Karpaltunneloperation
| Karpaltunnelkirurgi | |
|---|---|
 Indikation på platsen för problemet vid karpaltunnelsyndrom.
| |
| Specialitet | ortopedisk kirurg |
Karpaltunnelkirurgi , även kallad karpaltunnelfrisättning (CTR) och karpaltunneldekompressionskirurgi , är en operation där det tvärgående karpalligamentet delas. Det är en kirurgisk behandling för karpaltunnelsyndrom (CTS) och rekommenderas när det finns konstant (inte bara intermittent) domningar, muskelsvaghet eller atrofi, och när nattskena inte längre kontrollerar intermittenta symtom på smärta i karpaltunneln . I allmänhet kan mildare fall kontrolleras i månader till år, men svåra fall är obevekliga symptomatiskt och kommer sannolikt att resultera i kirurgisk behandling. Långsiktiga resultat av frisättning av karpaltunnel: en kritisk granskning av litteraturen. Cirka 500 000 kirurgiska ingrepp utförs varje år, och den ekonomiska effekten av detta tillstånd beräknas överstiga 2 miljarder USD årligen.
Indikationer
Proceduren används som en behandling för karpaltunnelsyndrom och enligt American Academy of Orthopedic Surgeons ( AAOS) behandlingsriktlinjer är tidig kirurgi ett alternativ när det finns kliniska bevis på mediannervens denervering eller patienten väljer att gå direkt till kirurgisk behandling . Managementbeslut beror på flera faktorer, inklusive etiologin och kroniskheten av CTS, symtomens svårighetsgrad och individuella patientval. Icke-kirurgiska behandlingsåtgärder är lämpliga i den initiala behandlingen av de flesta idiopatiska fall av CTS. Splinting och kortikosteroidinjektioner kan förskrivas, och de har bevisade fördelar. Steroidinjektioner kan ge lindring om symtomen är kortvariga. Om ingen förbättring ses efter steroidinjektion, kanske frisättningen av karpaltunneln inte är lika effektiv. Kirurgisk behandling är indicerad i akuta fall av CTS från trauma eller infektion, i kroniska fall med denervering av abductor pollicis brevis- muskeln eller en uttalad sensorisk förlust, och i fall som inte svarar på konservativ behandling.
Innan man fortsätter med CTR, rekommenderas bekräftelse av diagnosen karpaltunnelsyndrom, med tanke på att symtomen på mediannervens inneslutning kan överlappa andra störningar, inklusive: cervikal radikulopati , thoraxutloppssyndrom och pronatorsyndrom . Utöver fysisk undersökning rekommenderas bekräftande elektrodiagnostiska studier för alla patienter som övervägs för operation. Nervledningsstudier rapporteras vara 90 % känsliga och 60 % specifika för diagnosen karpaltunnelsyndrom. Dessa studier ger kirurgen en patientbaslinje och kan utesluta andra syndrom som uppträder på liknande sätt. Specifikt anses en distal motorlatens på mer än 4,5 ms och en sensorisk latens på mer än 3,5 ms som onormal. Observera att dessa elektrodiagnostiska studier kan ge normala resultat trots symptomatisk mediannervkompression. I det här scenariot bör CTR endast övervägas om fysiska tecken på mediannervdysfunktion är närvarande utöver klassiska symtom på CTS.
Kirurgiska tekniker
Målet med varje karpaltunnelfrisättningsoperation är att dela upp det tvärgående karpalligamentet och den distala aspekten av den volar ante brachialis fascia, och därigenom dekomprimera medianusnerven och ge lindring. Det tvärgående karpalligamentet är ett brett ligament som löper över handen, från skafoidbenet till hamatebenet och pisiform. Den bildar taket på karpaltunneln, och när kirurgen skär över den (dvs. i linje med ringfingret) trycker den inte längre ner på nerven inuti, vilket avlastar trycket. [ opålitlig medicinsk källa? ]
De två huvudtyperna av kirurgi är öppen karpaltunnelfrisättning och endoskopisk karpaltunnelfrisättning . Frisättning av öppen karpaltunnel kan utföras genom ett standardsnitt eller ett begränsat snitt. Endoskopisk karpaltunnelfrisättning, som kan utföras genom en enkel eller dubbel portal. De flesta kirurger har historiskt gjort det öppna förfarandet, allmänt ansett vara guldstandarden. Men sedan 1990- talet erbjuder ett växande antal kirurger nu endoskopisk karpaltunnelfrisättning. Befintlig forskning visar inte signifikanta skillnader i resultat av en typ av operation jämfört med den andra, så patienter kan välja en kirurg de gillar och kirurgen kommer också att utöva den teknik de vill.
Historiskt sett har karpaltunnelfrisättning utförts under allmän anestesi med en stämpel, men den världsomspännande trenden är nu mot "vidvaken handoperation": utan stoppning, ingen allmän eller regional anestesi och ingen sedering; vilket också gör det möjligt att utföra frisättning av karpaltunneln under lokalbedövning som en enda procedur.
Efter karpaltunneloperation bör långvarig användning av en skena på handleden inte användas för lindring. Skenor förbättrar inte greppstyrkan , lateral nypstyrka eller bågsträngning. Även om skenor kan skydda människor som arbetar med händerna, förändrar inte komplikationsfrekvensen eller patienttillfredsställelsen att använda en skena. Användning av skenor kan orsaka problem inklusive vidhäftning och bristande flexibilitet .
Karpaltunnelkirurgi utförs vanligtvis av en handkirurg , ortopedisk kirurg eller plastikkirurg . [ citat behövs ]
Öppen operation
Open carpal tunnel release (OCTR) har länge ansetts vara den kirurgiska behandlingen av guldstandard för CTS. Detta tillvägagångssätt möjliggör direkt visualisering av anatomin och möjliga anatomiska varianter, vilket minimerar risken för att skada kritiska strukturer. Det ger också kirurgen möjlighet att undersöka karpalkanalen efter andra strukturer som kan bidra till kompressionen av medianusnerven, inklusive ganglioner och tumörer. Tekniken innebär placering av ett längsgående snitt vid basen av handen. Det finns några sätt att avgöra var snittet kan placeras. Ett av sätten är att göra ett snitt över karpaltunneln där den är i linje med handens 3:e webbrum. Det andra sättet är att föra ner ringfingret och där det ligger är där snittet kan göras. Längden på hudsnittet varierar men är vanligtvis <4 cm. Den subkutana vävnaden, den ytliga palmar fascian och muskeln i palmaris brevis (om sådan finns) snittas också i linje med snittet, och exponerar därigenom TCL. Med snittet av det tvärgående karpalligamentet i längdriktningen exponeras medianusnerven. Frigöringen förlängs till den ytliga handflatans artärbåge distalt och för ett begränsat avstånd proximalt under handledens flexionsveck. För optimala resultat måste TCL frigöras helt och samtidigt undvika skador på de vitala strukturerna. Böjsenorna kan dras in för att inspektera kanalens botten för att se om det finns skador. Ömhet i ärr, pelarsmärta, svaghet och förseningar i återgång till arbete kan ibland ses efter en OCTR. [ citat behövs ]
Open release-tekniken har jämförts med andra behandlingar.
Postoperativ vård
Ett lätt kompressionsförband och en volar skena kan appliceras. Handen används aktivt så snart som möjligt efter operationen, men den beroende positionen undviks. Vanligtvis kan förbandet tas bort av patienten hemma 2 eller 3 dagar efter operationen, varefter försiktig tvättning och duschning av handen tillåts. Gradvis återupptagande av normal handanvändning uppmuntras. Om icke-absorberbara suturer används tas de bort efter 10 till 14 dagar. En skena kan fortsätta för komfort efter behov i 14 till 21 dagar.
Begränsad frisläppning av öppen karpaltunnel
Tekniker som liknar endoskopisk kirurgi har utvecklats för att minska obehag i handflatan och påskynda återgången till aktiviteter. Det möjliggör adekvat exponering för att undvika komplikationer och håller snittet borta från den smärtsamma delen av handflatan. Den kirurgiska metoden involverar ett litet hudsnitt i handflatan följt av frigöring av den distala änden av TCL under direkt visualisering. Patienter upplever minskad postoperativ smärta eftersom denna teknik lämnar handflatan intakt över den proximala TCL.
Utlösning av karpaltunnel genom mini-transversal approach (CTRMTA)
Sayed Issas tillvägagångssätt är en karpaltunnelfrigöring genom ett litet tillvägagångssätt på det distala handledsvecket; den är ca 1,5 cm; fördelarna med denna teknik är mindre kirurgiska traumatiska och mer ömma, det tar mindre tid för rehabilitering, så att patienten kan arbeta nästa operationsdag, och den har mycket kosmetiska och milda ärr i resultat och resultat. Ett hudsnitt görs och kirurgen kommer att dissekera genom fett och den ytliga palmar fascian. När den ytliga palmar fascian har släppts kommer det transversella karpalligamentet att exponeras. Det tvärgående karpalligamentet skärs av längsgående för att frigöra det.
Endoskopisk karpaltunnelfrisättning
Endoskopiska tekniker för frigöring av karpaltunnel involverar ett eller två mindre snitt (mindre än en halv tum vardera) genom vilka instrumentering introduceras inklusive en synovial elevator, sonder, knivar och ett endoskop som används för att visualisera undersidan av det tvärgående karpalligamentet. [ opålitlig medicinsk källa? ] De endoskopiska metoderna delar inte upp subkutana vävnader eller palmar fascia i samma grad som den öppna metoden. Förespråkare för endoskopisk karpaltunnelfrisättning nämner mindre ärrbildning i handflatan och ulnar "pelare" smärta, snabb och fullständig återgång av styrka och återgång till arbete och aktiviteter minst 2 veckor tidigare än för öppen frisättning. Vissa studier som jämförde frisättning av öppen och endoskopisk karpaltunnel fann inga signifikanta skillnader i funktion. Fördelarna med den endoskopiska tekniken när det gäller greppstyrka och smärtlindring realiseras inom de första 12 veckorna och verkar gynna de patienter som inte är inblandade i ersättningsbara skador. Emellertid inkluderar problem relaterade till endoskopisk karpaltunnelfrisättning (1) en tekniskt krävande procedur; (2) ett begränsat synfält som förhindrar inspektion av andra strukturer; (3) sårbarheten hos medianusnerven, böjsenorna och den ytliga handflatans artärbåge; (4) oförmågan att lätt kontrollera blödning; och (5) begränsningarna av mekaniska fel. Även om denna teknik har visat sig vara effektiv, kanske den inte är tillämplig på alla patienter med karpaltunnelsyndrom. Om en endoskopisk frisättning inte kan utföras på ett säkert sätt, bör proceduren konverteras till en öppen teknik.
Kortfattat kan den endoskopiska metoden utföras med antingen en portal eller två portaler. I Agee singelportalstekniken görs ett litet tvärgående hudsnitt vid ulnarkanten av palamaris longus-senan. En distalt baserad flik av underarmsfascien är förhöjd för att exponera den proximala änden av karpalkanalen. Med handleden hållen i lätt förlängning, förs det endoskopiska bladet in i kanalen, den distala kanten av TCL identifieras och ligamentet sektioneras distalt till proximalt. Den två portala tekniken kräver ett proximalt snitt och ett distalt snitt djupt till TCL. [ citat behövs ]
Många kirurger har anammat begränsade snittmetoder. Det anses vara det föredragna förfarandet för många av dessa kirurger med avseende på idiopatiskt karpaltunnelsyndrom. [ citat behövs ] Som stöd för detta är resultaten av några av de tidigare nämnda serierna som inte citerar någon skillnad i frekvensen av komplikationer för någon av operationsmetoderna. Således har det funnits ett brett stöd för antingen kirurgiska ingrepp med användning av en mängd olika anordningar eller snitt. [ citat behövs ]
Trådutlösning av karpaltunneln
Trådens karpaltunnelfrigöring (TCTR) är en minimalt invasiv procedur för att genomskära det transversella karpalligamentet (TCL) genom att såga en bit tråd som loopas perkutant under ledning av ultraljud. TCTR utförs under lokalbedövning i ett klinikbaserat ingreppsrum, och resulterar i endast en nålens ingångspunkt vid handflatan och en nålutgångspunkt i handleden. Tekniken säkerställer att delningen endast sker inuti öglan av tråden runt TCL utan att skada intilliggande vävnader. Funktionerna i proceduren inkluderar potentialen för minskad risk för iatrogen skada, minskade kirurgiska kostnader och minskad återhämtningstid för patienten.
Resultat
Karpaltunnelsyndrom kan inte botas, men operation för att lindra symtomen kan vara framgångsrik. Framgången är störst hos patienter med de mest typiska symtomen. Den vanligaste orsaken till misslyckande är felaktig diagnos, och denna operation kommer bara att lindra karpaltunnelsyndrom och kommer inte att lindra symtom med alternativa orsaker. Återfallsfrekvensen efter primär karpaltunnelfrisättning är cirka 2 %. Framgångsfrekvensen för operation för att lindra symtom beror på definitionen av "framgång" och de mätvärden som tillämpas. Till exempel, med avseende på lindring av symtom, rapporteras upp till 90 % framgång. Men med avseende på patientnöjdhet rapporteras cirka 50 %. Den takt med vilken patienter återvänder till sin tidigare arbetsgivare är också mindre än 90 %. Ändå får ungefär 25 % av dessa patienter en ny uppgift för att minimera ytterligare stress på händerna.
I allmänhet är endoskopiska tekniker lika effektiva som traditionella öppna karpaloperationer, även om den snabbare återhämtningstiden (2–3 veckor) som vanligtvis noteras vid endoskopiska procedurer upplevs av vissa möjligen kompenseras av högre komplikationsfrekvens.
En nyligen genomförd Cochrane Review visade att användningen av absorberbara suturer (stygn som kroppen löser upp) ger samma resultat (dvs ärrkvalitet, smärtnivåer, etc) som icke-absorberbara suturer men är mycket billigare.
Risker och komplikationer
Komplikationer och misslyckanden uppskattas till 3 % till 19 %. Olindrade symtom kan leda till upprepad operation hos 12 % av patienterna. Eftersom de flesta patienter får lindring i den tidiga postoperativa perioden är det svårt att tillskriva en anatomisk orsak till återkommande symtom. Fynd som rapporterats vid reoperation inkluderar ofullständig frisättning av det transversella karpalligamentet, återbildning av flexor retinaculum, ärrbildning i karpaltunneln, median eller palmar kutant neurom, palmar kutan nervknäppning, återkommande granulomatös eller inflammatorisk tenosynovit och hypertrofiska ärr i huden .
Som med de flesta mjukdelsoperationer i handen är postoperativ sårinfektion sällsynt efter CTR, och förekommer endast i 0,36 % av fallen. De flesta av dessa är ytliga, med endast 0,13 % av fallen som har djupa infektioner.
Den vanligaste komplikationen med operation för frisättning av öppen karpaltunnel är pelarsmärta (smärta i thenar eller hypotenar eminens som är värre med tryck eller grepp), följt av rivsår av den palmära kutana grenen av medianusnerven. Pelarsmärta förekommer i cirka 25 % av kirurgiska fall, med symtomupplösning rapporterad hos de flesta patienter efter 3 månader. Det finns ingen skillnad i graden av pelarsmärta mellan patienter som genomgår öppen eller endoskopisk frisättning. Ofullständig frisättning av TCL med ihållande eller återkommande CTS-symtom är den vanligaste komplikationen som tillskrivs endoskopisk karpaltunnelfrisättningskirurgi. Återkommande CTS utvecklas i 7% till 20% av kirurgiska fall. Problemet är svårt att ta itu med, och revisionskirurgi är mindre framgångsrik än primär karpaltunnelfrisättningskirurgi.
Skada på den egentliga medianusnerven förekommer i 0,06 % av fallen. Risken för nervskada har visat sig vara högre hos patienter som genomgår endoskopisk CTR jämfört med öppen, även om de flesta är tillfälliga neurapraxier. Den palmära kutana grenen av medianusnerven kan skadas under ytlig huddissektion eller när den proximala delen av det transversella karpalligamentet frigörs med en sax eller en endoskopisk anordning. Nervskada kan leda till ihållande parestesier eller smärtsam neurombildning.
Förutom smärta kan patienter ha mekaniska symtom relaterade till böjsenorna som finns i karpaltunneln efter frigöring av det tvärgående karpalligamentet. Skador på senor under släppning kan orsaka inflammation och sammanväxningar som leder till utlösning vid handleden.
Ballong karpal tunnelplastik
Ballongkarpaltunnelplastik är en experimentell teknik som använder en minimalinvasiv ballongkateterdirektör för att komma åt karpaltunneln. Precis som med en traditionell vävnadshiss-expander, höjer ballongkarpaltunnelplastik karpalligamentet, vilket ökar utrymmet i karpaltunneln. Som ett experiment har det beskrivits men det finns inga peer-reviewed serier tillgängliga i den aktuella handkirurgiska litteraturen som granskar eller kommenterar proceduren. Tekniken utförs genom ett encentimeters snitt vid det distala handledsvecket. Den övervakas och expansionen bekräftas genom direkt eller endoskopisk visualisering. Teknikens sekundära mål är att undvika ett snitt i handflatan, att undvika skärning av det tvärgående karpalligamentet och att bibehålla handens biomekanik.