Artros i handleden

Artros i handleden
Andra namn	Artros i handleden
Specialitet	Ortopedisk

Artros i handleden är en grupp av mekaniska avvikelser som leder till ledförstöring, vilket kan uppstå i handleden. Dessa avvikelser inkluderar degeneration av brosk och hypertrofiska benförändringar, vilket kan leda till smärta, svullnad och funktionsförlust. Artros i handleden är ett av de vanligaste tillstånden som ses av handkirurger.

Artros i handleden kan vara idiopatisk , men det ses mest som ett posttraumatiskt tillstånd. Det finns olika typer av posttraumatisk artros. Scapholunate advanced collapse ( SLAC ) är den vanligaste formen, följt av scaphoid non-union advanced collaps ( SNAC ) . Andra posttraumatiska orsaker som intraartikulära frakturer i den distala radien eller ulna kan också leda till artros i handleden, men är mindre vanliga.

Typer

Scapholunate avancerad kollaps

SLAC och SNAC är två mönster av artros i handleden, som följer förutsägbara mönster beroende på typen av underliggande skada. SLAC orsakas av scapholunate ligament ruptur , och SNAC orsakas av en scaphoid fraktur som inte läker och på grund av det kommer att utvecklas i en icke-union fraktur. SLAC är vanligare än SNAC; 55 % av patienterna med artros i handleden har en SLAC-handled.

SLAC

Scapholunate advanced collapse (SLAC) är ett förutsägbart mönster av artros i handleden som är resultatet av obehandlad långvarig scapholunate instabilitet , vilket i sin tur är sekundärt till en bristning av det scapholunate ligamentet. Den huvudsakliga typen av sådan felinställning är dorsal intercalated segment instability (DISI) som är där den luna vinklar till den bakre sidan av handen.

SNAC

Scaphoid nonunion avancerad kollaps

Skafoida icke-unionsfrakturer ändrar skafoidbenets form, vilket leder till onormal ledkinematik. På grund av bristande stabilitet från den förvrängda scaphoiden kan en DISI utvecklas. Scaphoid Non-union Advanced collapse (SNAC) är mönstret av artros som så småningom utvecklas av denna process.

Etapper

Posttraumatisk artros kan delas in i fyra stadier. Dessa stadier är liknande mellan SLAC och SNAC handleder. Varje steg har en annan behandling.

• Stadium I: artros är endast lokaliserad i den distala scaphoid och radial styloid .
• Steg II: artrosen är lokaliserad i hela radioskafoidleden.
• Stadium III: artrosen är lokaliserad i hela radioskafoidleden med involvering av kapitolunaleden.
• Stadium IV: artrosen är lokaliserad i hela den radiokarpala leden och i de interkarpala lederna . Det kan också involvera den distala radioulnarleden (DRUJ).

• 

  Steg I

• 

  Steg II

• 

  Steg III

• 

  Steg IV

tecken och symtom

Det vanligaste initiala symtomet på artros i handleden är ledvärk . Smärtan orsakas av aktivitet och ökar när det finns aktivitet efter vila. Andra tecken och symtom, som med alla led som påverkas av artros, inkluderar:

• Morgonstelhet , som vanligtvis varar mindre än 30 minuter. Detta finns också hos patienter med reumatoid artrit , men hos dessa patienter varar detta vanligtvis i mer än 45 minuter.
• Svullnad i handleden.
• Crepitus (sprakande), som känns när handen rörs passivt.
• Ledlåsning , där fogen fixeras i utskjutet läge.
• Ledinstabilitet .

Dessa symtom kan leda till funktionsförlust och mindre daglig aktivitet.

Mekanism

Anatomi handled

För att förstå orsaken till posttraumatisk handledsartros är det viktigt att känna till och förstå handledens anatomi. Handen är uppdelad i tre delar:

• Handled
• Metacarpus
• Siffror

Handleden består av åtta små karpalben . Var och en av dessa karpalben har olika storlek och form. De bidrar till handledens stabilitet och är rankade i två rader som var och en består av fyra ben.

Proximal rad

Från lateralt till medialt och sett framifrån bildas den proximala raden av:

• Scaphoid
• Lunate
• Triquetral
• Pisiform

Distal rad

Från lateralt till medialt och sett framifrån bildas den distala raden av:

• Trapets
• Trapets
• Capitate
• Hamate

Diagnos

Artros i handleden är till övervägande del en klinisk diagnos och baseras därför främst på patientens sjukdomshistoria, fysisk undersökning och handledsröntgen.

Medicinsk historia

Patientens medicinska historia bör inkludera ålder, handdominans, yrke och viktigast av allt en utvärdering av de senaste handtrauma.

Fysisk undersökning

Undersökning visar ofta ömhet vid radioskafoidleden (vid palpering eller vid rörelse av radioskafoidleden), dorsal radiell svullnad och instabilitet i handledsleden. Lägg märke till att folk kan säga att de har problem med att resa sig från en stol när tryck utövas på händerna genom att trycka mot ledstången. Yngre människor kan klaga på att de inte längre kan göra armhävningar på grund av en smärtsam hand. Det finns ett antal tester och åtgärder som kan utföras när en patient misstänks ha artros orsakad av SLAC eller SNAC.

SLAC:

• Ömhet 1 cm ovanför Listers tuberkel

Tester:

• Watsons test
• Fingerförlängningstest

SNAC:

• Ömhet vid den anatomiska snusdosan
• Smärtsam pronation och supination när de utförs mot motstånd
• Smärta under axiellt tryck

Röntgenstrålar

Artros mellan radiusbenet och karpalerna indikeras av ett radiokarpalledsutrymme på mindre än 2 mm.

SLAC

Ytterligare information: Scapholunate ligament

Eftersom SLAC är ett resultat av bristning av scapholunate ligament , finns det ett större utrymme mellan de två benen, även känt som Terry Thomas-tecknet . Artros och ett utrymme större än 3 mm är misstänkt och ett utrymme större än 5 mm är en beprövad SLAC-patologi. Skafoidinstabilitet på grund av ligamentrupturen kan vara statisk eller dynamisk. När röntgen är diagnostisk och det finns ett övertygande Terry Thomas-tecken är det en statisk skafoidinstabilitet. När scaphoiden görs instabil av antingen patienten eller genom manipulation av den undersökande läkaren är det en dynamisk instabilitet.

SNAC

För att diagnostisera en SNAC-handled behöver du en PA-vyröntgen och en sidovy. Liksom i SLAC utförs sidoröntgen för att se om det finns en DISI. Datortomografi (CT) eller Magnetic Resonance Imaging (MRI) används sällan för att diagnostisera SNAC eller SLAC handledsartros eftersom det inte finns något mervärde. Dessutom är dessa tekniker mycket dyrare än en vanlig röntgen. CT eller MRT kan användas om det finns en stark misstanke om en annan bakomliggande patologi eller sjukdom.

Behandling

Posttraumatisk handledsartros kan behandlas konservativt eller med ett kirurgiskt ingrepp. Hos många patienter räcker det med ett konservativt (icke-kirurgiskt) tillvägagångssätt. Eftersom artros är progressiv och symtomen kan förvärras, rekommenderas kirurgisk behandling i alla skeden.

Steg I

För stadium I är normalt icke-kirurgisk behandling tillräcklig. Denna typ av terapi inkluderar användningen av skena eller gipsimmobilisering, injektioner av kortikosteroider i de smärtorsakande lederna och användningen av ett systemiskt icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel för att minska smärta och förbättra den funktionella användningen av den drabbade leden. Mängden smärta som kan dämpas av icke-kirurgisk terapi är dock begränsad och med progressionen av handleden är artros kirurgisk behandling oundviklig.

I stadium I består kirurgisk behandling ofta av neurektomi av den bakre interosseösa nerven och kombineras ofta med andra ingrepp. I fallet med en SLAC kan det scapholunate ligamentet rekonstrueras i kombination med en radiell styloidektomi, där den radiella styloiden kirurgiskt avlägsnas från den distala radien. I fallet med en SNAC kan scaphoiden rekonstrueras genom att fixera scaphoiden med en skruv eller genom att placera ett bentransplantat (Matti-Russe procedure) för att öka stabiliteten på scaphoiden.

Fyrhörnsartrodes

Steg II

Vid behandling av steg II handledsartros finns det två behandlingsalternativ som har visat sig vara mest framgångsrika. Det första behandlingsalternativet är proximal radkarpektomi. Under detta kirurgiska ingrepp avlägsnas den proximala raden av karpalbenen (scapoid, lunate, triquetrum, pisiform). Det är viktigt att radioscaphocapitate ligamentet lämnas intakt, eftersom om ligamentet inte bevaras kommer capitatbenet att översättas till ulnarsidan av handleden och flytta bort från den distala radien. Den nybildade leden mellan capitate och lunate fossa i den distala radien är inte lika kongruent som den tidigare scaphoid-lunate-radius-leden, men resultaten av proximal radcarpectomy är generellt sett utmärkta. Hos patienter äldre än 40 år föredras proximal rad karpektomi eftersom dessa patienter har en liten chans att utveckla artros i den nybildade capitate-radialleden under sitt återstående liv.

Patienter yngre än 40 år har stor chans att utveckla artros i radiocapitatleden. Dessa patienter har längre tid att leva, därför kommer inkongruensen i leden att existera under en längre tid. I denna patientpopulation är således fyrhörningsartrodes behandlingen av förstahandsvalet. Capitate, lunate, hamate och triquetrum binds samman i denna procedur och scaphoiden skärs ut. Innan artrodesen utförs måste den lunata reduceras ur DISI-position. Eftersom den radiolunate leden vanligtvis bevaras i steg II SLAC och SNAC handleder, kan denna led vara den enda kvarvarande leden i den proximala handleden. Båda procedurerna kombineras ofta med handledens denervering, som beskrivs i texten för behandlingssteg I. [

Steg III

Det enda behandlingsalternativet för steg III handledsartros är fyrhörningsartrodes, som beskrivs ovan i steg II. Proximal radkarpektomi är inte ett alternativ, eftersom hos patienter i stadium III är capitaten redan påverkad av artrosen. Så denna procedur skulle bara leda till en ny smärtsam led.

Steg IV

I detta skede finns det två kirurgiska behandlingsalternativ; total handledsprotes och total handledsprotes . Total handledsartrodes har blivit standardkirurgisk behandling för patienter med artros i steg IV. Under denna procedur smälts alla karpalbenen samman och fästs sedan vid den distala radien. Patienter som fortfarande vill utföra tungt förlossningsarbete drar mest nytta av detta kirurgiska tillvägagångssätt, för efter operation och återhämtning är detta fortfarande möjligt. Rörelsebågen är dock extremt minskad av denna typ av operation.

Det bästa alternativet för dem som önskar en rörelsebesparande procedur är total handledsprotes. Krockbelastning bör dock undvikas, ett föremål som är tyngre än 4,5 kg bör inte lyftas. Så detta kirurgiska tillvägagångssätt har postoperativa aktivitetsbegränsningar. Ändå föredrar patienter med total handledsprotes på ena sidan och total handledsprotes på den andra en total handledsprotes. Förfarandet består av ett par element. Först tas den proximala raden bort och den distala raden fästs vid mellanhandsbenen. Sedan placeras en sida av artroplastiken på den distala raden och den andra sidan på den distala radien. Dessutom tas huvudet av ulna bort.