Lia radiologisk olycka
Den radiologiska olyckan i Lia började den 2 december 2001, med upptäckten av två föräldralösa strålkällor nära Enguridammen i Tsalenjikha-distriktet i landet Georgia . Tre bybor från Lia avslöjades omedvetet. Alla tre männen skadades, varav en dog så småningom. Olyckan var ett resultat av omärkta radioisotop termoelektriska generatorkärnor som hade demonterats felaktigt och lämnats kvar från sovjettiden. Internationella atomenergiorganet (IAEA) ledde återhämtningsoperationer och organiserade sjukvård.
Källa till det radioaktiva materialet
I början av 1980-talet byggdes en serie radioreläer för att koppla samman Enguridammen med Hudonidammen, som var under uppbyggnad. Reläerna fanns på avlägset territorium utan tillförlitlig tillgång till elektricitet och drevs därför med en serie av åtta termoelektriska radioisotopgeneratorer (RTG) tillverkade 1983. Varje RTG var en Beta-M- typ som drevs av strontium-90 och innehöll cirka 1295 –1480 TBq radioaktivitet. Hudonidammens konstruktion stoppades dock som georgisk självständighet från Sovjetunionen närmade sig. Stationerna och deras RTG:er övergavs och demonterades så småningom. RTG:erna gick förlorade vid denna tidpunkt. Två återupptäcktes 1998, vilket ledde till inga skador. Ytterligare två hittades 1999 och ledde återigen till inga skador eller betydande strålningsexponering. Ytterligare två återupptäcktes 2001, vilket ledde till olyckan. De andra två källorna förblir okända. Källorna var inte markerade och hade tagits bort från resten av generatorhuset. De var tunga för sin storlek och vägde 8–10 kg (18–22 lb) trots att de bara var 10 cm × 15 cm (3,9 tum × 5,9 tum). Vid återhämtningen fastställdes det att strålningen som sänds ut på ytan av källorna var 4,6 Sieverts (Sv) per timme. En fullt absorberad helkroppsdos på 5 Sv har 50 % risk för dödsfall. Den ursprungliga dosproduktionen vid tidpunkten för deras konstruktion skulle ha varit mycket högre, men nämnda produktion hade minskat med 40 % sedan deras konstruktion på grund av radioaktivt sönderfall . Den faktiska dosen som tas emot per timme skulle vara lägre om man inte fysiskt berör källan, eftersom strålningen minskar med avståndet enligt den omvända kvadratiska lagen .
Olyckan
Tre män från Lia (senare utpekade som patienter 1-DN, 2-MG och 3-MB av IAEA) hade kört 45–50 km (28–31 mi) till en skog med utsikt över Enguridammen för att samla ved. De körde uppför en nästan oframkomlig väg i snöigt vinterväder och upptäckte två kapslar vid 18-tiden. Runt kapslarna fanns det ingen snö på cirka 1 m (3,3 fot) radie, och marken ångade. Patient 3-MB plockade upp en av kapslarna och tappade den omedelbart, eftersom den var väldigt varm. De bestämde sig för att det var för sent att köra tillbaka, och insåg den uppenbara användbarheten av enheterna som värmekällor, beslutade männen att flytta källorna en kort bit och slå läger runt dem. Patient 3 MB använde en kraftig tråd för att plocka upp en källa och bar den till en stenig berghäll som skulle ge skydd. De andra patienterna tände en eld, och sedan arbetade patienterna 3-MB och 2-MG tillsammans för att flytta den andra källan under hällen. De åt middag och hade en liten mängd vodka, medan de förblev nära källorna. Trots den lilla mängden vodka kräktes de alla strax efter att ha konsumerat den, det första tecknet på akut strålningssyndrom (ARS), cirka tre timmar efter första exponeringen. Kräkningar var svåra och varade hela natten, vilket ledde till lite sömn. Männen använde källorna för att hålla dem varma hela natten, placerade dem mot ryggen och så nära som 10 cm (3,9 tum). Dagen efter kan källorna ha hängts från ryggen på Patient 1-DN och 2-MG när de lastade ved på sin lastbil. De kände sig väldigt utmattade på morgonen och lastade bara halva virket de tänkt sig. De återvände hem samma kväll.
Verkningarna
Medicinsk
Två dagar efter exponeringen, den 4 december, besökte patient 2-MG en lokal läkare men nämnde inte den mystiska värmekällan, och läkaren antog att han var berusad. Den resulterande behandlingen klarade dock upp symptomen. Den 15 december utvecklade patient 1-DN och 2-MG sveda och klåda på den lilla delen av ryggen, där strålkällan hade varit närmast. Patient 1-DN tappade rösten också, men sökte inte vård då. Hustrun till patient 3-MB och bror till patient 2-MG fick reda på att alla tre männen var sjuka med liknande symtom, inklusive ökande avskalning , särskilt på ryggen. Hustrun och brodern kontaktade polisen som föreslog att alla tre männen skulle söka läkarvård. Alla tre patienterna lades slutligen in på sjukhus den 22 december och det fastställdes att de hade ARS. Patient 3-MB släpptes den 23 januari 2002, eftersom hans skada var lindrig. De andra patienterna förblev i allvarligt tillstånd och Georgias regering ansökte till IAEA om hjälp att behandla dem. IAEA ingrep: patient 1-DN skickades till Burnasyan Federal Medical Biophysical Center i Moskva och patient 2-MG skickades till Percys militärsjukhus i Paris. Patient 2-MG var inlagd på sjukhus i över ett år och krävde omfattande hudtransplantationer, men överlevde och skrevs ut den 18 mars 2003. Patient 1-DN:s skador dröjde kvar. Han hade fått den största exponeringen på ryggen, samt skador på hjärtat och vitala organ. Ett stort strålsår bildades på mycket av hans övre vänstra rygg. Trots intensivvård, upprepad antibiotikabehandling, flera operationer och försök till hudtransplantation läkte inte såret. Hans tillstånd komplicerades av tuberkulos , vilket förhindrade effektiv behandling av lungskador. Tidigare droganvändning hade också försvagat hans hälsa. Han utvecklade sepsis , och dog av hjärtsvikt den 13 maj 2004, 893 dagar efter första exponeringen.
Doser
Stråldoser uppskattades på flera olika sätt, men det stod klart att patient 2-MG fick den största dosen. Nedan mäts doser i grått . En helkroppsdos på 10 Gy är 99 % dödlig, en dos på 6 Gy är 50 % dödlig med behandling och en dos på 2 Gy är 5 % dödlig med behandling. Lokaliserade doser, särskilt där patienterna drabbades av strålsår, kan ha varit mycket högre. Patient 1-DN fick, trots en överlevbar helkroppsdos på mellan 2,8 och 5,4 Gy, 21-37 Gy till axeln, vilket till slut dödade honom. I diagrammet nedan finns en viss osäkerhet i mätningarna. Kalibreringskurvans metod är från en antagen exponeringstid, avstånd och hastighet. Detta är nära de doser som bestäms av mätningarna av kromosomavvikelser tagna från blodprover analyserade av Georgia Cytogenetics Laboratory. Dessutom ingår doser beräknade med Dolphin-metoden, som använder en något annorlunda detektor. Inga andra personer i området visade sig ha blivit utsatta.
| Uppskattningskälla | Patient | ||
|---|---|---|---|
| 1-DN | 2-MG | 3 MB | |
| Beräknad, kalibreringskurva | 3.1 | 4.4 | 1.3 |
| Beräknat, Dolphin-metod | 5.4 | 5.7 | 1.9 |
| Mät, Georgia Cytogenetics Laboratory | 2.8 | 3.3 | 1.2 |
| Mät, Georgia Cytogenetics Dolphin Method | 3.0 | 4.3 | 2.3 |
Källåterställning
Dagen efter sjukhusvistelsen försökte georgiska myndigheter hitta de misstänkta strålkällorna, men dåligt väder hindrade dem från att nå platsen. Den 29 december försökte de igen och fastställde den exakta platsen och spelade också in videofilmer. Den 4 januari 2002 vädjade den georgiska regeringen till IAEA om hjälp. Ett första försök att återvinna källorna gjordes två dagar senare, men misslyckades igen på grund av vädret. Ett informationsuppdrag leddes för att fastställa hur man bäst kan återställa källorna och deras natur. Behållarna var extremt välbyggda, vilket förhindrade förlust av radioaktivt material under alla utom de mest extrema förhållanden. De hade överlevt att bli övergivna i skogen i över ett decennium och hade inte släppt något radioaktivt material. Strålningsrisken var endast lokaliserad på grund av rymning joniserande strålning . Av denna anledning hade IAEA avsett att vänta till vårens tining för att återställa källorna, men oro från invånarna fick den georgiska regeringen att driva på för en tidig återhämtning. Ett taktiskt svårt återhämtningsuppdrag genomfördes framgångsrikt den 2–3 februari 2002.
Återställningsuppdraget stod inför många utmaningar, med vintervädret som främsta bland dem. Byn Potskho Etseri användes som bas för verksamheten. En speciell behållare fodrad med 25 cm (9,8 tum) bly och vägde 5,5 ton (5,4 långa ton; 6,1 korta ton) byggdes för ändamålet. En gammal militärlastbil byggdes om för att transportera containern. Särskilda hanteringsverktyg skapades för att manipulera källan och lägga den i en behållare. En grupp på 41 personer var organiserade för att turas om att hantera källan, där varje person tillbringade inte mer än 40 sekunder nära den. I slutändan behövdes bara 24 personer för att faktiskt vara nära källorna, och endast de 24 personerna fick betydande doser. Arbetarnas stråldoser övervakades och den högsta dosen var inte mer än 1,16 mSv , mindre än 10 % av dosen av en CT-skanning av hela kroppen . Källorna återfanns framgångsrikt och eskorterades försiktigt av polis tillbaka till en permanent förvaringsplats. Doserna som togs emot mellan att placera källorna i lastbilen och att stänga locket över dem var högre än förväntat på grund av närvaron av en presenning över lastbilen. Det dåliga vädret hade förhindrat att den avlägsnades, och den verkade för att reflektera och sprida strålning tillbaka till arbetarna. IAEA noterade också att bättre verktygsdesign, såväl som användningen av fler arbetare åt gången för att tillhandahålla observationsmöjligheter, skulle ha gjort processen snabbare och säkrare. Sammantaget ansåg IAEA att återhämtningen var en framgång utan några större säkerhetsproblem.
Analys
IAEA:s slutrapport drog slutsatsen att den närmaste orsaken till olyckan var att källorna var omärkta och omärkta, och att deras fara därför inte kunde vara känd. Det straffade också det olagliga övergivandet av källorna till att börja med. Rapporten betonade vikten av klinikers grundläggande kunskap om strålskador och efterlyste utökade program för att göra dem medvetna om tecknen på överexponering av strålning. Den första läkaren som behandlade patienten 2-MG bedömde inte skadan korrekt (delvis på grund av 2-MG:s underlåtenhet att nämna den föräldralösa källan), vilket fördröjde korrekt behandling i nästan tre veckor.
Mellan Sovjetunionens fall och 2006 hade IAEA återvunnit cirka 300 föräldralösa källor i Georgien, många förlorade från tidigare industri- och militäranläggningar som övergavs i den ekonomiska kollapsen efter det sovjetiska upplösningen.