörda. Dessutom kan den trimmas för korrekt storlek och volym med bevarande av överlägsna kontraktionsegenskaper jämfört med tvåfårade muskler, eftersom gracilis är en parallellfibrig eller remmuskel. En annan fördel är möjligheten till samtidig dissektion av ett andra team medan det första laget förbereder ansiktet för den fria muskeltransplantationen. Ett annat alternativ för en fri muskelöverföring är latissimus dorsi-muskeln. En nackdel är att den endast kan skördas med patienten i lateral decubitus eller liggande läge. Därför måste patienten vändas under operationen. Fördelarna med latissimus dorsi-muskeln är dess pålitliga anatomi och relativt enkla dissektion. Analogt med gracilismuskeln kan denna muskel trimmas till rätt storlek och volym. Latissimus dorsi-muskeln är också en parallellfibrig muskel. Dess långa neurovaskulära bunt gör en ansiktsreanimering i ett steg utan CFNG möjlig. Genom att använda den långa torakodorsala nerven i latissimus dorsi-muskeln kan direkt koaptation till ansiktsnerven på andra sidan utföras.
Det tredje alternativet är pectoralis minor muskeln, som främst används hos barn. Fördelarna med denna muskel är dess relativt lilla storlek och platta och solfjäderliknande form, vilket eliminerar behovet av trimning utan att det blir skrymmande som resultat. Dessutom har pectoralis minor-muskeln en muskelfiberorientering som är mycket lik ansiktsmusklerna. Men eftersom dissektion av denna muskel är ganska svår och den neurovaskulära anatomin varierar, tenderar kirurger nuförtiden att använda den mer sällan. Dessutom är bröstmuskeln inte en parallellfibrig muskel, och den är överdimensionerad hos vuxna.
Under en ett- eller tvåstegs CFNG-ingrepp används en eller flera icke-påverkade ansiktsnervgrenar för reinnervation av den förlamade sidan. I enstegsproceduren kan en fri muskeltransplantation med ett latissimus dorsi-transplantat eller ett nervtransplantat (med hjälp av suralnerven eller saphenusnerven ) användas. Latissimus dorsi-transplantatet används på grund av dess långa torakodorsala nerv. Därför kan den coapteras direkt till den normalt fungerande ansiktsnerven. Enstegs CFNG innebär en ände-till-sida-coaptation av sural- eller saphenusnerven till den distala änden av den drabbade ansiktsnerven. I tvåstegsproceduren görs ett snitt framför örat på den icke-förlamade sidan. Vid elektrisk stimulering väljs den nerv som ger den bästa sammandragningen av de zygomatiska musklerna (och så utseendet på ett leende). Denna gren sektioneras sedan. Sural- eller saphenusnerven som korsande ansiktsnervstransplantat är belagd med denna opåverkade gren av ansiktsnerven och tunnlas över ansiktet till den förlamade sidan genom en subkutan tunnel. Änden av transplantatet är placerad framför tragus (brosket framför örat) på den förlamade sidan. Nio till tolv månader behövs för axonal regenerering i nervtransplantatet i ansiktet, eftersom resultatet av skadad nervvävnad är förlust av struktur och axonal funktion. Degeneration uppträder distalt i den förlamade ansiktsnerven men detta tar tid, denna process kallas Wallerian degeneration . Under det andra steget utförs end-to-side eller end-to-end nervcoaptation till den proximala änden av den förlamade ansiktsnerven med ett mikroskop. Och en fri muskeltransplantation placeras, om indikerat. [ citat behövs ]
Likaså använder "barnvakts"-proceduren CFNG, i kombination med kroppsnerven eller hypoglossalnerven. I "babysitter"-proceduren identifieras hypoglossalnerven eller kroppsnerven på den drabbade sidan. Denna donatornerv fästs sedan vid den distala änden av den förlamade ansiktsnerven. Tekniker för överföring av donatornerver är transponering av hela donatornerven, partiell transposition genom att dela donatornerven i längdriktningen eller indirekt hypoglossal- eller kroppsanatomos med hjälp av ett "hopp"-interpositionstransplantat. Detta är vanligtvis den stora öronnerven eller suralnerven. Dessa hypoglossal- eller masseterisk-ansiktsnerveranastomoser med hjälp av ett "hopp"-interpositionstransplantat kan användas för att direkt reinnervera de förlamade ansiktsmusklerna eller som en "barnvakt"-procedur. Målet med den senare är endast att uppnå snabb reinnervation av den mimetiska muskeln för att förhindra irreversibel atrofi. Samtidigt utförs en eller flera CFNGs för att så småningom reinnervera de mimetiska musklerna, återigen som en en- eller tvåstegsprocedur, beroende på valet av det fria muskelöverföringstransplantatet. Om en tvåstegsprocedur utförs kopplas CFNG:erna till de distala grenarna av den förlamade ansiktsnerven under det andra steget 9 till 12 månader senare. Donatornerven kan lämnas intakt. Om en fri muskelöverföring är indikerad, utförs detta också i det andra steget av proceduren för att förstärka de delvis reinnerverade mimiska musklerna av hypoglossalnerven.
Vid långvarig ansiktsförlamning med irreversibel muskelatrofi och otillgänglighet av en lämplig donatoransiktsnerv, är ett fritt muskeltransplantat indicerat för leenderestaurering, som måste reinnerveras av en annan donatornerv (vanligtvis kroppsnerven) i en ände-till- sluta mode. Genom ett snitt framför örat höjs kindfliken under det underliggande fettlagret. Här kan nervstimulatorn användas för att identifiera donatormotornerven till tygmuskeln. När nerven är identifierad dissekeras den från sina anslutningar och spåras in i muskeln för att frigöra så mycket längd som möjligt.
Resultat
Alla procedurer i allmänhet visar en förbättring av symmetri av leende och patienttillfredsställelse, även om tiden för återhämtning skiljer sig åt mellan olika tillvägagångssätt. Primär neurorrafi ger bästa möjliga resultat, eftersom den skadade ansiktsnervens anatomi och funktion återställs. Efter primär neurorrafi av ansiktsnerven är den genomsnittliga återhämtningstiden vanligtvis 6 till 12 månader. Sammandragningsamplituden efter användning av en CFNG är vanligtvis inte särskilt kraftfull, men den resulterar i ett relativt spontant leende eftersom den kontralaterala friska ansiktskärnan styr rörelserna. Efter ett CFNG-förfarande uppträder de första tecknen på reinnervation vanligtvis mellan 4 och 12 månader. Användningen av muskelnerven ger en mängd rörelse som ligger inom det normala området, vilket resulterar i ett mer symmetriskt men inte helt känslomässigt leende. Nervöverföringar med hjälp av hypoglossala eller kroppsnerver och "babysitter"-proceduren resulterar i första sammandragningar av mimiska muskler efter cirka 4 till 6 månader. Efter användning av hypoglossal nerv är det dock svårt att få kontroll över ansiktsrörelser för patienten och ett spontant leende kanske inte uppstår alls.
Sann spontanitet hos ett leende kommer inte att inträffa i samma takt i alla dynamiska leenderekonstruktioner. Ett spontant leende är att le utan att medvetet tänka på det. Den primära neurorrafi och fri muskelöverföring är de enda alternativen för att återställa ett sant spontant leende. Även om muskelnervöverföringen ger ett starkt leende inom normalområdet, blir det aldrig riktigt spontant och känslomässigt. Men med övning kan majoriteten av patienterna ge ett spontant leende ibland på grund av hjärnbarkens plasticitet . Effektiv rehabilitering kan också förhindra att man biter när man ler, när man använder kroppsnerven som nervöverföring.
Komplikationer
Det finns flera komplikationer, men de flesta patienter tycker att de är mindre ogiltig än oförmågan att le. Allmänna postoperativa komplikationer är infektion av muskeldonatorstället, ansiktsböld , hypertrofiska ärr , hematom och svullnad i ansiktet eller muskeldonatorstället. I vissa fall av ofullständig ansiktsförlamning fick ingreppet en funktionsnedgång som följd. Detta förbättrades dock efter bara några månader. Nästan alla procedurer visar synkinesis , vilket betyder att ofrivilliga rörelser uppstår under de frivilliga rörelserna. Vid primär neurorrhapi, med eller utan ett interpositionstransplantat, är perineural fibros en vanlig komplikation. Med användning av CFNG finns det risk för sensoriska brister i den nedre delen av benet, på grund av sural- eller sapheneusnerven. En komplikation som ses med användningen av muskelnerven är oförmågan att tugga utan utseendet av ett leende. Den hypoglossala nerven som donatornerv kan inducera tungatrofi på grund av denervering.