Implementeringshistorik för Affordable Care Act

Patient Protection and Affordable Care Act , ofta förkortad till Affordable Care Act (ACA) eller smeknamnet Obamacare, är en federal lag i USA som antogs av USA:s 111:e kongress och undertecknades av president Barack Obama den 23 mars 2010. Tillsammans med ändringen Health Care and Education Reconciliation Act från 2010 representerar den det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemets mest betydande regelöversyn och utvidgning av täckningen sedan Medicare och Medicaid infördes 1965. När lagen undertecknades började bestämmelserna träda i kraft, i en process som pågick i flera år. Vissa avsättningar trädde aldrig i kraft, medan andra sköts upp under olika perioder.

Befintliga individuella hälsoplaner

Planer som köpts efter datumet för antagande, 23 mars 2010, eller gamla planer som ändrades på specificerade sätt skulle så småningom behöva ersättas av ACA-kompatibla planer.

Vid olika tillfällen under och efter ACA-debatten uttalade Obama att "om du gillar din hälsovårdsplan, kommer du att kunna behålla din hälsovårdsplan". Men under hösten 2013 fick miljoner amerikaner med individuella försäkringar meddelanden om att deras försäkringsplaner avslutades, och flera miljoner fler riskerade att se deras nuvarande planer annulleras.

Obamas tidigare otvetydiga försäkran om att konsumenterna kunde behålla sina egna planer blev en samlingspunkt för kritiker, som ifrågasatte hans sanningsenlighet. Den 7 november 2013 uttalade president Obama: "Jag är ledsen att [människor som förlorar sina planer] befinner sig i den här situationen baserat på försäkringar de fått från mig." Olika lagförslag infördes i kongressen för att låta människor behålla sina planer.

I slutet av 2013 tillkännagav Obama-administrationen ett övergångsprogram som skulle låta stater och transportörer tillåta icke-kompatibla individuella och små grupppolicyer att förnyas i slutet av 2013. I mars 2014 tillät HHS förnyelser så sent som den 1 oktober 2016. I februari 2016 fick dessa planer förnyas fram till 1 oktober 2017, men med ett uppsägningsdatum senast 31 december 2017. [

2010

I juni trädde skattelättnader för småföretag i kraft. För vissa småföretag nådde krediterna upp till 35 % av premierna. Samtidigt kunde oförsäkrade personer med redan existerande tillstånd få tillgång till den federala högriskpoolen. Dessutom kan deltagande sysselsättningsbaserade planer få ersättning för en del av kostnaden för att tillhandahålla sjukförsäkring till förtidspensionärer.

I juli trädde Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP) i kraft för att erbjuda försäkring till dem som hade nekats täckning av privata försäkringsbolag på grund av ett redan existerande tillstånd. Trots uppskattningar på upp till 700 000 anmälda, till en kostnad av cirka 13 000 USD/registrerad, var det bara 56 257 som anmälde sig till en kostnad på 28 994 USD per registrerad.

2011

Från och med den 23 september 2010 kunde redan existerande villkor inte längre nekas täckning för barnförsäkringar. HHS tolkade denna regel som ett mandat för " garanterad emission ", som kräver att försäkringsbolag utfärdar försäkringar till sådana barn. År 2011 hade försäkringsbolagen slutat marknadsföra försäkringar för endast barn i 17 stater, eftersom de försökte undkomma detta krav.

Den genomsnittliga förmånstagaren i det tidigare täckningsgapet skulle ha spenderat 1 504 USD 2011 på recept. Sådana mottagare sparade i genomsnitt $603. Den 50 procentiga rabatten på varumärkesläkemedel gav 581 USD och den ökade Medicare-andelen av generiska läkemedelskostnader gav balansen. Mottagarna var 2 miljoner

2012

I National Federation of Independent Business v. Sebelius beslutade den 28 juni 2012, högsta domstolen fastställde att det individuella mandatet var konstitutionellt när de tillhörande påföljderna tolkades som en skatt. Beslutet gjorde det möjligt för stater att välja bort Medicaid-expansionen. Flera gjorde det, även om några senare accepterade utbyggnaden.

2013

I januari 2013 beslutade Internal Revenue Service att kostnaden för att täcka endast den enskilda anställde skulle beaktas vid bedömningen av om kostnaden för täckningen översteg 9,5 % av inkomsten. Familjeplaner skulle inte övervägas även om kostnaden var över inkomsttröskeln på 9,5 %. Detta beräknades lämna 2–4 ​​miljoner amerikaner oförmögna att ha råd med familjeskydd enligt sina arbetsgivares planer och inte berättigade till subventioner.

En studie från juni 2013 visade att MLR- bestämmelserna hade sparat individuella försäkringskonsumenter 1,2 miljarder USD 2011 och 2,1 miljarder USD 2012, vilket minskade deras kostnader 2012 med 7,5 %. Huvuddelen av besparingarna var i reducerade premier, men en del kom från MLR- rabatter.

Den 2 juli 2013 meddelade Obama-administrationen att den skulle försena genomförandet av arbetsgivarmandatet till 2015.

Community Living Assistance Services and Supports Act (eller CLASS Act) antogs som avdelning VIII i ACA. Det skulle ha skapat en frivillig och offentlig långtidsvårdsförsäkring för anställda. I oktober 2011 meddelade administrationen att det var ogenomförbart och skulle läggas ner. KLASS-lagen upphävdes den 1 januari 2013.

Lanseringen för både statliga och federala börser var orolig på grund av ledning och tekniska brister. HealthCare.gov , webbplatsen som erbjuder försäkring genom börser som drivs av den federala regeringen, kraschade när den öppnades och drabbades av oändliga problem. Verksamheten stabiliserades under 2014, även om inte alla planerade funktioner var kompletta.

CMS rapporterade 2013 att även om kostnaderna per capita fortsatte att öka, hade ökningstakten i de årliga sjukvårdskostnaderna sjunkit sedan 2002. Kostnadsökningarna per capita var i genomsnitt 5,4 % årligen mellan 2000 och 2013. Kostnaderna i förhållande till BNP, som hade ökat, hade stagnerat sedan 2009. Flera studier försökte förklara minskningarna. Skälen inkluderade:

• Högre arbetslöshet på grund av lågkonjunkturen 2008–2010 , som begränsade konsumenternas möjlighet att köpa sjukvård;
• Egna kostnader steg, vilket minskade efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster. Andelen arbetstagare med en arbetsgivarsponsrad sjukförsäkring som kräver en självrisk steg till cirka tre fjärdedelar 2012 från cirka hälften 2006.
• ACA-förändringar som syftar till att flytta sjukvårdssystemet från att betala-för-kvantitet till att betala-för-kvalitet. Vissa förändringar inträffade på grund av att vårdgivare agerade i väntan på framtida genomförande av reformer.

2014

Den 30 juli 2014 släppte Government Accountability Office en opartisk studie som drog slutsatsen att administrationen inte tillhandahöll "effektiv planering eller tillsynspraxis" för att utveckla ACA:s webbplats.

I Burwell v. Hobby Lobby undantog Högsta domstolen närstående företag med religiös övertygelse från preventivmedelsregeln. I Wheaton College vs Burwell utfärdade domstolen ett föreläggande som tillåter det evangeliska college och andra religiöst anslutna ideella grupper att helt ignorera preventivmedelsmandatet.

En studie fann att genomsnittliga premier för den näst billigaste (silver) planen var 10–21 % lägre än genomsnittliga individuella marknadspremier 2013, samtidigt som de täckte många fler villkor. Kredit för de sänkta premierna tillskrevs ökad konkurrens stimulerad av den större marknaden, större befogenheter att se över premiehöjningar, MLR och riskkorridorer.

Många av de initiala planerna innehöll smala nätverk av läkare och sjukhus.

En analys från 2016 visade att medelklassens utgifter för hälsovård var 8,9 % av hushållens utgifter 2014.

2015

I början av året hade 11,7 miljoner registrerat sig (ex-Medicaid). Den 31 december 2015 hade cirka 8,8 miljoner konsumenter stannat i programmet. Cirka 84 procent, eller cirka 7,4 miljoner, subventionerades.

Bronsplaner var de näst mest populära 2015 och utgjorde 22 % av valen av marknadsplatsplaner. Silverplaner var de mest populära och stod för 67 % av marknadsplatsvalen. Guldplanerna var 7%. Platinaplaner stod för 3%. I genomsnitt över de fyra metallnivåerna ökade premierna med 20 % för HMO och 18 % för EPO. Premierna för POS-planer ökade med 15 % från 2015 till 2016, medan PPO-premierna bara ökade med 8 %.

En studie från 2015 visade att 14 % av privatförsäkrade konsumenter fick en medicinsk räkning under de senaste två åren från en leverantör utanför nätverket i samband med en övergripande behandlingshändelse inom nätverket. Sådan vård utanför nätverket omfattas inte av de lägre förhandlade priserna för vård utanför nätverket, vilket ökar kostnaderna för egenuttaget. En annan studie från 2015 fann att de genomsnittliga avgifterna utanför nätverket för majoriteten av 97 undersökta medicinska procedurer "var 300 % eller högre jämfört med motsvarande Medicare-avgifter" för dessa tjänster.

Cirka 47 % av 2015 års ACA-planer som såldes på Healthcare.gov-börsen saknade standardtäckning utanför nätverket. Inskrivna i sådana planer fick vanligtvis ingen täckning för kostnader utanför nätverket (förutom för nödsituationer eller med förhandstillstånd). En studie från 2016 på Healthcare.gov hälsoplaner fann en ökning med 24 procent av andelen ACA-planer som saknade standardtäckning utanför nätverket.

Utgiftsräkningen i december försenade införandet av " Cadillac-skatten " på dyra försäkringsplaner med två år, till 2020.

Det genomsnittliga priset på icke-generiska läkemedel steg med 16,2 % 2015 och 98,2 % sedan 2011.

2016

I mars 2016 hade 11,1 miljoner människor köpt utbytesplaner, medan uppskattningsvis 9 miljoner till 10 miljoner människor hade fått Medicaid-täckning, mestadels låginkomsttagare vuxna. 11,1 miljoner täcktes fortfarande, en minskning med nästan 13 procent. 6,1 miljoner oförsäkrade 19- till 25-åringar fick täckning.

Arbetsgivare

En undersökning av företag i New York fann en ökning med 8,5 procent i sjukvårdskostnader, mindre än föregående års undersökning hade förväntat sig. En 10-procentig ökning förväntades för 2017. Faktorer inkluderade ökade premier, högre läkemedelskostnader, ACA och åldrande arbetare. Vissa företag sänkte kostnaderna genom att öka kostnadsdelningen (för högre anställdas bidrag, självrisker och egenavgifter). 60 % planerade att ytterligare öka kostnadsdelningen. Täckning och förmåner förväntades inte förändras. Ungefär en femtedel sa att ACA hade drivit dem att minska sin personalstyrka. Ett större antal sa att de höjde priserna.

Försäkringsgivare

De fem stora nationella försäkringsbolagen förväntade sig att förlora pengar på ACA-försäkringar under 2016. UnitedHealth drog sig tillbaka från börserna i Georgia och Arkansas för 2017, med hänvisning till stora förluster. Humana lämnade andra marknader och lämnade det verksamt i 156 län i 11 stater för 2017. 225 län över hela landet hade tillgång till endast en enda ACA-försäkringsgivare. En studie som släpptes i maj uppskattade att 664 län skulle ha en försäkringsgivare 2017. [

Aetna avbröt den planerade expansionen av sina erbjudanden och efter en förväntad förlust på 300 miljoner dollar 2016 och drog sig sedan tillbaka från 11 av sina 15 delstater. I augusti 2016 sa Anthem att deras erbjudanden förlorade pengar, men också att de skulle utöka sitt deltagande om en pågående sammanslagning med Cigna godkändes. Aetna och Humanas utträde för 2017 lämnade 8 landsbygdslän i Arizona med endast Blue Cross/Blue Shield.

Blue Cross/Blue Shield Minnesota meddelade att de skulle lämna individ- och familjemarknaderna i Minnesota 2017, på grund av ekonomiska förluster på 500 miljoner dollar under tre år.

En annan analys visade att 17 procent av de berättigade kan ha ett enda försäkringsbolagsalternativ 2017. North Carolina, Oklahoma, Alaska, Alabama, South Carolina och Wyoming förväntades ha en enda försäkringsgivare, medan endast 2 procent av 2016 års berättigade bara hade ett val.

Aetna, Humana, UnitedHealth Group lämnade också olika individuella marknader. Många lokala Blue Cross-planer minskade sina nätverk kraftigt. Under 2016 var två tredjedelar av individuella planer HMO-planer med smala nätverk.

En av orsakerna till försäkringsbolagens förluster är den lägre inkomsten, äldre och sjukare inskrivna. En analys från 2016 rapporterade att medan 81 % av befolkningen med inkomster från 100–150 % av den federala fattigdomsnivån anmälde sig, gjorde endast 45 % av dem mellan 150–200 % det. Andelen fortsatte att sjunka i takt med att inkomsterna steg: 2 % av de över 400 % skrevs in.

Kostar

Lagen är utformad för att betala subventioner i form av skattelättnader till de individer eller familjer som köper försäkringen, baserat på inkomstnivåer. Höginkomsttagare får lägre subventioner. Medan försubventionspriserna steg avsevärt från 2016 till 2017, steg subventionerna också, för att minska eftersubventionskostnaden för konsumenten. Till exempel fann en studie publicerad 2016 att den genomsnittliga begärda premiehöjningen 2017 bland 40-åriga icke-rökare var cirka 9 procent, enligt en analys av 17 städer, även om Blue Cross Blue Shield föreslog höjningar med 40 procent i Alabama och 60 procent i Texas. Vissa eller alla av dessa kostnader kompenseras dock av subventioner som betalas som skattelättnader. Till exempel Kaiser Foundation att för den näst lägsta kostnaden "Silverplan" (en plan som ofta valts ut och används som riktmärke för att fastställa ekonomiskt stöd), skulle en 40-årig icke-rökare som tjänar 30 000 USD per år betala effektivt samma belopp 2017 som de gjorde 2016 (cirka 208 USD/månad) efter subventionen/skatteavdraget, trots stora höjningar av försubventionspriset. Detta var konsekvent nationellt. Med andra ord ökade subventionerna tillsammans med försubventionspriset, vilket helt kompenserade för prisökningarna.

Kooperativ

Antalet ACA ideella försäkringskooperativ för 2017 minskade från 23 ursprungligen till 7 för 2017. De återstående 7 redovisade årliga förluster 2015. En General Accountability Report fann att kooperativens premier för 2015 i allmänhet låg under genomsnittet. I slutet av 2014 hade penningkooperativ och andra ACA-försäkringsbolag räknat med riskkorridorbetalningar som inte förverkligades. Marylands Evergreen Health hävdar att ACA:s riskjusteringssystem inte mäter risken tillräckligt.

Medicaid

Louisianas nyvalde guvernör John Bel Edwards utfärdade en verkställande order om att acceptera expansionen och blev den 32:a staten att göra det. Programmet förväntades registrera ytterligare 300 000 Louisianare.

2017

Skattesänkningar och jobblagen - Antal ytterligare personer oförsäkrade.

Mer än 9,2 miljoner människor registrerade sig för vård på den nationella börsen (healthcare.gov) för 2017, en minskning med cirka 400 000 från 2016. Denna nedgång berodde främst på valet av president Trump, som drog till sig reklam som uppmuntrade människor att registrera sig för täckning, utfärdade en verkställande order som försöker eliminera mandatet och har skapat betydande osäkerhet om ACA:s framtid. Registreringarna hade pågått före 2016 innan president Obama lämnade ämbetet, med 9,8 miljoner som förväntades registrera sig, så president Trumps agerande skulle potentiellt kosta cirka 600 000 nationella registreringar (dvs 9,8 miljoner förväntade – 9,2 miljoner faktiska = 0,6 miljoner inverkan). Av de 9,2 miljonerna var 3,0 miljoner nya kunder och 6,2 miljoner återvändande. De 9,2 miljonerna exkluderar de 11 stater som driver sina egna börser, som har registrerat cirka 3 miljoner ytterligare personer. Dessa siffror exkluderar också den extra täckningen på grund av Medicaid-expansionen, som omfattar ytterligare cirka 10 miljoner personer, som beskrivs i avsnittet om påverkan ovan.

I februari meddelade Humana att de skulle dra sig ur den individuella försäkringsmarknaden 2018, med hänvisning till "ytterligare tecken på en obalanserad riskpool." Den månaden meddelade IRS att de inte skulle kräva att skattedeklarationer indikerar att en person har sjukförsäkring, vilket minskar effektiviteten av det individuella mandatet, som svar på en verkställande order från president Donald Trump.

Aetnas vd Mark Bertolini uppgav att ACA befann sig i en "dödsspiral" av eskalerande premier och krympande, skev registrering. En amerikansk domare fann dock att Aetnas vd förvrängde varför hans företag lämnade börserna; en viktig del av anledningen var justitiedepartementets motstånd mot den tänkta sammanslagningen mellan Aetna och Humana. Aetna meddelade att de skulle lämna börsmarknaden i alla återstående stater. Den uppgav att dess förluster hade ökat från 100 miljoner dollar 2014 till 450 miljoner dollar 2016. Wellmark drog sig ur Iowa i april. I maj hade ingen försäkringsgivare indikerat sin avsikt att erbjuda ACA-försäkring i Nebraska. Även i maj meddelade Blue Cross och Blue Shield of Kansas City att de skulle dra sig tillbaka från Missouri och Kansas individuella marknader under 2018, vilket potentiellt lämnar nästan 19 000 invånare i västra Missouri utan ett täckningsalternativ. Anthem tillkännagav planer på att dra sig tillbaka från Ohio och senare Wisconsin och Indiana, och beskrev marknaden som "volatil" och hänvisade till svårigheten att prissätta sina planer "på grund av den krympande individuella marknaden såväl som ständiga förändringar i federala verksamheter, regler och vägledning."

CBO rapporterade i mars 2017 att sjukvårdsutbytena förväntades vara stabila; dvs de befann sig inte i en "dödsspiral". I juni meddelade Centene att de hade för avsikt att initiera täckning i Nevada, Kansas och Missouri och utöka täckningen i Ohio och Florida.

Molina Healthcare , en stor Medicaid-leverantör, sa att de övervägde att lämna vissa marknader under 2018, med hänvisning till "för många okända med marknadsplatsprogrammet." Molina förlorade 110 miljoner dollar 2016 på grund av att hon var tvungen att bidra med 325 miljoner dollar mer än väntat till ACA-fonden "risköverföring" som kompenserade försäkringsbolag med olönsamma riskpooler. Dessa pooler skapades för att förhindra att försäkringsbolag på konstgjord väg väljer pooler med lägre risk.

I maj röstade USA:s representanthus för att upphäva ACA med hjälp av American Health Care Act från 2017 .

Den 20 december 2017 upphävdes det individuella mandatet med start 2019 via lagen om skattesänkningar och jobb från 2017 . CBO uppskattade att upphävandet skulle få 13 miljoner människor att förlora sin sjukförsäkring till 2027.

2019

År 2019 hade 35 delstater och District of Columbia antingen utökat täckningen via traditionell Medicare eller via ett alternativt program.

Murray—Alexander Individual Market Stabilization Bill

Huvudartikel: Murray—Alexander Individual Market Stabilization Bill

Senator Lamar Alexander och senator Patty Murray nådde en kompromiss för att ändra Affordable Care Act för att finansiera kostnadsdelningsminskningar. President Trump hade slutat betala kostnadsdelningssubventionerna och kongressens budgetkontor uppskattade att hans åtgärd skulle kosta 200 miljarder dollar, göra att försäkringar som säljs på börsen kostade 20 % mer och få en miljon människor att förlora försäkringen. Den föreslagna lagstiftningen kommer också att ge mer flexibilitet för statliga undantag, tillåta en ny "kopparplan" eller katastrofal täckning för alla, tillåta mellanstatliga försäkringsavtal och omdirigera konsumentavgifter till stater för uppsökande verksamhet.

externa länkar

PPACA text

• Kodifiering i US Code är vanligtvis 42 USC 18001 et sqq. För att läsa den, börja på GPO FDsys genom att välja, i År-menyn, det senaste året som listar Titel 42. I Titel 42, sök avsnitt 18001 och efterföljande avsnitt.
• Public Law 111–148 efter konsolidering av ändringarna som gjorts av PPACA avdelning X och av HCERA.
• Fulltext, sammanfattning, bakgrund, bestämmelser och mer, via Democratic Policy Committee (Senate.gov)
• Public Law 111–148 US Government Printing Office