Trauma Quality Improvement Program
Trauma Quality Improvement Program ( TQIP ) initierades 2008 av American College of Surgeons Committee on Trauma. Dess syfte är att tillhandahålla riskjusterade data i syfte att minska variationen i traumautfall för vuxna och erbjuda riktlinjer för bästa praxis för att förbättra traumavården. TQIP använder sig av nationella data för att göra det möjligt för sjukhus att objektivt utvärdera sina traumacenters prestationer i förhållande till andra sjukhus. TQIP:s administrativa kostnader är lägre än för andra program, vilket gör det till ett tillgängligt verktyg för att bedöma prestanda och förbättra kvaliteten på traumavården.
Bakgrund
Sjuklighet och dödlighet varierar mellan traumacentra i USA . Institutionella variationer kan hänföras till skillnader i både patientpopulation och kvalitet på vården vid respektive institution. Institute of Medicine (IOM) rapport To Err is Human: Building A Safer Health System betonade vikten av att erkänna variationer och ineffektivitet i USA:s sjukvårdssystem . För att åtgärda dessa avvikelser skapade John Fildes, MD, FACS en ad hoc- arbetsgrupp för att skapa och implementera ett resultatbaserat, validerat, riskjusterat traumakvalitetsförbättringssystem. Målet var att utnyttja befintliga traumainfrastrukturer för att mäta och kontinuerligt förbättra kvaliteten på traumavården. Detta gjordes genom att komma åt varje sjukhuss registerdatabas med hjälp av National Trauma Data Standard (NTDS) från National Trauma Data Bank (NTDB), vilket resulterade i skapandet av Trauma Quality Improvement Program (TQIP) av American College of Surgeons (ACS) .
TQIP föregicks av kirurgiska indikatorer som inkluderade referensdokumentet Optimal Resources for the Care of the Injured, publicerat av ACS Committee on Trauma 1979. Dokumentet skapade ett ramverk för granskningsprocess för traumacenterverifiering med en systemansats för traumavård . Major Trauma Outcome Study (MTOS) 1982–1989 fastställde därefter de nationella standarderna för traumavård. MTOS-databasen underlättade också skapandet av en metod för att uppskatta en enskild traumapatients överlevnadssannolikhet, även känd som Trauma Injury Severity Score (TRISS). Andra studier, såsom 2006 års nationella studie av kostnader och utfall av trauma (NSCOT), syftade till att identifiera skillnader i utgifter och resultat på olika sjukhus.
Pilot studie
Design
En pilotstudie inleddes i juni 2008 för att förfina metodiken och bedöma genomförbarheten av att tillämpa TQIP för kvalitetsförbättring på olika traumacenter. Tjugotre traumacenter på nivå I och II anmälde sig frivilligt och valdes ut att delta i studien med ACS-verifiering. De flesta nivå I-centra är universitetsbaserade traumacenter med omfattande tjänster. Nivå II-centra inkluderades för att öka den geografiska mångfalden och patienternas mångfald, samt den statistiska kraften i eventuella analyser. Varje deltagande center fick en registrarutbildning som inkluderade information om TQIP-mål och infrastrukturer, kritiska datainsamlingsfält och NTDS-datadefinitioner. Webbseminarier med konferenssamtal och abstraktion av testfallsdata användes för uppföljningsutbildning.
Med hjälp av NTDB-data från patienter inlagda på traumacenter mellan 1 januari och 1 december 2007 skapades tre kohorter. Den första kohorten inkluderade patienter med trubbiga multisystem- eller trubbiga mekanismtrauma med en förkortad skadeskala (AIS)-poäng ≥ 3 i två eller flera regioner inklusive huvud, ansikte, hals, bröstkorg, buk, ryggrad och extremiteter. Den andra kohorten bestod av traumapatienter med penetrerande trunkala skador med en AIS-poäng ≥ 3 i minst en region inklusive nacke, bröstkorg och buk. Patienterna i den tredje kohorten hade en trubbig ensystemskada med en AIS-poäng ≥ 3 i endast en AIS-kroppsregion, med de återstående regionerna en maximal AIS-poäng på 2. Resultaten av intresse var dödsfall under sjukhusvistelse, vilket framgår av en nödsituation avdelning (ED) utskrivning disposition av "död" eller sjukhus utskrivning disposition av "förfallit", liksom förekomsten av slutenvårdskomplikationer.
Resultat
Datarapporter skapades och distribuerades till varje deltagande traumacenter i juni 2009. Resultaten överensstämde med föregående års baslinjefynd. Kohorter av liknande verifierade traumacenter hade skillnader i riskjusterade dödlighetsfrekvenser med en stor variation mellan låg-outlier och high-outlier traumacenter. Den aggregerade gruppen hade en relativ risk-dödlighet på 3,3, medan traumakohorten med ett system hade en dödlighet 5,9 gånger högre för anläggningar med hög extremitet.
TQIP-pilotresultaten gav varje traumacenter feedback angående deras traumautfall i förhållande till andra sjukhus. Resultaten belyser också lämpliga åtgärder att vidta för att förbättra kvaliteten, till exempel genom att belysa lokala eller regionala samarbetsinsatser som skulle kunna genomföras. Totalt sett visade pilotstudien att TQIP:s anonyma mått på relativ prestation framgångsrikt kunde tillåta traumacenter att identifiera brister och underlätta kvalitetsförbättringar med hjälp av befintliga resurser och system på lokal, regional och nationell nivå.
Metodik
TQIP använder en retrospektiv kohort av traumapatienter på utsedda och ACS-verifierade nivå I och II sjukhus i USA och Kanada. Det finns inget krav på minsta provstorlek för att ett traumacenter ska kunna delta i programmet. Från och med 2014 deltar över 200 deltagande traumacenter på nivå I och II som varierar i typ (offentligt, privat undervisningsuniversitet, lärargemenskap, etc.) och region i TQIP.
Inklusionskriterier
För att delta i programmet måste patienter uppfylla följande inklusionskriterier: vara en vuxen äldre än sexton år med minst en giltig ICD 9 CM- diagnoskod, historia av trubbiga eller penetrerande mekanismer för skada eller ha en AIS-poäng ≥ 3 Berättigade patienter måste också ha tillgång till akutmottagning eller sjukhus.
Exklusions kriterier
Patienter exkluderas från programmet om de har ett redan existerande förhandsdirektiv att avstå från livsuppehållande åtgärder eller är äldre än 65 år och har en isolerad höftfraktur.
Patientkategorisering
Programmet kategoriserar patienter i olika kohorter för att kunna utvärdera olika aspekter av traumavård. Kohorterna är följande:
- Trubbig multisystemskada med AIS > 3 i minst två delar av kroppen
- Penetrerande bålskada med en AIS > 3 i områdena av nacken, bröstet eller buken
- Chockpatienter med ett systoliskt blodtryck < 90 mmHg
- Patienter med isolerad traumatisk hjärnskada (TBI)
- Äldre patienter (över 65 år) utan isolerade höftfrakturer
Resultat
Detta program fokuserar på dödlighet, komplikationer och resursanvändning. Dödligheten delas ytterligare in i vid ankomst, på akutmottagningen och på sjukhus. Komplikationer delas ytterligare in i urinvägsinfektioner , djup ventrombos , ventilatorrelaterad lunginflammation , centrallinjerelaterad bakteriemi , njursvikt och infektioner på operationsstället . Resursanvändning mäts via vårdtid på sjukhus, vårdtid på intensivvårdsavdelning och antal dagar som en patient ligger på respirator .
Datakvalitet
TQIP tar itu med kvalitetsproblem genom att explicit ta itu med vissa vårdmått, inklusive övervakning av intrakraniellt tryck hos patienter med traumatiska hjärnskador , mätning av tiden till operation, mätning av placering och tidpunkt för trakeostomier , mätning av tiden till kontroll av blödningar och dokumentering av användningen av venös tromboembolism . .
TQIP hjälper till att säkerställa kvaliteten på data genom att tillhandahålla utbildning för traumaregistratorer och dataabstraherare. TQIP-administratörer håller månatliga aktiviteter, såsom webbseminarier och frågesporter, för att utbilda registrarer om vikten av datakvalitet. Administratörer bedömer extremvärden, utför intern och extern validering och utför datalogikkontroller.
Statistiska analyser
TQIP mäter flera variabler i sina riskjusteringsmodeller. Dessa variabler inkluderar faktorer som ålder, ras, kön, initial puls på akutmottagningen, skademekanismen, etc. En 18-variabel multivariabel logistisk regressionsmodell används för att uppskatta riskjusterad dödlighet för traumapatienter. Resultaten ger observerade till förväntade förhållanden och ett 90 % konfidensintervall för ett traumacenters data jämfört med andra avidentifierade traumacenter för att mäta relativ variabilitet.
Ansökningar
TQIP är utformat för att ge varje sjukhus ett objektivt mått på dess traumacenters prestation jämfört med andra traumacenters. Det är tänkt som ett självreflekterande verktyg som ska användas för att fastställa hur man kan förbättra resultat och minska kostnaderna genom att förstå orsakerna till variationer och identifiera bästa praxis. Resultaten är inte avsedda att användas i marknadsföringssyfte eller för att ge konkurrensfördelar. TQIP-rapporter tillåter sjukhus att fokusera på resultat och arbetsflöden, inklusive vårdkoordinering, processer på sjukhus och resursallokering.
Leveranser
TQIP:s externa benchmarking använder NTDB-datainsamling och NTDS med specifika förbättringar. Leveranser omfattar riskjusterade sjukhusjämförelser i form av en årlig referensrapport samt två separata årsrapporter relaterade till ett ämne av intresse och onlineanalysverktyget TQIP. Utbildning och utbildning tillhandahålls via årsmötet, onlineutbildning, månatliga utbildningsupplevelser för abstraktörer och månatliga öppna forumsamtal för registerpersonal. Data skickas in kvartalsvis och kvaliteten övervakas genom ett besök på webbplatsen för datavalidering, en TQIP-validator och datakvalitetsrapportering. Återkoppling till deltagande traumacenter om deras relativa prestationer uppmuntrar utbyte av praxis under årsmötet med tonvikt på högpresterande och webbkonferenser.
TQIP årsavgiften är $9 000 och inkluderar leveranserna ovan. Ytterligare kostnader inkluderar lönen till registratorn och programvaran för traumaregistret. Eftersom sammanställning och underhåll av traumaregistret krävs för verifiering är merkostnaden för ett nu verifierat traumacenter för deltagande.
Debatt
Data
TQIP:s resultatuppskattningar är starkt beroende av datakvalitet och urvalsstorlek för varje deltagande traumacenter. Trots utvecklingen av sofistikerade statistiska modeller som försöker mildra fel i precision, kommer de små urvalsstorlekarna av mycket specifika traumapatientpopulationer oundvikligen att skeva resultaten. På liknande sätt måste centra som rapporterar data vara hypermedvetna om sin rapportering för datafält för vissa patientpopulationer som är mottagliga för partisk eller saknad data (t.ex. hög förekomst av låga skadesvårighetspoäng för patienter med tidig död som inte fått fullständiga diagnostiska tester eller obduktioner).
Traumautfall från ras/etniska minoriteter
Från och med 2013 har TQIP inte införlivat åtgärder relaterade till rasskillnader i traumautfall. Det finns dock bevis som tyder på att skillnader i traumautfall beror på den övergripande kvaliteten på sjukhus som betjänar högre andelar minoritetspatienter, snarare än att de beror på diskriminerande vård; det vill säga att dessa sjukhus är mindre benägna att ge rekommenderad vård till patienter. Faktum är att nästan 80 % av traumacentra som betjänar primärt minoritetspatienter klassificeras som traumacenter med hög dödlighet på grund av deras förhållande mellan observerad och förväntad överlevnad. Patienter från alla raser och etniska bakgrunder verkar ha 40 % större sannolikhet att överleva när de behandlas på traumacenter med låg dödlighet jämfört med patienter av samma ras och etnicitet med samma skador som behandlas på traumacenter med hög dödlighet. Skillnaderna mellan grupperna är relativt små jämfört med övergripande skillnader mellan rekommenderad och observerad vård. Fortfarande är hög dödlighetsstatus inte universell bland institutioner som behandlar övervägande minoritetspatienter, och TQIP har inte åtgärdat denna orättvisa.
Uteslutningar
TQIP utesluter från statistiska analyser alla döda vid ankomst (DOA) patienter och de som går ut på akutmottagningen. Detta görs av oro angående varierande patientövergångstider mellan traumacenter belägna i mer urbana jämfört med landsbygdsmiljöer samt hur allvarliga skador som är mer sannolikt att finnas på vissa traumacenter. Denna praxis har dock potentialen att ta bort ett ansenligt antal patienter från ett traumacenters dödlighetsindex (till exempel om ett traumacenter som är exceptionellt skickligt i återupplivningsfasen av vården kanske inte får någon kredit), vilket försvårar analys av en viktig en del av traumavården. På samma sätt kan det finnas stor variation i hur traumacenter klassificerar DOA-patienter, vilket leder till skillnader i behandling (t.ex. återupplivningsförsök eller andra invasiva ingrepp). Medan oberoende forskare har funnit att inkludering av ED-dödsfall i statistiska analyser endast ger små, obetydliga förändringar i TQIP-resultat, eliminerar detta bias som annars skulle kunna introduceras.
Nuvarande status
Från och med 2014 deltar över 200 traumacenter på nivå I eller nivå II i TQIP, som underlättar identifieringen av högpresterande. Inskrivningen görs på rullande basis som gör att sjukhusen kan ansluta sig när som helst. Dessutom pågår för närvarande en pediatrisk TQIP-pilot med trettioåtta deltagande center och extern datavalidering har implementerats.