Assertiv samhällsbehandling

Assertiv samhällsbehandling ( ACT ) är ett intensivt och mycket integrerat tillvägagångssätt för tillhandahållande av psykisk hälsovård . ACT-team betjänar individer som har diagnostiserats med allvarliga och ihållande former av psykisk sjukdom, främst men inte uteslutande schizofrenispektrumstörningar. Mottagare av ACT-tjänster kan också ha diagnostiska profiler som inkluderar egenskaper som vanligtvis finns i andra DSM-5- kategorier (till exempel bipolär, depressiv, ångest- och personlighetsstörning, bland annat). Många har en historia av frekventa psykiatriska sjukhusvistelser, drogmissbruk, offer och trauma, arresteringar och fängslande, hemlöshet och ytterligare betydande utmaningar. Symptomen och komplikationerna av deras psykiska sjukdomar har lett till allvarliga funktionssvårigheter inom flera områden i livet, ofta inklusive arbete, sociala relationer, självständighet i boendet, pengahantering och fysisk hälsa och välbefinnande. När de börjar ta emot ACT-tjänster kommer de sannolikt att ha upplevt misslyckanden, diskriminering och stigmatisering, och deras hopp om framtiden kommer sannolikt att vara ganska lågt.

Definition

De definierande egenskaperna hos ACT inkluderar:

ett fokus på deltagare (även kända som medlemmar, konsumenter, klienter eller patienter) som behöver mest hjälp från tjänsteleveranssystemet;
ett uttryckligt uppdrag att främja deltagarnas självständighet, rehabilitering , samhällsintegration och återhämtning , och på så sätt förhindra hemlöshet , onödig sjukhusvistelse och andra negativa resultat;
betoning på hembesök och andra in vivo -interventioner (utanför kontoret), vilket eliminerar behovet av att överföra nyinlärda färdigheter från en artificiell rehabiliterings- eller behandlingsmiljö till den "verkliga världen" — faktiskt, denna enkla funktion i modellen har haft en djupgående inverkan på psykiatrisk rehabilitering i allmänhet, eftersom det flyttar bördan att "passa in" från tjänstemottagare till tjänsteleverantörer , som nu har svårare att förskriva, och därmed att kontrollera, egenskaperna hos interventionsmiljön;
ett förhållande mellan deltagare och personal som är tillräckligt lågt för att tillåta ACTs "kärntjänstteam" att själva utföra praktiskt taget alla nödvändiga rehabiliterings-, behandlings- och samhällsstödsuppgifter på ett samordnat och effektivt sätt – till skillnad från traditionella ärendehanterare, som mäklare . eller "farm ut" det mesta av arbetet till andra tjänsteleverantörer;
ett "totalt team" eller "hela teamet" tillvägagångssätt för intervention, där all personal arbetar med alla deltagare, under överinseende och med aktivt deltagande av en mentalvårdspersonal, som fungerar som teamets ledare;
ett tvärvetenskapligt program för kontinuerlig bedömning, serviceplanering och intervention som vanligtvis involverar - förutom teamledaren - en psykiater , socialarbetare , sjuksköterskor , arbetsterapeuter, specialister på samtidiga störningar, specialister inom yrkesrehabilitering och specialister på kamratstöd (individer). som har haft personlig, framgångsrik erfarenhet av återhämtningsprocessen);
en vilja att vara en "one stop"-intervention som tar yttersta professionella ansvar för deltagarnas välbefinnande inom alla områden av samhällsfunktioner - inklusive framför allt de "nitty-gritty" aspekterna av vardagen - genom att tillhandahålla ett omfattande utbud av tjänster för varje deltagare och säkerställa tydlig personal-till-personal kommunikation, genom sådana åtgärder som dagliga teammöten för att se över den föregående 24-timmarsperioden (eller helgen) och planera för de kommande dagarna och veckorna;
ett medvetet försök att hjälpa människor att undvika krissituationer i första hand genom noggrann planering, frekvent kommunikation och flexibel personalplacering, eller – om den nuvarande planen inte fungerar – att revidera den och ingripa snabbt och självsäkert, med målet att förebygga sjukhusvistelser (när det är möjligt), förlust av bostad och andra negativa resultat; och
ett åtagande att arbeta med människor på en obegränsad basis, så länge de fortsätter att visa behovet av denna intensiva nivå av professionell hjälp, men också att hjälpa dem att gå vidare när de är redo.

I uppsättningen av vanliga typer av mentalvårdstjänster anses ACT vara en "medicinskt övervakad icke-bostadstjänst" (nivå 4), vilket gör den mer intensiv än "högintensiva samhällsbaserade tjänster" (nivå 3) men mindre intensiv än " medicinskt övervakade bostadstjänster" (nivå 5), mätt med det allmänt accepterade LOCUS- användningshanteringsverktyget . Medan ACT är mer personalintensivt än de flesta andra former av gemenskapsbehandling, ses det som ett mindre restriktivt alternativ för noggrant utvalda tjänstemottagare, jämfört med frihetsberövande eller mer strängt övervakade alternativ; se Olmstead v. LC I allmänhet är lämpliga kandidater de för vilka mindre intensiva tillvägagångssätt har visat sig vara misslyckade eller otillräckliga.

Tidig utveckling

avinstitutionaliseringens storhetstid , när ett stort antal patienter skrevs ut från statligt drivna psykiatriska sjukhus till ett underutvecklat, dåligt integrerat "icke-system" av samhällstjänster som kännetecknades (med ord från en av modellens grundare) genom allvarliga "luckor" och "sprickor". Grundarna var Leonard I. Stein, Mary Ann Test, Arnold J. Marx, Deborah J. Allness, William H. Knoedler och deras kollegor vid Mendota Mental Health Institute, ett statligt psykiatriskt sjukhus i Madison, Wisconsin. Även känd i den professionella litteraturen som Training in Community Living-projektet, Program of Assertive Community Treatment (PACT), eller helt enkelt "Madison-modellen", verkade denna innovation radikal vid den tiden men har sedan dess utvecklats till en av de mest inflytelserika tjänsterna. leveransmetoder i samhällets psykiska hälsas historia. Det ursprungliga Madison-projektet fick American Psychiatric Associations prestigefyllda Gold Award 1974. Efter att ha tänkt ut modellen som en strategi för att förhindra sjukhusvistelse hos ett relativt heterogent urval av potentiella statliga sjukhuspatienter, vände PACT-teamet sin uppmärksamhet i början av 1980-talet till en mer snävt definierad målgrupp av unga vuxna med schizofreni i tidigt skede.

Spridning av originalmodellen

Sedan slutet av 1970-talet har ACT-metoden replikerats eller anpassats i stor utsträckning. Harbinger-programmet i Grand Rapids, Michigan, är allmänt erkänt som den första replikeringen, och en familjeinitierad tidig anpassning i Minnesota, känd som Sharing Life in the Community när det grundades 1976, spårar också sitt ursprung till Madison-modellen.

Från 1978 utvecklade Jerry Dincin, Thomas F. Witheridge och deras kollegor Bridge assertive outreach-programmet vid Thresholds psykiatriska rehabiliteringscenter i Chicago, Illinois – den första storstadsanpassningen av ACT och det första sådana programmet som fokuserade på de mest ofta inlagda på sjukhus av konsumentpopulationen för psykisk hälsa. På 1980- och 90-talen anpassade Thresholds tillvägagångssättet ytterligare för att hjälpa döva med psykisk ohälsa, hemlösa personer med psykisk ohälsa , människor som upplever psykiatriska kriser och personer med psykisk ohälsa som är fångad i det straffrättsliga systemet.

I British Columbia etablerades ett experimentellt självsäkert uppsökande program baserat på Thresholds-modellen 1988 och utökades senare till ytterligare platser. Utanför Nordamerika var en av de första forskningsbaserade anpassningarna ett självsäkert uppsökande program i Australien. Andra replikeringar eller anpassningar av ACT-metoden kan hittas i hela den engelsktalande världen och på andra håll. I Wisconsin anpassades den ursprungliga Madison-modellen av dess grundare för verkligheten i en glest befolkad landsbygdsmiljö. Veterans Health Administration har anpassat ACT-modellen för användning på flera platser i hela USA. Det finns också stora programkoncentrationer i Delaware, Florida, Georgia, Idaho, Illinois, Indiana (hem för många forskningsbaserade ACT-program och Indiana ACT Center), Michigan, Minnesota, Missouri, New Jersey, New Mexico, New York, North Carolina (hem till UNC Institute for Best Practices ), Ohio, Rhode Island, South Carolina, South Dakota, Texas, Virginia, Australien, Kanada och Storbritannien, bland många andra platser.

1998 publicerade National Alliance on Mental Illness (NAMI) den första manualen av ACT-modellen, skriven av två av dess ursprungliga utvecklare, Allness och Knoedler. Från 1998 till 2004 drev NAMI ett ACT-center för tekniskt bistånd, dedikerat till opinionsbildning och utbildning för att göra modellen mer allmänt tillgänglig, med finansiering från den amerikanska federala regeringens Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), en byrå inom Department of Hälsa och mänskliga tjänster.

Även om de flesta av de tidiga PACT-replikaterna och anpassningarna finansierades av bidrag från federala, statliga/provinsiella eller lokala myndigheter för mental hälsa, har det funnits en växande tendens att finansiera dessa tjänster genom Medicaid och andra offentligt stödda sjukförsäkringsplaner . Medicaid-finansiering har använts för ACT-tjänster i hela USA, med början i slutet av 1980-talet, när Allness lämnade PACT för att leda Wisconsins statliga mentalvårdsbyrå och ledde utvecklingen av ACT-operativa standarder. Sedan dess har amerikanska och kanadensiska standarder utvecklats, och många stater och provinser har använt dem i utvecklingen av ACT-tjänster för individer med psykiatriska funktionsnedsättningar som annars skulle vara beroende av mer kostsamma, mindre effektiva alternativ. Även om Medicaid har visat sig vara en blandad välsignelse — det kan vara svårt att visa att en person är berättigad till detta försäkringsprogram, att uppfylla dess krav på dokumentation och anspråk, eller att hitta kompletterande finansiering för nödvändiga tjänster som det inte kommer att täcka — Medicaid-ersättning har ledde till en efterlängtad expansion av ACT i tidigare otjänliga eller undertjänade jurisdiktioner.

Planerare av offentliga mentalvårdssystem har försökt lösa implementeringsproblemen som är förknippade med att replikera den ursprungliga Madison-metoden i glesbefolkade landsbygdsområden eller med låg förekomst av speciella befolkningar i stadsområden. En relaterad fråga för planerare är att fastställa antalet ACT- eller "ACT-liknande" program som ett visst geografiskt område behöver och kan stödja. Några lovande områden för vidareutveckling identifieras nedan i avsnittet om ACTs framtid.

Forskning om ACT och relaterade programmodeller

ACT och dess variationer är bland de mest omfattande och intensivt studerade interventionsmetoderna i samhällets psykiska hälsa. De ursprungliga Madison-studierna av Stein och Test och deras kollegor är klassiker inom området. En annan stor bidragsgivare till ACT-litteraturen är Gary Bond, som avslutade flera studier vid Thresholds i Chicago och senare utvecklade ett stort psykiatrisk rehabiliteringsprogram för forskning och utbildning vid Indiana University-Purdue University i Indianapolis . Bond har varit särskilt inflytelserik i utvecklingen av trohetsmätningsskalor för ACT och andra evidensbaserade metoder . Han och hans kollegor (särskilt Robert E. Drake vid Dartmouth Medical School ) har försökt konsolidera och harmonisera flera stora strömningar inom detta ständigt utvecklande verksamhetsområde, inklusive:

de olika "stilarna" av tjänsteleverans som exemplifieras av PACT i Madison, Thresholds i Chicago, Dartmouth-modellen för integrerad behandling med dubbla sjukdomar och andra banbrytande program;
de olika modifieringarna av den ursprungliga ACT-metoden genom åren för att maximera dess effektivitet med särskilda serviceutmaningar, som att hjälpa konsumenter att återhämta sig från samtidigt förekommande psykiatriska och missbruksstörningar eller att välja, få och behålla konkurrenskraftiga jobb genom en anställning med stöd. tillvägagångssätt som kallas individuell placering och stöd;
de allt mer välorganiserade ansträngningarna för att hjälpa konsumenter att ta ansvar för sin egen välbefinnandehantering och återhämtning.

En evidensgranskning som genomfördes av AcademyHealth policycenter i juli 2016, som undersökte effekten av boenderelaterade tjänster och stöd på hälsoresultaten för hemlösa personer inskrivna i Medicaid, drog slutsatsen att ACT minskar självrapporterade psykiatriska symtom, psykiatriska sjukhusvistelser och sjukhusvistelser. akutmottagningsbesök bland personer med psykisk ohälsa och missbruksdiagnoser.

Berömmelse och kritik

På grund av dess långa erfarenhet av framgång med högprioriterade tjänstemottagare i en mängd olika geografiska och organisatoriska miljöer – vilket framgår av en stor och växande mängd rigorösa resultatutvärderingsstudier – har ACT erkänts av SAMHSA, NAMI och kommissionen om ackreditering av rehabiliteringsanläggningar , bland andra erkända skiljedomare, som en evidensbaserad praxis som är värd en bred spridning.

Berömmelsen för assertiv samhällsbehandling och relaterade servicemetoder är dock inte universell. Till exempel har Patricia Spindel och Jo Anne Nugent hävdat att den största svårigheten med PACT-modellen (Program of Assertive Community Treatment) och några andra fallhanteringsmetoder är att det inte har gjorts någon kritisk analys av hur personligt bemyndigande (i motsats till socialt kontrollerande) ) sådana program är. Dessa författare har hävdat att PACT inte uppfyller kriterierna för att vara en empowerment-strategi för "att arbeta med missgynnade, märkta och stigmatiserade människor." Dessutom hävdar de att PACT inte har en filosofisk bas som betonar verklig individuell egenmakt. Det finns mycket litteratur, säger de, som ifrågasätter sättet på vilket mänskliga tjänster levereras, men denna litteratur beaktas inte i utvärderingar av PACT-metoden. Spindle och Nugent drar slutsatsen att "PACT kan vara lite mer än ett sätt att transportera den sociala kontrollen och biomedicinska funktionerna på sjukhuset eller institutionen till samhället. För ett gemenskapssystem för mental hälsa som säger att det vill ha ett mer progressivt tillvägagångssätt, PACT helt enkelt passar inte räkningen." Andra farhågor har uppstått ur harm reduction/Housing First-versionen av modellen, som implementerades i slutet av 2010-talet. Vissa läkare och specialister på dubbeldiagnoser har uttryckt oro över att modellen skapar en säker miljö för ökad droganvändning, vilket resulterar i fler fall av överdos och till och med dödsfall; de väntar på en empirisk studie för att bekräfta dessa misstankar.

Tomi Gomory vid Florida State University har också varit kritisk till PACT. Han har skrivit: "Förespråkare för program för assertiv gemenskapsbehandling (PACT) gör många anspråk på detta intensiva interventionsprogram, inklusive minskad sjukhusvistelse, totalkostnad och klinisk symtomatologi, och ökad kundtillfredsställelse och yrkesmässig och social funktion. Men en ny analys av den kontrollerade experimentella forskningen finner inget empiriskt stöd för något av dessa påståenden." Gomory har hävdat att de främsta egenskaperna hos PACT är "intensitet, självsäkerhet eller aggressivitet, vilket bättre kan identifieras som tvång. Till exempel uppnås minskad sjukhusvistelse i ACT helt enkelt genom att ha en administrativ beslutsregel att inte ta in ACT-patienter på sjukhuset oavsett symtomatiskt beteende (patienterna hålls och behandlas i samhället) medan patienter i rutinbehandling läggs in på sjukhus regelbundet. När denna regel inte finns visar forskningen ingen minskad sjukhusvistelse genom ACT jämfört med rutinbehandling." Madison-psykiatern Ronald J. Diamond har gett stöd för den positionen: "Utvecklingen av Program för Assertive Community Treatment (PACT), assertive Community Treatment-team (ACT) och en mängd liknande mobila, kontinuerliga behandlingsprogram har gjort det möjligt att tvinga en brett spektrum av beteenden i samhället." Gomory har också hävdat att professionell entusiasm för den medicinska modellen är den främsta drivkraften för PACT-expansion, snarare än någon tydlig fördel för kunder som får tjänsten.

I den professionella tidskriften Psychiatric Services har Test och Stein svarat på Gomorys påståenden att PACT i sig är tvångsmässigt och att forskningen som påstår sig stödja den är vetenskapligt ogiltig, och Gomory har i sin tur svarat på deras svar. Moser och Bond tar upp tvång och det bredare begreppet "byråkontroll" (praxis där behandlingsteamet upprätthåller tillsynsansvar över konsumenter) i en diskussion om data från 23 ACT-program. Deras granskning visar att "byråkontroll" varierar mycket mellan olika program; det kan vara särskilt högt med patienter som diagnostiserats i schizofrenispektrat som också har problem med användning av aktiva substanser. En brett spridd bok medförfattare av Gomory har uppmärksammat allmänheten på olika behandlingsmisslyckanden som påstås ha orsakats av terapier som beskrivs i boken som "tvingande", inklusive PACT.

Framtida

Kostnadseffektiviteten av ACT var relativt lätt att påvisa i de tidiga dagarna, då psykiatriska sjukhussängar användes mer än de är nu. Under de kommande åren kommer programplanerare att behöva motivera den jämförelsevis höga kostnaden för ACT genom fortsatt användning av noggranna antagningskriterier och rigorös programutvärdering. För att säkerställa bästa möjliga tjänstekvalitet på en rutinbasis, skulle offentliga tillsynsmyndigheter och betalare också gynnas av att ha verktyg för trohet och resultatövervakning lättare att administrera än de som finns tillgängliga för närvarande.

De definierande egenskaperna hos ACT-metoden kommer att förbli ett attraktivt ramverk för tjänster för att möta behoven hos speciella befolkningsgrupper, såsom individer vars psykiatriska symptom får dem i problem med det straffrättsliga systemet, flyktingar från främmande länder som kämpar med den extra bördan av mental sjukdom och barn och ungdomar med allvarliga känslomässiga störningar. En viktig del av oavslutade affärer inom mentalvårdsområdet är upptäckten att personer med allvarliga psykiska sjukdomar dör i genomsnitt 25 år tidigare än allmänheten, ofta av störningar som i sig är förebyggbara eller behandlingsbara; denna folkhälsokatastrof är en kritisk fråga för ACT-leverantörer och de människor de tjänar.

Ett annat viktigt område för framtida programutformning och utvärdering är användningen av ACT i kombination med andra etablerade interventioner, såsom integrerad dubbelstörningsbehandling för personer med samtidigt förekommande psykiska hälso- och missbruksdiagnoser, stödda sysselsättningsprogram, utbildning för berörda familjemedlemmar , och dialektisk beteendeterapi för individer med diagnosen borderline personlighetsstörning . Ironiskt nog har spridningen av separata evidensbaserade metoder, som inte alla är lätta att integrera med varandra, återigen gjort samordning av tjänster till en central fråga i samhällets psykiska hälsa – som det var under senare delen av 1900-talet, när ACT skapades som ett motgift mot vårdens "icke-system".

Se även

Anteckningar