FIGO-klassificering av livmoderblödning
International Federation of Gynecology and Obstetrics ( FIGO ) är en internationell organisation som länkar samman cirka 125 internationella professionella föreningar för obstetriker och gynekologer . År 2011 erkände FIGO två system utformade för att hjälpa forskning, utbildning och klinisk vård av kvinnor med abnorm uterin blödning (AUB) under de reproduktiva åren. Denna sida är en sammanfattning av systemen och deras användning inom modern gynekologi.
Bakgrund
Onormal livmoderblödning (AUB) under reproduktiva år, utan samband med graviditet, är sällan livshotande, men är ofta livsförändrande. Symtomen stör ofta livskvaliteten och de flickor och kvinnor som drabbats av kronisk AUB spenderar betydande mängder personliga resurser på menstruationsprodukter och mediciner. Sådana kvinnor är 30 procent mindre produktiva i arbetet och får följaktligen en liknande inkomstminskning. För lågresursländer är kombinationen av dålig kost, brist på tillgång till enkel terapi med järnersättning och symtom på kraftiga menstruationsblödningar (HMB) kollektivt ansvariga för den globala epidemin av järnbristanemi, en omständighet som gör att en gravid befolkning som är sårbar för peripartumblödning och dess följder, inklusive dödsfall. Prevalensen av AUB under de reproduktiva åren är hög; det uppskattas att det drabbar 30 % av alla kvinnor någon gång i livet. Cirka 5 % söker vård varje år; och upp till 30 % av alla besök hos gynekologer är för ett AUB-symtom. Problemet med AUB belastar ekonomin, arbetsgivarna, såväl som kvinnor och deras familjer. De totala årliga direkta och indirekta kostnaderna för AUB beräknas överstiga 37 miljarder USD. Det finns bevis för att även i utvecklade länder är det bara ungefär hälften av de drabbade som faktiskt söker vård och att många som gör det inte är nöjda med resultatet. För många hysterektomi fortfarande en vanlig terapi för dem som har tillgång till sjukvård.
Med den massiva globala effekten av både akut och kronisk AUB, kan relevansen av säker och effektiv klinisk vård inte överskattas. Även om sunt förnuftsinterventioner som järnterapi ofta är underutnyttjade i utvecklade länder och ofta inte är tillgängliga i utvecklingsländer, hanterar dessa och relaterade terapier att minska konsekvenserna av HMB-symptomet, inte orsaken i sig. Onormal livmoderblödning under fortplantningsåren omfattar en komplex uppsättning störningar som inkluderar abnormiteter i endokrina, endometriella och hemostatiska funktioner och ett antal strukturella anomalier som inkluderar polyper, adenomyos och leiomyom eller myom. Det är viktigt att förstå att många av de strukturella abnormiteterna kanske inte bidrar till patientens symtom – de kan ligga asymptomatiska medan orsaken eller orsakerna till AUB kan vara någon annanstans.
Att fastställa orsakerna till AUB under de reproduktiva åren är fortfarande en stor utmaning för utredare, kliniker och utbildare. Utredarna måste tänka ut och sedan utföra relevant bänk- och klinisk undersökning; kliniker måste ta itu med patienten på sitt kontor eller sjukhus och utbildare av läkarstudenter och forskarstuderande som invånare och stipendiater är belastade med uppgiften att tillhandahålla en mekanism för att förstå AUB som underlättar korrekt utredning och terapi.
För ett antal utredare och utbildare blev det uppenbart att det fanns åtminstone två stora hinder för att hantera dessa utmaningar. Den första var en osammanhängande samling av dåligt definierade och inkonsekvent använda termer och definitioner som undergrävde effektiv kommunikation mellan utredare, läkare och praktikanter. Den andra var frånvaron av ett system för att klassificera de potentiella orsakerna, eller bidragsgivare till AUB-symtom hos en specifik patient. Dessa omständigheter leder till svårigheter med tolkningen av både grundläggande vetenskaplig forskning och kliniska prövningar, eftersom prover och patienter kan vara "kontaminerade" med potentiella konfounders. Som ett resultat, för att erhålla tydligt informativ grundvetenskap såväl som translationell och klinisk utredning, behövdes ett omfattande tillvägagångssätt för både utredning och kategorisering.
Det var i detta sammanhang som FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) arbetsgruppen för menstruationsstörningar skapades. Från och med 2005 samlades en grupp experter som bestod av de från FDA, relaterade professionella föreningar och gynekologiska medicinska tidskrifter och representanter från de grundläggande, translationella och kliniska vetenskaperna för att ta itu med frågorna på ett systematiskt sätt.
FIGO Systems of Nomenclature of Terms and Classification of Causes of AUB in the reproductive years
Utvecklingen av dessa system baserades till stor del på en process som genomfördes med hjälp av RANDs Delphi-process. Resultaten möjliggjorde ett kollektivt erkännande av skillnaderna och inkonsekvenserna i definitioner och terminologi, en omständighet som var en överraskning för många. Resultatet av denna process var ett nästan enhälligt beslut att skapa en ny uppsättning beskrivande och entydiga termer som skulle kunna översättas till ett brett spektrum av språk. Denna process resulterade i det första FIGO-systemet; en som gav både definitioner och nomenklatur för normal och onormal livmoderblödning med hjälp av 5:e till 95 % percentilerna från tillgängliga storskaliga epidemiologiska studier. Inkluderat i denna uppsättning definitioner var antagandet av termen HMB - ett symptom (inte en diagnos) - som beskrevs av National Institute for Health and Clinical Excellence som "överdriven menstruationsblodförlust, som stör en kvinnas fysiska, sociala, känslomässig och/eller materiell livskvalitet". Dessa resultat och rekommendationer publicerades samtidigt 2007, i Fertility and Sterility and Human Reproduction . Det som nu är FIGOs system för nomenklatur och definitioner har genomgått mycket blygsamma modifieringar som kommer att fortsätta att modifieras och revideras vid behov.
Klassificeringssystemet, känt under förkortningen "PALM-COEIN", utvecklades och publicerades först en lärobok, och sedan, efter ratificering av arbetsgruppen, accepterades det av FIGO 2010 och publicerades slutligen tillsammans med nomenklatursystemet och definitionerna 2011 Var och en av de första åtta bokstäverna står för en urskiljbar kategori av störningar, som potentiellt finns hos en individ med ett AUB-symtom (Figur 2). "PALM"-kategorierna omfattar störningar som kan definieras genom avbildning och/eller histopatologisk utvärdering (polyper, adenomyos, leiomyom, malignitet och hyperplasi), medan "COEI"-klassificeringarna inte är definierbara strukturellt (koagulopatier, ägglossningsrubbningar, endometriella störningar, iatrogena) . Koagulopatier kräver bekräftelse genom laboratorietester, medan, åtminstone för närvarande, ägglossnings- och endometriebesvär primärt, och åtminstone kliniskt, definieras av en strukturerad historia. Oregelbunden ägglossning eller anovulering kan stödjas av ett antal laboratorie- och histopatologiska bedömningar, som vanligtvis inte tillämpas i kliniska miljöer. "N"-klassificeringen, ursprungligen "Inte klassificerad ännu" nu "Inte klassificerad på annat sätt" är reserverad för enheter som är sällsynta eller av obestämd relation till AUB-symtom.
Det är känt att var och en av huvudkategorierna kan inkludera undergrupper som är kända eller misstänks ha klinisk relevans. Det första av dessa "subklassificeringssystem" var för leiomyom (Figur 3), vilket erkänner deras prevalens och det redan existerande klassificeringssystemet för submukösa leiomyom som först publicerades av Wamsteker et al. och sedan antagen av European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). En kategori lades till för submukösa myom som kommer i kontakt med endometriet men som inte förvränger livmoderslemhinnan (typ 3), och underklassificering för intramurala leiomyom och de olika typerna av subserösa myom.
Publikationen från 2011, liksom andra publikationer författade eller medförfattare av FIGO Menstrual Disorders Working Group, inkluderade också explicit utredningsprocessen – det vill säga från identifieringen av att en patient faktiskt har ett eller flera symtom på AUB (FIGO System 1) till klassificeringen av hennes tillstånd som kategoriserats av FIGO System 2, PALM-COEIN-systemet. Systemen har godkänts av ett antal nationella organisationer inklusive American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG Practice Bulletin 128) .