Primärvårdens etik

Primärvårdsetik är studiet av de vardagliga beslut som primärvårdsläkare fattar, såsom: hur lång tid de ska spendera med en viss patient, hur man förenar sina egna värderingar och sina patienters, när och var de ska hänvisa eller utreda, hur man respektera konfidentialitet vid hantering av patienter, anhöriga och tredje part. [ citat behövs ] Alla dessa beslut involverar såväl värderingar som fakta och är därför etiska frågor. Dessa frågor kan även involvera andra arbetare inom primärvården, såsom receptionister och chefer.

Primärvårdsetik är inte en disciplin; det är ett teoretiskt studieområde som samtidigt är en aspekt av primärvården och tillämpad etik . De Zulueta hävdar att primärvårdens etik har "en definitiv plats på den " bioetiska kartan" , representerad av en betydande mängd empirisk forskning, litterära texter och kritisk diskurs (2, 9, 10). Den omfattande forskning som De Zulueta (9) hänvisar till har en tendens att vara problemspecifik, till exempel med ransonering (11), konfidentialitet , medicinska rapporter eller relationer till släktingar.

Mycket av litteraturen om primärvårdsetik rör primärvårdsläkare. Termen primärvårdsläkare är synonymt med familjeläkare eller allmänläkare ; det vill säga en medicinskt kvalificerad läkare som är den första tillgången till hälso- och sjukvård, med generella ansvarsområden som kan men inte nödvändigtvis inkluderar barns hälsa eller obstetrik och gynekologi. Andra primärvårdsläkare; sjuksköterskor, sjukgymnaster, barnmorskor och i vissa situationer farmaceuter kan ställas inför liknande problem, och vissa (förtroligt, prioritering av patienter) kan även involvera administrativ personal. I vissa sjukvårdssystem kan primärvårdsspecialister också stöta på många av dessa problem.

Primärvårdsetikens plats i bioetiken

Även om de etiska beslut som tas i primärvården ofta är lika mindre dramatiska än de inom högteknologisk medicin (1), kan deras kumulativa effekt vara djupgående (2), på grund av det stora antalet vårdmöten som äger rum i primärvården, (cirka 400,3 miljoner i England bara under 2008 (3, 4) ). Var och en av dessa involverar etiska bedömningar, ibland svåra, ofta okomplicerade; ofta medvetet men oftare omedvetet. Eftersom primärvården ofta är det första steget i patientresan, kan små beslut som tas då göra stora skillnader senare. Det mesta av den bioetiska litteraturen handlar dock om tertiär medicin, och mycket mindre uppmärksamhet ägnas åt primärvårdsläkares och medlemmar i primärvårdsteamets dagliga bekymmer (5).

I länder med välutvecklad primärvård stannar patienter ofta på samma klinik i många år, vilket gör det möjligt att samla in en stor mängd information och utveckla personliga relationer över tiden. Patienter träffar ofta samma läkare för en mängd olika problem, samtidigt eller vid olika tidpunkter. Hela familjer kan träffa samma läkare och sjuksköterskor, som också kan vara deras vänner och grannar. Dessa faktorer påverkar moraliska beslut i primärvården och väcker etiska dilemman som kanske inte förekommer ofta inom sekundär och tertiär sjukvård (6, 7). Dessutom kan överföringen till samhället av tjänster som tidigare tillhandahållits på sjukhus (såsom specialistbehandling av kroniska sjukdomar och mental hälsa) leda till de etiska dilemman som tidigare bara stött på inom sekundärvården (8).

Spicer och Bowman hävdar att de etiska problem på 'tertiär' nivå som dominerar så mycket av debatten om sjukvårdsetik, såsom genetik, kloning, organdonation och forskning, upplevs helt annorlunda i primärvården. Dessutom kan det som kan hävdas vara grundläggande moraliska principer , såsom autonomi och rättvisa , omtolkas när det ses genom primärvårdens lins (13). Toon hävdar däremot att sådana omtolkningar inte är exklusiva för allmänmedicin och primärvård. Läkare inom andra specialiteter (som psykiatri, reumatologi, HIV-medicin eller där specialister tar huvudansvaret för en patients hälsovård under en längre tid) kan utföra vad han kallar tolkningsfunktionen, men när de gör det agerar de som generalister och utöva generalism (14). Förlängningen av detta argument är att det inte bara är bra primärvårdsläkare som är medvetna om vardagens etik, utan bra läkare (15).

Primärvårdens värden

Enligt Toon (16) har läkare inom primärvården tre uppgifter:

1. Att leverera bästa möjliga, evidensbaserad medicinsk vård till patienter som har fysiska eller psykiska sjukdomar som kan förstås och behandlas eller botas inom en biomedicinsk ram

2. I den mån det ligger inom deras makt, att hjälpa till att förhindra undvikande sjukdomar och dödsfall hos sina patienter

3. Att hjälpa dem som är eller tror sig vara sjuka att klara av sina sjukdomar, verkliga eller fruktade, efter bästa förmåga och på så sätt uppnå sin maximala potential som människor.

De två första uppgifterna handlar till stor del om att förstå patienten som ett biopsykosocialt system som läkaren söker påverka, medan den tredje handlar om att se patienten som en medmänniska i nöd. Att förena dessa uppgifter är inte lätt.

Portvakt

I många sjukvårdssystem kan patienter endast träffa specialister genom remiss från läkare i primärvården, ett system som begränsar tillgången till sekundärvård och ofta kallas "primärvårdens portvakt". Även om detta historiskt i vissa länder utvecklades som ett ömsesidigt fördelaktigt arrangemang mellan specialister och primärvårdsläkare, snarare än från en önskan att förbättra patientvården, är det allmänt erkänt att det gynnar både enskilda patienter och hälso- och sjukvården. Enskilda patienter tjänar på att ha en personlig läkare som kan integrera sin hälsovård och se sina problem tillsammans snarare än isolerat, och som kan skydda dem från överutredning och överbehandling - vilket Toon karakteriserar som specialistmedicinens "furor therapeuticus" (16). Patienterna som helhet gynnas eftersom systemet ser till att dyra sekundärvårdsresurser läggs på dem som har störst behov.

Vissa människor är dock oroliga för att gatekeeping kan skada relationen läkare-patient, eftersom läkaren inte kan agera enbart i den enskilda patientens intresse (17). Andra har ifrågasatt om detta någonsin är möjligt, även utan portvakt. Mycket beror på vilket system som portvakten verkar inom, och hur stor press det är på primärvårdsläkaren att inte remittera, och hur starka incitamenten, personliga, professionella och ekonomiska är för eller emot remiss. Alla är överens om att "positiv grindvakt" där läkare belönas för att de uppmuntrar patienter till onödiga eller tvivelaktiga ingrepp, som finns i många privata system, är oetiskt, och att det är önskvärt att undvika onödig behandling (terapeutisk sparsamhet). Heath har påpekat att primärvårdsläkaren har inflytande över två andra ”portar” mellan sjukdom och hälsa, och mellan egenvård och professionell vård (18).

Certifiering och sekretess

Det är traditionellt i många länder att primärvårdsläkare utfärdar intyg för att patienter ska kunna vara frånvarande från arbetet på grund av sjukdom. I vissa länder krävs sådana intyg även för en dags frånvaro från arbetet, och detta kan utgöra en betydande del av primärvårdsläkarens arbetsbörda. I andra länder behövs dessa intyg endast vid längre sjukdomsperioder. I båda fallen kan detta ställa till etiska problem för läkare när de försöker förena en skyldighet att göra det bästa för patienten, en skyldighet att inte ljuga för arbetsgivare och behovet av att upprätthålla läkarens patientrelation för professionella och/eller ekonomiska skäl.

Många vill ha information om patienternas hälsa och är beredda att betala för det. Försäkringsbolag, arbetsgivare, sociala myndigheter som polisen och domstolarna och många andra organ har intressen av individers hälsotillstånd. Primärvårdsläkaren är ofta bäst lämpad att tillhandahålla denna information, men att göra det kan orsaka etiska problem, särskilt när det gäller sekretess. Även om patienter kan skriva under ett samtyckesformulär för att tillåta att information lämnas ut, är detta samtycke inte alltid gratis, eftersom patienten ofta befinner sig i en position där det skulle vara svårt att vägra, och/eller inte informeras, eftersom patienter ofta är gett blanketter för att samtycka till utlämnande av journaler utan att vad detta innebär har förklarats ordentligt för dem. Läkare kan möta en intressekonflikt i denna situation, eftersom de kan dra ekonomisk nytta av de avgifter som betalas för att lämna ut sådan information. Detta utgör en svår etisk konflikt när läkaren försöker "tjäna två herrar"; patienten som har rätt till tystnadsplikt och arbetsgivaren eller annan myndighet som betalar för informationen. Konfidentialitet har identifierats som en viktig fråga för allmänläkare i Storbritannien och har beskrivits som ett sätt på vilket de visar sitt engagemang för patientcentrering (19).

Tillgång och användning av tid

Som första kontaktpunkt med hälso- och sjukvården har primärvårdsläkare ett särskilt ansvar när det gäller tillträde. Patienter vill normalt och förståeligt träffa den läkare de väljer vid den tid och plats de väljer, utan att vänta och under den tid de känner att de behöver; det är dock sällan möjligt att alla dessa villkor är uppfyllda. De beslut som läkare fattar om hur dessa motstridiga krav bäst ska förenas genom tidsbokningar, arrangemang för akuta konsultationer etc. har en stark etisk såväl som praktisk komponent.

Det gör också beslut som läkare fattar om fördelningen av sin tid och resurser mellan olika problem och olika patienter. De tre aspekterna av allmänmedicin nämns ovan men även inom dessa gör läkare val som är etiska. En läkare kan prioritera vården av patienter med diabetes, en annan till kvinnors hälsa och en tredje till psykiska problem och så vidare.

I vissa länder är det vanligt att läkare strejkar – i andra ses detta som oetiskt. Detta beror återigen på de värderingar som läkarna förespråkar, och i det här fallet i synnerhet på läkarnas förståelse för läkarens patientrelation .

Läkaren, patienten och familjen

Utmärkande för primärvården är att läkare ofta tar hand om flera patienter som är släkt med varandra. De vårdar också ofta ett antal individer och familjer som bor och/eller arbetar i närheten och vars liv är intimt relaterade till varandra. Särskilt men inte uteslutande på landsbygden gäller detsamma för läkaren och hans personal. Detta kan vara en avsevärd styrka för allmänmedicin, eftersom läkare får en större förståelse för det sociala sammanhang där deras patienter lever och blir sjuka. Det kan också ställa till etiska problem, dock särskilt i konflikter mellan skyldigheter gentemot olika individer – familjemedlemmar, arbetsgivare och anställda, och även mellan vänner, när ens sjukdom påverkar en annans liv eller hälsa. Sekretess kan också vara ett problem, eftersom patienter kanske inte förstår eller accepterar att information som ges till läkaren av en familjemedlem inte får lämnas ut till andra.

Respekt för konfidentialitet och att upprätthålla förtroende bland patienter om att sekretess respekteras kan vara svårt inte bara för läkare utan även för andra medlemmar av deras personal i sådana situationer.

Analysera etiska frågor inom primärvården

Liksom i andra aspekter av tillämpad etik kan olika tillvägagångssätt användas för att förstå dessa problem; de kan ses i termer av rättigheter och skyldigheter som är involverade i medicinsk praktik, eller hur man maximerar det goda genom det arbete kliniker utför, eller i termer av de dygder som behövs för att blomstra som kliniker eller patient. Att bestämma vilken moralisk ram som ska tillämpas bringar primärvårdsetik i kontakt med meta-etik och epistemologi. Det finns ett ökande intresse för den empiriska studien av primärvårdens etik, ofta med hjälp av kvalitativa forskningsmetoder , vilket väcker viktiga metetiska och metodologiska frågor om förhållandet mellan fakta och värderingar.

Källor

Hämtad från " https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Primary_care_ethics&oldid=1071399988 "