Kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet

Kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet
Kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet
Specialitet	Psykiatri; Psykologi;
	[ redigera på Wikidata ]

Kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet ( KBT-I ) är en teknik för att behandla sömnlöshet utan (eller vid sidan av) mediciner. Sömnlöshet är ett vanligt problem som involverar problem med att somna, förbli sömn eller få kvalitetssömn. KBT-I syftar till att förbättra sömnvanor och -beteenden genom att identifiera och förändra de tankar och beteenden som påverkar en persons förmåga att sova eller sova bra.

Det första steget i att behandla sömnlöshet med KBT-I är att identifiera de bakomliggande orsakerna till sömnlöshet. Personer med sömnlöshet bör utvärdera eller få sina sömnmönster utvärderade och ta hänsyn till alla möjliga faktorer som kan påverka personens förmåga att sova. Detta skulle innebära att föra en sömndagbok/dagbok i ett par veckor. Journalen kommer att hjälpa till att identifiera tanke- eller beteendemönster, stressfaktorer etc. som kan bidra till personens sömnlöshet.

Efter att ha identifierat den möjliga bakomliggande orsaken och faktorerna som bidrar till sömnlöshet kan personen börja ta steg för att få bättre sömn. I KBT-I inkluderar dessa steg stimuluskontroll, sömnhygien , sömnbegränsning, avslappningsträning och kognitiv terapi. Vissa sömnspecialister rekommenderar också biofeedback . Vanligtvis kombineras flera metoder till ett övergripande behandlingskoncept. För närvarande rekommenderas ingen behandlingsmetod framför en annan; Det rekommenderas inte heller att administrera en enskild intervention över en kombination av olika insatser.

KBT-I har visat sig vara en effektiv form av behandling av sömnlöshet. Det är också effektivt vid behandling av sömnlöshet relaterad till eller orsakad av humörstörningar . De med PTSD har också visat förbättring.

Komponenter

Beteendepraxis för att behandla sömnlöshet
Öva sömnhygien genom att hålla en bra sovmiljö Ta bort distraktioner som tv, datorer och andra engagerande aktiviteter Hålla sovutrymmet mörkt och tyst Att ha en bra säng Förbinder sig till en konsekvent läggdags Förbinder sig till en konsekvent väckningstid Att undvika att ligga kvar i sängen när du är vaken under en längre tidsperiod än perfekt för att sova. En rekommenderad praxis är att koppla av någon annanstans, till exempel genom att sitta och sedan gå tillbaka till sängen när det är mer troligt att man sover. Stimuluskontroll - begränsa stimulansen före sänggåendet Avsluta måltider tre timmar före sänggåendet, särskilt för dem som är benägna att drabbas av matsmältningsbesvär eller halsbränna Undvik alkoholhaltiga eller koffeinhaltiga drycker innan du somnar Eftersom mediciner kan fördröja eller störa sömnen, är det att föredra att ta dem långt före sömntider om inte en läkare säger annat Undvik rökning i minst 3 timmar före sänggåendet Deltar i regelbunden fysisk träning , men inte inom 4 timmar efter att du somnat Undvik stressiga situationer innan det är dags för sömn Undvik tupplur för tidigt innan sömn

Stimuluskontroll

Stimuluskontroll syftar till att associera sängen med sömn och begränsa dess association med stimulerande beteende. Personer med sömnlöshet vägleds att göra följande:

gå och lägga sig bara när de är trötta
begränsa aktiviteter i sängen till sömn och sex
gå upp ur sängen vid samma tid varje morgon
gå upp och flytta till ett annat rum när sömnstarten inte inträffar inom tio minuter

Sömnhygien

Sömnhygien syftar till att kontrollera miljön och beteenden som föregår sömnen. Detta innebär att begränsa ämnen som kan störa en god sömn, särskilt inom 4–6 timmar efter sänggåendet. Dessa ämnen inkluderar koffein , nikotin och alkohol . Ibland rekommenderas ett lätt mellanmål vid sänggåendet, som mjölk eller jordnötssmör. Miljön som man sover i, och miljön som direkt föregår sömnen, är också mycket viktig; Patienter bör delta i avslappnande aktiviteter innan de går och lägger sig, som att läsa, skriva, lyssna på lugnande musik eller ta ett bad. Viktigt är att de bör begränsa stimulerande aktivitet som att titta på tv, använda en dator eller vara i närheten av starkt ljus.

Sömnrestriktionsterapi

Sömnrestriktion, även känd som sömnrestriktionsterapi, är förmodligen det svåraste steget av KBT-I. Detta beror på att KBT-I initialt innebär begränsning av sömn. Insomniacs tillbringar vanligtvis en lång tid i sängen och sover inte, vilket KBT-I ser som skapar en mental association mellan sängen och sömnlöshet. Sängen blir därför en plats för nattlig frustration där det är svårt att koppla av. Även om det är kontraintuitivt, är sömnbegränsning en betydande och effektiv komponent i KBT-I. Det innebär att styra Time In Bed (TIB) baserat på personens sömneffektivitet för att återställa den homeostatiska driften till sömn och därigenom återupprätta "säng-sömnförbindelsen". Sömneffektivitet (SE) är måttet på rapporterad total sömntid (TST), den faktiska tid som patienten vanligtvis kan sova, jämfört med sin TIB.

Sömneffektivitet = Total sömntid / Tid i sängen

För det första är Time In Bed begränsad till ett visst värde, inte mindre än 5 timmar
Öka eller minska TIB varje vecka med endast 20-30 minuter (eller med 15 minuter var femte dag)
Öka TIB om SE > 90 % (eller 85 %)
Minska TIB om SE < 80 % (eller 85 %)

Denna process kan ta flera veckor eller månader att slutföra, beroende på personens initiala sömneffektivitet och hur effektiv behandlingen är för dem individuellt. (Enligt en expert bör detta resultera i att man får 7 till 8 timmars sömn inom ungefär sex veckor.) Sömnighet på dagtid är en biverkning under den första eller två veckorna av behandlingen, så de som använder tunga maskiner eller på annat sätt kan inte vara säkert sömnbrist bör inte genomgå denna process.

Forskning har visat att sömnrestriktionsterapi skapar biverkningar som " trötthet/utmattning ", "extrem sömnighet", "minskad motivation/energi", " huvudvärk / migrän ", irritabilitet och förändringar i aptit . Men frekvensen och betygen av hur mycket dessa biverkningar störde var förknippade med förbättring av sömnkvaliteten under behandlingens gång. I en annan studie stabiliserades resultat från enkäter som mäter funktionsnedsättning genom psykomotorisk vaksamhet (PVT) och Epworth sömnighetsskalan (ESS) på en normal nivå vid 3 månaders uppföljning.

Att begränsa sömnen har också visat sig vara en effektiv men vanligtvis tillfällig åtgärd för att behandla depression .

Avslappningsträning

Avslappningsträning är en samling övningar som kan hjälpa människor att slappna av under hela dagen och särskilt nära läggdags. Det är användbart för sömnlöshetspatienter med svårigheter att somna. Det är dock oklart om det är användbart eller inte för dem som tenderar att vakna mitt i natten eller mycket tidigt på morgonen. Tekniker inkluderar hypnos, guidade bilder och meditation .

Kognitiv terapi

Kognitiv terapi inom KBT-I är inte synonymt med versioner av kognitiv beteendeterapi som inte är inriktade på sömnlöshet. När man hanterar sömnlöshet handlar kognitiv terapi mest om att erbjuda utbildning om sömn för att rikta in sig på dysfunktionella föreställningar/attityder om sömn.

Kognitiva terapeuter kommer direkt att ifrågasätta den logiska grunden för dessa dysfunktionella föreställningar för att påpeka deras brister. Om tillämpligt kommer terapeuten att ordna en situation där individen kan testa dessa felaktiga övertygelser. Till exempel tror många sömnlösa att om de inte får tillräckligt med sömn kommer de att vara trötta hela dagen efter. De kommer då att försöka spara energi genom att inte röra på sig eller genom att ta en tupplur . Dessa svar är förståeliga men kan förvärra problemet, eftersom de inte genererar energi. Om istället en person aktivt försöker generera energi genom att ta en promenad, prata med en vän och få mycket solljus, kan han eller hon upptäcka att den ursprungliga övertygelsen var självuppfyllande och inte faktiskt sann.

De avgörande budskapen som terapeuten försöker kommunicera till patienten är följande:

Realistiska förväntningar på sömnlängd och den energi som patienten kan förvänta sig nästa dag kommer att hjälpa till att hantera patientens dysfunktionella tankar om hälsosamma sömnbehov.
Sömnlöshet kan inte skyllas för alla underskott som patienten upplever under sitt dagliga liv (alla problem kommer inte att försvinna när patienten väl kan sova); detta är viktigt att veta, eftersom det tar bort några av de orealistiska förväntningarna från sömnen.
Det hjälper inte att försöka sova – att försöka hårdare kommer bara att hålla patienten mer vaken.
Sömn ska inte ges för stor betydelse i patientens liv – det ska inte vara den punkt som patientens liv kretsar kring.
Att undvika katastrofala tankar efter en natt av otillfredsställande sömn är nyckeln – sömnlöshet är obehagligt, men inte skadligt för hälsan, åtminstone på kort sikt.
Att utveckla strategier för att hantera återkommande sömnproblem kan vara till hjälp, eftersom patienter med sömnlöshet är mer benägna att uppleva sömnstörningar i framtiden.

Oro är en vanlig faktor för sömnlöshet. Terapeuter kommer att arbeta för att kontrollera oro och idisslingar med hjälp av en tankejournal, en logg där en person skriver ner oro. Terapeuten och patienten kan sedan närma sig var och en av dessa problem individuellt.

Paradoxal avsikt

Paradoxal Intention är en behandlingsmetod som går ut på att säga åt patienten att göra raka motsatsen till vad de har gjort i sängen: De ska hålla sig vakna och undvika att somna. Målet med denna metod är att minska prestationsångest som kan hämma sömnstart. Paradoxal Intention har visat sig vara en effektiv behandling för sömnlöshet i början av sömn men kanske inte är effektiv för sömnunderhåll eller blandad sömnlöshet.

Indikation

KBT-I indikeras när följande kriterier är uppfyllda:

Patienten klagar över svårigheter att få igång eller upprätthålla sömn. Dessa svårigheter orsakar en betydande ångest och/eller påverkar den dagliga funktionen. Klagomål om icke-återställande sömn utan problem med att påbörja eller upprätthålla sömn är uteslutna.
Dessa svårigheter orsakas inte i första hand av en dygnsrytmstörning . I fallet med en dygnsrytmstörning kan behandlingar som fototerapi eller kronobiologiska ingrepp vara mer lämpliga. Men många primära sömnlöshetspatienter uppvisar också en viss grad av kronobiologisk dysreglering, så en kombination av KBT-I och kronobiologiska interventioner kan vara den bästa metoden för dessa patienter.
Patienten har inte en odiagnostiserad eller instabil medicinsk eller psykiatrisk sjukdom som kan störa eller förvärras av KBT-I. Till exempel kanske patienter med allvarlig depression inte har de resurser som behövs för att exakt utföra vissa KBT-I-interventioner och misslyckande med att göra det kan ytterligare minska deras själveffektivitet . Om det är troligt att sömnlösheten kommer att försvinna när den komorbida sjukdomen försvinner, kanske specifik behandling med KBT-I inte är nödvändig.
Patienten uppvisar några beteendemässiga eller psykologiska faktorer som spelar en roll i upprätthållandet av sömnlöshetsbesvären. Detta kan vara beteenden som att gå och lägga sig tidigt eller ta tupplurar under dagen. Bekymmer som stör sömnen och somatiserade spänningar om sömnlöshet kan också finnas. Eftersom KBT-I huvudsakligen är inriktat på dessa faktorer bör minst en av dem vara närvarande.

KBT-I kan indiceras för både primär och sekundär sömnlöshet. Den fokuserar i första hand på hur patienter hanterar akuta sömnlöshetssymtom och hur dessa symtom bibehålls och blir kroniska. Dessa underhållsfaktorer är ofta relevanta vid både primär och sekundär sömnlöshet.

Kontraindikation

Vissa komponenter i KBT-I kan vara kontraindicerade under vissa omständigheter.

Stimuluskontroll kräver att patienterna lämnar sina sängar och flyttar till ett annat rum om de inte sover inom 15–20 minuter. Detta kan vara farligt för patienter med förhöjd fallrisk. Detta kan till exempel vara fallet för patienter med nedsatt rörlighet eller med ortostatisk hypotoni .

Avslappningsträning kan leda till paradoxal ångest. Detta kan vara fallet för upp till 15 % av patienterna. Det är dock oklart vilka patienter som är benägna att få sådana reaktioner.

Sömnbegränsning kan förvärra andra redan existerande tillstånd. Till exempel kan sömnbrist fungera som en utlösare av epileptiska anfall . För patienter med bipolär sjukdom kan det öka risken att byta från depression till mani. Det kan också öka somnolensen dagtid till en grad där det inte längre är säkert att köra bil eller använda maskiner.

Tillämpningar på humörstörningar

Psykiatriska humörstörningar , såsom egentlig depression (MDD) och bipolär sjukdom , är sammanflätade med sömnstörningar . Detta är uppenbart i den höga frekvensen av samsjuklighet med psykiatriska störningar och sömnlöshet och andra sömnstörningar. De flesta med psykiatriska diagnoser har signifikant minskad sömneffektivitet och total sömntid jämfört med kontroller. Det är därför inte förvånande att behandling av sömnlöshet med KBT-I kan bidra till att förbättra humörstörningar. En studie 2008 visade att förstärkning av antidepressiv medicinering med KBT-I hos patienter med egentlig depression och komorbid sömnlöshet bidrog till att lindra symtomen för båda sjukdomarna. Överlappningen mellan humör- och sömnstörningar har precis börjat undersökas noggrant, men effekten av KBT-I för allvarlig depressiv sjukdom och bipolär sjukdom ser lovande ut.

Tillämpning på posttraumatiskt stressyndrom

Posttraumatisk stressyndrom (PTSD) är ett ångestsyndrom som kan utvecklas efter att en person upplever en traumatisk händelse. Många människor med PTSD återupplever eller återupplever en traumatisk händelse; minnen av händelsen kan dyka upp när som helst och personen känner samma rädsla/skräck som när händelsen inträffade. Dessa kan vara antingen i form av mardrömmar och/eller tillbakablickar. De med PTSD upplever också hyperarousal ( fight-or-flight ) och kan vara för pigga för att somna. På grund av detta upplever många någon form av sömnlöshet.

Nyligen genomförda studier har visat att KBT-I erbjuder en viss förbättring för dem med PTSD. Till exempel tittade en studie som genomfördes 2014 på om KBT-I förbättrade sömnen hos personer med PTSD tillsammans med andra PTSD-relaterade symtom. Studien visade förbättrad sömn och förbättrad psykosocial funktion.

Andra studier tyder till och med på att KBT-I i kombination med bildrepetitionsterapi hjälper till att förbättra sömnrelaterade PTSD-symtom. Imagery rehearsal therapy (IRT) är en modifierad kognitiv beteendeterapiteknik som används för att behandla återkommande mardrömmar. Denna teknik innebär att återkalla mardrömmen, skriva ner den, modifiera delar av drömmen för att göra den positiv, och repetera den nya drömmen för att skapa en kognitiv förändring som motverkar den ursprungliga drömmen. IRT kan användas för alla som lider av återkommande mardrömmar.

Tillämpning på andra villkor

Individer med cancer upplever ofta sömnlöshet på grund av psykologiska, beteendemässiga eller fysiska konsekvenser av cancerdiagnostik och behandling. KBT-I har visat sig vara en effektiv behandling hos sådana individer. Dessutom kan det också förbättra deras humör, trötthet och övergripande livskvalitet.

KBT-I kan även appliceras på patienter med både kronisk smärta och sömnlöshet. Kronisk smärta kan direkt bidra till svårigheterna att initiera och bibehålla sömn via hyperarousal på grund av den upplevda smärtan. KBT-I har visat sig förbättra sömnkontinuiteten och minska försämringar i daglig funktion på grund av smärta hos sådana individer.

KBT-I har visat sig vara effektivt även hos geriatriska patienter med sömnlöshet. Medicinering kan vara problematisk hos sådana patienter och de kanske föredrar psykoterapi framför medicinering. Därför bör det betraktas som ett behandlingsalternativ för dem.

Effektivitet

Patienter som har genomgått KBT-I tillbringar mer tid i sömnstadier tre och fyra (även känd som långsam sömn , deltasömn eller djupsömn) och mindre tid vaken än de som behandlas med zopiklon (även känd som Imovane eller Zimovane). De hade också bestående fördelar enligt en granskning sex månader senare, medan zopiklon inte hade några bestående resultat.
När det vanliga hypnotiska läkemedlet zolpidem (mer allmänt känt som Ambien ) jämfördes med KBT-I, hade det senare en större inverkan på sömnlöshet. KBT-I i sig var inte mindre effektivt än KBT-I i kombination med Ambien.
För en grundlig genomgång av KBT-I och dess effektivitet, se Morin, Bootzin , Buysse et al. artikel som hänvisas till nedan.
Datorbaserad KBT-I visades vara jämförbar i effektivitet med terapeutlevererad KBT-I i en placebokontrollerad klinisk studie.
En metaanalys visade att följsamhet och effektivitet är relaterade i teknikmedierad sömnbehandling. Se även Morin et al .
Där sömnångest är en orsak till sömnlöshet, tyder vissa bevis på att komponenter i KBT-I som sömnbegränsning kan förvärra ångesten. En KBT-härledd variant känd som acceptans- och engagemangsterapi (ACT) kan vara mer effektiv i dessa fall.

Alternativa behandlingsalternativ

Det finns några terapier som kan användas som komplement till KBT-I eller som ett alternativ. Akupunktur , tai chi , hypnos och elektrosömnterapi är bara några alternativ. Träning kan också vara ett användbart tillskott till patientens liv. Dessa tillvägagångssätt valideras inte lika omfattande av empirisk forskning, men kan ändå ge ett värdefullt bidrag till den kliniska praktiken.

Acceptans och mindfulness -tekniker kan vara ett bra komplement till konventionell sömnlöshetsbehandling. Särskilt kan sömnlöshetspatienter dra nytta av koncept som acceptans och kognitiv defusion. Vid sömnlöshet skulle detta innebära icke-dömande acceptans av fluktuationer i förmågan att somna och sömnstörande tankar och känslor, såväl som kognitiv lösgöring från dysfunktionella övertygelser och automatiska tankar. Forskning tyder på att acceptans- och engagemangsterapi till och med kan vara effektiv hos patienter som inte svarar på KBT-I.

Biofeedback har visat sig vara en effektiv behandling för sömnlöshet och är listad i American Academy of Sleep Medicine behandlingsriktlinjer. Denna form av terapi inkluderar visuell eller auditiv återkoppling av t.ex. EEG- eller EMG -aktivitet. Detta kan hjälpa sömnlöshetspatienter att kontrollera sin fysiologiska upphetsning .