Near miss (säkerhet)

"Stäng samtal" omdirigerar hit. För filmen, se Close Call .

En nästan miss , nära träff eller nära anrop är en oplanerad händelse som har potential att orsaka, men som faktiskt inte leder till personskador, miljö- eller utrustningsskador, eller ett avbrott i normal drift.

OSHA definierar en nästan misslyckad incident som en incident där ingen egendom skadades och ingen personskada uppstod, men där, givet en liten förändring i tid eller position, skada eller skada lätt kunde ha uppstått. Nästan olyckor kan också kallas näraolyckor, olycksprekursorer, skadefria händelser och, när det gäller rörliga föremål, närakollisioner. En närapåverkan är ofta ett misstag, där skada förhindras av andra överväganden och omständigheter.

Orsaker

Det finns faktorer för en nästan miss relaterade till operatören och faktorer relaterade till sammanhanget. Trötthet är ett exempel på det förra. Risken för en bilolycka efter ett skift på mer än 24 timmar för läkare har observerats öka med 168 % och risken för nästan olyckor med 460 %. Faktorer som hänför sig till sammanhanget inkluderar tidspress, okända miljöer, och, när det gäller hälso- och sjukvård, olika patienter och hög personalförhållande mellan patient och sjuksköterska.

Rapportering, analys och förebyggande

De flesta säkerhetsaktiviteter är reaktiva och inte proaktiva. Många organisationer väntar på att förluster ska inträffa innan de vidtar åtgärder för att förhindra en upprepning. Tillbud med nästan olyckor föregår ofta förlustframkallande händelser men ignoreras till stor del eftersom ingenting (ingen skada, skada eller förlust) hände. Anställda är inte upplysta att rapportera dessa nära samtal eftersom det inte har förekommit några störningar eller förluster i form av skador eller skador på egendom. Därmed går många möjligheter att förhindra de olyckor som organisationen ännu inte varit med om. Att känna igen och rapportera tillbud kan göra stor skillnad för säkerheten för arbetare inom organisationer. Inom den tunga byggnadsindustrin tillåter rapportering av tillbudsmjukvara besättningar att hitta och dokumentera möjligheter som hjälper till att minska säkerhetsrisker eftersom programvaran spårar, analyserar och uppmärksammar tillbud på arbetsplatsen för att förhindra framtida incidenter. Historien har upprepade gånger visat att de flesta förlustframkallande händelser (olyckor) föregicks av varningar eller nästan olyckor, ibland även kallade nära anrop, narrow escapes eller near hits.

När det gäller människoliv och skador på egendom är nästan olyckor billigare, utan kostnad inlärningsmöjligheter (jämfört med att lära sig av faktiska skador eller förluster av egendom)

Att få ett mycket högt antal nästan misstag är målet så länge det antalet ligger inom organisationens förmåga att svara och undersöka – annars är det bara en pappersövning och ett slöseri med tid; det är möjligt att uppnå ett förhållande på 100 tillbud rapporterade per förlusthändelse.

Genom att uppnå och undersöka en hög andel nästan olyckor kommer man att hitta orsaksfaktorer och grundorsaker till potentiella framtida olyckor, vilket resulterar i cirka 95 % minskning av faktiska förluster.

Ett idealiskt rapporteringssystem för nästan misstag inkluderar både obligatorisk (för incidenter med stor förlustpotential) och frivillig, icke-bestraffande rapportering av vittnen. En nyckel till en nästan miss-rapport är "lärdomen". Nästan missade reportrar kan beskriva vad de observerade i början av händelsen och de faktorer som förhindrade att förlust inträffade.

Händelserna som orsakade tillbudet utsätts för grundorsaksanalys för att identifiera defekten i systemet som resulterade i felet och faktorer som antingen kan förstärka eller förbättra resultatet.

För att förhindra att nästan missen inträffar igen måste organisationen inrätta teamwork-träning, feedback på prestation och ett åtagande för fortsatt datainsamling och analys, en process som kallas kontinuerlig förbättring .

Near misses är mindre i skala, relativt enklare att analysera och lättare att lösa. Att fånga nästan misstag ger alltså inte bara ett billigt sätt att lära sig, utan har också några lika fördelaktiga spin-offs: [

• Fångar tillräckligt med data för statistisk analys; trendiga studier.
• Ger enorma möjligheter till "anställdas deltagande", ett grundläggande krav för ett framgångsrikt hälso- och säkerhetsprogram på arbetsplatsen. Detta förkroppsligar principer om beteendeförskjutning, ansvarsdelning, medvetenhet och incitament.
• Ett av de primära arbetsplatsproblemen som man försöker lösa med tillbudsrapportering direkt eller indirekt är att försöka skapa en öppen kultur där alla delar och bidrar på ett ansvarsfullt sätt. Near-Miss-rapportering har visat sig öka medarbetarrelationerna och uppmuntra lagarbete för att skapa en säkrare arbetsmiljö.

Säkerhetsförbättringar genom rapporter

Att rapportera tillbud av observatörer är en etablerad teknik för att minska fel i många branscher och organisationer:

Flyg

I USA har Aviation Safety Reporting System (ASRS) samlat in konfidentiella frivilliga rapporter om nära samtal från piloter, flygvärdinnor, flygledare sedan 1976. Systemet etablerades efter att TWA Flight 514 kraschade vid inflygning till Dulles internationella flygplats nära Washington, DC, dödade alla 85 passagerare och sju besättningar 1974. Undersökningen som följde fann att piloten missförstod ett tvetydigt svar från Dulles flygledare och att ett annat flygbolag tidigare hade berättat för sina piloter, men inte andra flygbolag, om en liknande near miss. ASRS identifierar brister och tillhandahåller data för planering av förbättringar till intressenter utan regulatoriska åtgärder. Vissa välbekanta säkerhetsregler, som att stänga av elektroniska enheter som kan störa navigationsutrustning, är ett resultat av detta program. På grund av observationer av nästan misstag och andra tekniska förbättringar har andelen dödsolyckor sjunkit med cirka 65 procent, till en dödsolycka på cirka 4,5 miljoner avgångar, från en av nästan 2 miljoner 1997.

I Förenade kungariket är en flygfartsrapport känd som en "airprox", en luftnärhetsfara, av Civil Aviation Authority . Sedan rapporteringen började har nästan misslyckade flygplan fortsatt att minska.

Brandräddningstjänst

Antalet dödsfall och skadade brandmän i USA är oförändrad under de senaste 15 åren trots förbättringar av personlig skyddsutrustning, utrustning och en minskning av strukturbränder. År 2005 inrättades National Fire Fighter Near-Miss Reporting System , finansierat av bidrag från US Fire Administration och Fireman's Fund Insurance Company, och godkänts av International Associations of Fire Chiefs and Fire Fighters. Alla medlemmar i brandkåren uppmuntras att lämna in en rapport när han/hon är inblandad i, bevittnar eller får veta om en nästan-miss-händelse. Rapporten kan vara anonym och skickas inte vidare till någon tillsynsmyndighet.

Brottsbekämpning och allmän säkerhet

Totalt 1 439 amerikanska brottsbekämpande tjänstemän dog i tjänsten under de senaste 10 åren, i genomsnitt ett dödsfall var 61:e timme eller 144 per år. Det dödades 123 brottsbekämpande tjänstemän i tjänsten under 2015. 2014 inrättades Law Enforcement Officer (LEO) Near Miss Reporting System, med finansieringsstöd från det amerikanska justitiedepartementets Office of Community Oriented Policing Services (COPS Office) ). Sedan lanseringen har LEO Near Miss-systemet etablerat rekommendationer och partnerskap med National Law Enforcement Officers Memorial Fund (NLEOMF), International Association of Chiefs of Police (IACP), International Association of Directors of Law Enforcement Standards and Training ( IADLEST), Officer Down Memorial Page (ODMP) och Under 100-organisationen. Police Foundation , en nationell, oberoende ideell organisation, driver systemet och har fått ytterligare stöd från Motorola Solutions Foundation. Brottsbekämpande medlemmar ska lämna in frivilliga rapporter när de är inblandade i eller har bevittnat eller blivit medvetna om en nästan-miss-händelse. Nästan missade rapporter tar minuter att skicka, kan skickas in anonymt och skickas inte vidare till tillsynsmyndigheter eller utredningsorgan, utan används för att tillhandahålla analyser, policy och utbildningsrekommendationer till brottsbekämpande samfund.

Sjukvård

AORN , en USA-baserad professionell organisation av perioperativa registrerade sjuksköterskor, har infört ett frivilligt rapporteringssystem för nästan misstag som kallas SafetyNet som täcker medicin- eller transfusionsreaktioner, kommunikations- eller samtyckesfrågor, fel patient eller procedurer, kommunikationsavbrott eller tekniska fel. En analys av incidenter gör det möjligt att utfärda säkerhetsvarningar till AORN-medlemmar.

United States Department of Veterans Affairs (VA) och National Aeronautics and Space Administration (NASA) utvecklade rapporteringssystemet för patientsäkerhet som bygger på flygsäkerhetsrapporteringssystemet för att övervaka patientsäkerheten genom frivilliga, konfidentiella rapporter.

Järnväg

CIRAS (Confidential Incident Reporting and Analysis System) är ett konfidentiellt rapporteringssystem baserat på ASRS och ursprungligen utvecklat av University of Strathclyde för användning inom den skotska järnvägsindustrin. Men efter järnvägskraschen i Ladbroke Grove , gav John Prescott mandat att den skulle användas i hela den brittiska järnvägsindustrin. Sedan 2006 har CIRAS drivits av en autonom välgörenhetsstiftelse.

Se även

• 1983 Sovjetisk kärnvapenincident med falskt larm – Incident som nästan utlöste kärnvapenkrigföring, exempel på ett kärnkraftsupprop
• Flygsäkerhet – Ange där riskerna förknippade med flyget är på en acceptabel nivå
• Konfidentiell incidentrapportering – System som gör att säkerhetsproblem kan rapporteras konfidentiellt
• Fel – Felaktig eller felaktig åtgärd
• Faroanalys – Identifiering av nuvarande faror som det första steget i en process för att bedöma risker
• Maternal near miss – Händelse där en gravid kvinna kommer nära döden men inte dör
• Patientsäkerhet – Förebyggande, minskning, rapportering och analys av medicinska fel
• Trafiksäkerhet – Metoder och åtgärder för att minska risken för dödsfall och skador på vägar
• Grundorsaksanalys – Metod för att identifiera de grundläggande orsakerna till fel eller problem
• Säkerhetsteknik – Ingenjörsdisciplin som säkerställer att konstruerade system ger acceptabla säkerhetsnivåer
• Separation (aeronautics) – Koncept för att hålla flygplan på säkert avstånd från varandra

externa länkar

• Columbia Journalism Review: "Near Miss"