Bipartisan Health Care Stabilization Act från 2017
Bipartisan Health Care Stabilization Act från 2017 (i vardagsspråket känd som Alexander-Murray bill ) var en 2017 föreslagen kompromiss som nåddes av senatorn och HELP-kommitténs ordförande Lamar Alexander och senatorn och HELP-kommitténs rankade medlem Patty Murray för att ändra Affordable Care Act för att finansiera kostnaden - dela minskningar av subventioner . Planen kommer också att ge mer flexibilitet för statliga undantag, tillåta en ny "kopparplan" eller katastrofal täckning för dem under 30, tillåta mellanstatliga försäkringsavtal och omdirigera konsumentavgifter till stater för uppsökande verksamhet. President Trump hade slutat betala kostnadsdelningssubventionerna och kongressens budgetkontor uppskattade att hans åtgärd skulle kosta 200 miljarder dollar, göra att försäkringar som säljs på börsen kostade 20 % mer och få en miljon människor att förlora försäkringen.
Bakgrund
CSR-subventionerna betalas ut till försäkringsbolag för att minska egenavgifter och självrisker för en mindre grupp av ACA-registrerade, de som tjänar mindre än 250 % av den federala fattigdomsgränsen (FPL). De är avsedda att minska kostnaderna för inskrivna i denna inkomstklass som är på silverplaner och samtidigt öka det försäkringstekniska värdet av planerna. Till exempel, 2016 var det maximala ur egenkapitalet för en individ med en silverplan $6 850, men för individer med en inkomst på upp till 200 procent av FPL reducerades den maximala kostnaden till $2 250. Samtidigt kunde dessa CSR-betalningar öka det försäkringstekniska värdet av en silverplan från 70 procent till 87 procent för dem med inkomster mellan 150 och 200 procent av fattigdomsgränsen. 56 procent av alla marknadsplatsregistrerade fick CSR från och med 2015.
Premieskatteavdrag är den andra huvudsakliga subventionen i ACA, som representerar en mycket större del av ACA-utgifterna, och de var utformade för att minska kostnaden efter subventioner av månatliga premier, gäller för alla inskrivna som tjänar mindre än 400 % av FPL. Under 2017 kommer cirka 7 miljarder USD i CSR-subventioner att betalas ut, jämfört med 34 miljarder USD för premieskatteavdrag.
Under Obama-administrationen betalades dessa kostnadsdelningsreduktionsbetalningar ut eftersom Department of Health and Human Services hävdade att premieskatteavdrag och kostnadsdelningsminskningar var "ekonomiskt och programmatiskt integrerade" i Affordable Care Act, och så anslaget som täcker de premieskatteavdrag som även tillät HHS att betala CSR-betalningar. Representanthuset stämde dock administrationen för detta och hävdade att avsaknaden av ett uttryckligt anslag för CSR innebär att betalningarna inte kan göras. Beslutet i det här fallet, House of Representatives v. Burwell , var att CSR:er krävde ett specifikt anslag, men att alla annulleringar av CSR-betalningar upphörde om och när överklaganden av beslutet gjordes. Argumenten i det här fallet blev bakgrunden till varför Trump-administrationen skulle avbryta dessa betalningar.
Trump-administrationens åtgärder för CSRs
Den 12 oktober 2017, efter månader av spekulationer, meddelade Trump-administrationen att de avbröt betalningarna för att minska kostnadsdelningen och hävdade att betalningarna okonstitutionellt kringgick anslagsprocessen för lagstiftning. Detta var bland de åtgärder som president Trump vidtog för att börja avveckla Affordable Care Act efter att kongressen misslyckats med att upphäva den tidigare under 2017 . Trump hade fått varningar mot detta drag från medlemmar av båda partierna, inklusive en republikansk senator som sa till honom att det republikanska partiet i praktiken skulle "äga hälsovård" som en politisk fråga om presidenten avbröt CSR-betalningarna, men han gick vidare med det ändå .
CBO-uppskattning av effekten av att avsluta CSR-betalningar
CBO rapporterade i augusti 2017 (före president Trumps beslut) att ett avslutande av CSR-betalningarna skulle öka ACA-premierna med cirka 20 procentenheter 2018, med en resulterande ökning av nästan 200 miljarder dollar i budgetunderskottet under ett decennium, som premieskatt kreditsubventioner skulle stiga tillsammans med premiepriserna för att täcka de extra kostnader som inte subventioneras av företagsspecifika rekommendationer. CBO uppskattade också att till en början skulle upp till en miljon färre ha sjukförsäkringsskydd, även om täckningen kan öka på lång sikt när premiesubventionerna ökar. Denna första nedgång skulle delvis bero på det faktum att försäkringsbolag skulle lämna vissa marknader på grund av instabiliteten och risken för okända kostnader, vilket gör att cirka 5 procent av människorna bor i områden utan försäkringsbolag under 2018. CBO förväntade sig att börserna skulle förbli ganska stabila (t.ex. ingen "dödsspiral") eftersom premierna skulle öka och priserna stabiliseras på den högre nivån (icke-CSR).
CBO uppskattade att av de 12 miljonerna med privat försäkring via ACA-börserna under 2017, får cirka 10 miljoner premieskatteavdragssubventioner och kommer att skyddas från premiehöjningar, eftersom deras eftersubventionspremier är begränsade som en procentandel av inkomsten enligt ACA. Men de 2 miljoner som inte får subventioner möter bördan av premiehöjningarna på 20 %+, utan subventionsstöd. Detta kan påverka inskrivningen negativt under 2018 och framåt. Ytterligare 13 miljoner som nu omfattas av ACA:s Medicaid-expansion (i de 31 delstater som valde att utöka täckningen) bör inte direkt påverkas av presidentens agerande.
Alexander-Murray-förhandlingar och räkning
Även om Trump-administrationen inte officiellt avbröt CSR-betalningarna förrän i mitten av oktober 2017, hade han pratat om att göra det länge tidigare, och därför pågick det redan förhandlingar mellan senator Lamar Alexander (R-TN) och senator Patty Murray (D- WA), ordförande och rangordnade ledamot av senatens hälso-, utbildnings-, arbets- och pensionskommitté, för att försöka hitta en tvåpartisk lösning på det hotande problemet. Dessa förhandlingar var tvungna att ställas på is under stora delar av september 2017 då republikanerna gjorde ett sista försök att upphäva och ersätta Affordable Care Act, men när Graham- Cassidy lagförslaget misslyckades började dessa förhandlingar snabbt igen. Så småningom nådde Alexander och Murray en överenskommelse om utkastet till en plan. Lagförslaget inkluderade finansiering av CSR-betalningar under två år, samt ytterligare finansiering för att hjälpa marknadsföringen av registreringsperioden för ACA. Det gjorde det enklare för stater att ta emot 1332 undantag , utan att tillåta stater att kringgå ACA:s väsentliga hälsofördelar, och gjorde det också möjligt för personer under 30 att köpa katastrofala sjukförsäkringsplaner, ofta kallade "koppar"-planer för deras låga försäkringstekniska värde. Lagförslaget fick snabbt 24 bipartisan medsponsorer, inklusive senator Susan Collins (R-ME), senator Lisa Murkowski (R-AK), senator Joe Donnelly (D-IN) och senator Joe Manchin (D-WV). Lagförslaget stod dock inför en grumlig politisk framtid på grund av motstånd från det republikanska ledarskapet i kongressens båda kamrar.
CBO-uppskattning på räkningen
CBO rapporterade den 25 oktober 2017 att lagförslaget skulle sluta med att minska underskottet med 3,8 miljarder dollar. Även om CBO-uppskattningen av lagförslaget inte förväntade sig att det skulle väsentligt ändra antalet personer på sjukförsäkring på nätet, berodde detta mest på att CBO:s baslinje jämförde policyändringarna i lagstiftningen med att redan inkluderade de CSR-betalningar som skulle göras. återvände i Alexander-Murray räkningen. Den utökade flexibiliteten för statligt undantag skulle resultera i ökade kostnader, men detta skulle minskas genom återställandet av CSR-betalningar samt tillägget av "koppar"-nivåplaner.
Alexander-Murrays roll i en bredare politisk debatt
Tidpunkten för Alexander-Murray-avtalet spelade en stor roll i den svåra vägen att få igenom lagförslaget, eftersom affären tillkännagavs precis när den republikanska pressen för skattereform, som snart skulle bli lagen om skattesänkningar och jobb från 2017 , var få fart. Lagstiftningskalendern vid den tiden såg ganska full ut, och så stod det snabbt klart att Alexander-Murrays övergång måste komma som en del av något större avtal. Senator Susan Collins, en av bidragsgivarna till lagförslaget, hade allvarliga farhågor om skattelagstiftningen, särskilt angående upphävandet av Affordable Care Acts individuella mandat i skatteräkningen. För att hjälpa till att kompensera för vad hon såg som dålig sjukvårdspolitik, fick hon senatens republikanska ledarskap att lova att anta Alexander-Murray, bland andra delar av hälsovårdslagstiftningen. Majoritetsledaren Mitch McConnell kunde dock inte hålla sitt löfte och gick aldrig igenom Alexander-Murray, i maj 2018. Collins röst var dock avgörande för att få igenom skatteräkningen genom senaten med den tunna majoritet som republikanerna hade.