Rådet för sjukvård av hög kvalitet

Rådet för sjukvård av hög kvalitet
Förkortning CAQH
Grundad 22 juli 1998 ; 24 år sedan ( 1998-07-22 )
Rättslig status icke-vinstdrivande ömsesidigt förmånsbolag Council for Affordable Quality Healthcare, Inc
Syfte Hälsovård, informationsteknik
Huvudkontor Washington, DC
Tjänster

CAQH CORE, CAQH Solutions, CAQH Explorations
Robin J. Thomashauer
Hemsida www .caqh .org

Council for Affordable Quality Healthcare, Inc. ( CAQH ) är en ideell organisation inkorporerad i Kalifornien som ett ömsesidigt fördelaktigt företag. Det införlivades först under namnet Coalition for Affordable, Quality Healthcare, Inc., och döptes sedan om till Council for Affordable Quality Healthcare, Inc. den 8 augusti 2002. Det är baserat i Washington, DC. Tidigare en 501(c)6-skatt -befriad organisation, CAQH ändrade sin skattestatus 2016, även om den fortfarande är ideell. [ citat behövs ]

CAQH bildades av ett antal av landets största sjukförsäkringsbolag med målet att skapa ett forum för vårdbranschens intressenter för att diskutera administrativa bördor för läkare, patienter och betalare. Idag är dess uppdrag att påskynda omvandlingen av affärsprocesser inom hälso- och sjukvården genom samarbete, innovation och ett åtagande att säkerställa värde mellan intressenter, inklusive vårdgivare , branschorganisationer och hälsoplaner .

Kortfattat är CAQH en grupp sjukförsäkringsbolag som sätter regler och samordnar information för läkare och andra leverantörer.

Initiativ

CAQH har skapat ett antal initiativ med målet att effektivisera vårdens verksamhet: CAQH CORE, CAQH Solutions och CAQH Explorations. CAQH-lösningar inkluderar CAQH ProView, DirectAssure, CAQH VeriFide, SanctionsTrack, EnrollHub och COB Smart. CAQH Explorations, CAQH:s forskningsgren, producerar CAQH-indexet och andra analyser av sjukvårdsbranschen. [ citat behövs ]

CAQH KÄRNA

CAQH CORE (kommittén för operativa regler för informationsutbyte) grundades 2005 och är ett samarbete med flera intressenter mellan leverantörer, hälsoplaner, leverantörer, statliga myndigheter och normgivande organ med syfte att påverka inriktningen av IT-policy för hälsa, utveckla verksamhetsregler som tar bort onödiga kostnader och komplexitet från sjukvårdsbranschen, och identifiera möjligheter att påskynda branschens övergång till helt digitala affärsprocesser.

CAQH CORE deltagande organisationer inkluderar hälsoplaner som representerar mer än 75% av kommersiellt försäkrade liv, plus Medicare och Medicaid förmånstagare.

Affordable Care Act (ACA) föreskriver bättre standardisering av elektroniska HIPAA administrativa och finansiella transaktioner mellan leverantörer och försäkringsgivare. 2012 utsågs CAQH CORE av Department of Health and Human Services (HHS) som författare till ACA-mandat driftregler. Driftsregler stödjer en rad befintliga standarder för att göra elektroniska datatransaktioner mer förutsägbara och konsekventa, oavsett vilken teknik som används.

CAQH CORE-processen fokuserar på en integrerad modell som består av regelutveckling, testning och certifiering, uppsökande och spårningsåtgärder. Under 2012–2013 släppte organisationen verksamhetsregler för fyra transaktioner som nu är federalt mandat för alla HIPAA : behörighet, anspråksstatus, elektronisk överföring av pengar och remitteringsrådgivning (EFT/ERA). Under 2015 tillkännagav den ytterligare frivilliga verksamhetsregler för sjukvårdsanspråk, förhandsauktorisation, betalning av anställdas premie och in- och avskrivning av anställda.

2020 omstrukturerade CAQH CORE sina verksamhetsregler från fasbaserade regeluppsättningar till regeluppsättningar baserade på affärstransaktioner.

I februari 2020 uppdaterade CAQH CORE-medlemmar kraven för förhandsauktorisation och röstade för att sätta två dagars tidsgränser för hur snabbt hälsoplaner måste begära ytterligare stödjande information från leverantörer och göra slutgiltiga beslut om förfrågningar om förhandstillstånd.

I januari 2021 släppte CAQH CORE nya verksamhetsregler för patienttillskrivning, eller utbyte av data om hur en patient tilldelas en vårdgivare som sedan ansvarar för kvaliteten och kostnaderna för hans eller hennes vård. Denna process är en väsentlig del av värdebaserad sjukvård .

För att driva och spåra marknadsantagande erbjuder CAQH CORE ett certifieringsprogram så att organisationer kan visa att de har antagit och följer operativa regler. Organisationer som skapar, använder eller överför administrativ vårddata (såsom hälsoplaner, vårdgivare och leverantörer) kan få CORE-certifiering. I en föreslagen regel från januari 2014 rekommenderade HHS CAQH CORE som administratör för HHS-krävd certifiering av hälsoplaner.

CAQH ProView

Lanserades 2002 och tidigare känd som Universal Provider Datasource®, CAQH kopplar idag mer än 1,6 miljoner läkare, sjuksköterskor, socialarbetare och andra professionella leverantörer till mer än 1 000 hälsoplaner, sjukhus och andra organisationer och gör det möjligt för dem att utbyta leverantörers demografiska, legitimationsuppgifter och registreringsdata effektivt och säkert. Genom samarbetet med många hälsoplaner och leverantörer har behovet av pappersblanketter som en gång plågade branschen praktiskt taget eliminerats.

Hälsoplaner, sjukhus och leverantörsgrupper kan använda CAQH ProView för leverantörsuppgifter, nätverkskataloger och skadebetalningar. Användning av CAQH ProView minskar tid och resurser som behövs för dessa processer; det kan också minimera manuella fel och minska dubbletter av pappersarbete och administrativa kostnader.

För att minska administrativa bördor inom dentalindustrin bildade American Dental Association och CAQH en allians i slutet av 2017 för att hjälpa till att effektivisera legitimationsprocessen för tandläkare och tandvårdsbetalare. [ citat behövs ]

DirectAssure

Från och med 2016 började Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) granska riktigheten av onlinekataloger för Medicare Advantage Organizations. Granskningen visade att 45,1 % av leverantörernas katalogplatser i dessa onlinekataloger var felaktiga. Typer av felaktigheter inkluderade: leverantören var inte på den listade platsen; telefonnumret var felaktigt; eller så tog leverantören inte emot nya patienter när katalogen angav att de var det.

CMS genomförde liknande granskningar under 2018, då det fann att 48,74 % av leverantörernas katalogplatser hade minst en felaktighet.

DirectAssure förbättrar kvaliteten och noggrannheten hos information som används i hälsoplanskataloger genom att förenkla datainsamlingen och utvärderingsprocessen. DirectAssure arbetar med CAQH ProView för att göra det möjligt för leverantörer att uppdatera kataloginformation och dela den med alla hälsoplaner de utser. 2019 tillkännagav CAQH att de hade utvecklat teknik för artificiell intelligens (AI) för att identifiera felaktiga vårdgivares data och förbättra katalogernas noggrannhet utan att kontakta leverantören.

VeriFide

av leverantörens autentiseringsuppgifter integreras med CAQH ProView för att standardisera autentiseringsprocessen genom vilken hälsoplaner och vårdorganisationer verifierar leverantörsdata.

VeriFide extraherar data som skickats in av leverantörer till CAQH ProView och jämför 86 procent av datan med primära källor. I en nyligen genomförd granskning uppnådde lösningen 98,5 % noggrannhet och levererade 95 % av filerna inom 11 – 14 dagar.

SanctionsTrack

SanctionsTrack, en tilläggsfunktion till CAQH ProView, är en automatiserad, kontinuerlig lösning för övervakning av sanktioner som granskar information i flera stater om disciplinära åtgärder för leverantörslicenser. SanctionsTrack hjälper organisationer att eliminera överflödig datainsamling och uppföljningsforskning för sanktionsmeddelanden.

COB Smart

Samordning av förmåner är den process genom vilken sjukförsäkringar avgör vem som betalar först när mer än en sjukförsäkringsplan är ansvarig för att betala samma medicinska anspråk.

COB Smart hjälper sjukförsäkringar att identifiera fall av patienter med överlappande försäkringsskydd. Denna CAQH-lösning avgör vilka individer som har förmåner som bör samordnas, samt vilka hälsoplaner som är primära och sekundära försäkringsgivare, så att motsvarande anspråk kan behandlas korrekt första gången. COB Smart lanserades 2014.

COB Smart ® COB identifierar primär och sekundär täckning och bestämmer företräde innan anspråk betalas, för att öka betalningsnoggrannheten och minska de administrativa kostnaderna i samband med återvinning. Idag skickar mer än 45 hälsoplaner varje vecka medlemsberättigandedata till COB Smart-databasen. Lösningen tillämpar sedan proprietär matchningslogik för att identifiera fall där en medlem har överlappande täckning och returnerar informationen till deltagande hälsoplaner. Medicinsk-till-medicinska överlappningar identifieras med 99,5 procents noggrannhet.

COB Smart-portalen underlättar utredning av individuell medlemstäckning och möjliggör direkt betalare-till-betalare-kommunikation och samarbete. 2020 lanserade CAQH en valideringstjänst som bekräftar aktuell aktiv täckningsstatus för rapporterade överlappningar.

CAQH Explorations

CAQH Explorations är CAQH:s forskningsgren. Det inkluderar CAQH-indexet, en årlig rapport som spårar och rapporterar framsteg av hälso- och sjukvårdsindustrin i dess pågående övergång från manuella till elektroniska administrativa transaktioner. Resultaten av CAQH Index är baserade på en analys av en omfattande datauppsättning av administrativa transaktioner mellan leverantörer och hälsoplaner.

2020 CAQH Index fann att av de 372 miljarder dollar som allmänt nämns som kostnaden för administrativ komplexitet i det amerikanska sjukvårdssystemet kan industrin spara 16,3 miljarder dollar genom att helt automatisera nio vanliga transaktioner. Denna besparingsmöjlighet ligger på toppen av de 122 miljarder dollar i kostnader som sjukvårdsindustrin har undvikit genom att effektivisera administrativa processer.

Andra initiativ

FHIR Endpoints Directory

2020 tillkännagav CAQH att de utvecklar en centraliserad katalog över validerade FHIR- slutpunkter och tredjepartsapplikationer för betalare. Den här lösningen kommer att underlätta informationsdelning mellan sjukvårdsorganisationer och apputvecklare, och kommer att hjälpa betalare att uppfylla nya interoperabilitetsbestämmelser för Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) som träder i kraft 2021 och 2022.

Medlemskap

Medlemmar inkluderar Aetna , Anthem , America's Health Insurance Plans , AultCare , BlueCross BlueShield Association , Blue Cross Blue Shield of Michigan , BlueCross BlueShield of North Carolina, BlueCross BlueShield of Tennessee , CareFirst BlueCross BlueShield , Centene Corporation , Cigna , Horizon Blue Cross från New Jersey , Humana , Kaiser Permanente och UnitedHealth Group .

externa länkar

  1. "AHIP: Betalare samarbetar för att minska administrativt avfall." FierceHealthPayer, juni 2015.
  2. "Hälsovård EFT via ACH volym överstiger 149 miljoner transaktioner under 2014." NACHA, februari 2015.
  3. "Hur man identifierar vem som skickade din EFT-betalning för sjukvård." Health Data Management, mars 2015.
  4. "Avslöja myter om hälsovårds-EFT." Health Data Management, augusti 2015.
  5. "COB smart för att förbättra noggrannheten av COB i hälsovårdsindustrin." BCBSNC.
  6. "Tjänsten syftar till att få slut på konflikter inom hälsoskyddet". LifeHealthPro, februari 2014.
  7. "CAQH erbjuder verktyg för att förenkla transaktioner". ModernHealthcare, februari 2013.
  8. "Aetna insisterar på CORE Standards-certifiering" . LifeHealthPro, februari 2008.
  9. "Hur elektroniska transaktioner kan spara 8 miljarder dollar för sjukvården: 6 möjligheter." Beckers Hospital Review, augusti 2014.
  10. "Studie: Byte från manuella till elektroniska transaktioner skulle kunna spara sjukvården 8 miljarder dollar." Becker's Hospital Review, mars 2015.
  11. "CAQH: Elektroniska transaktioner kan spara sjukvårdsmiljarder". EHR Intelligence, augusti 2014.
  12. "HHS för att stärka efterlevnaden av HIPAA-transaktionsregler". Informationsveckan, januari 2014.
Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Council_for_Affordable_Quality_Healthcare&oldid=1140871883 "