Destinationsterapi
Destinationsterapi är en terapi som är slutgiltig snarare än att vara ett övergångsstadium tills en annan terapi – alltså, i transportmetafor, en destination i sig snarare än bara en bro eller väg till destinationen. Termen syftar vanligtvis på ventrikulära hjälpanordningar eller mekaniskt cirkulationsstöd för att hålla det befintliga hjärtat igång, inte bara tills en hjärttransplantation kan inträffa, utan för resten av patientens förväntade livslängd. Det är således en behandlingskur för patienter med svår (t.ex. NYHA klass IV/ACC stadium D) hjärtsviktspatienter som inte är troliga kandidater för transplantation. Däremot bro-till-transplantationsterapi ett sätt att hålla sig vid liv tillräckligt länge, och hålla sig frisk nog, för att invänta transplantation och samtidigt behålla kvalifikationen för transplantation .
Hjärtsvikt är en ledande dödsorsak i industrialiserade ekonomier. Bland dem med allvarlig hjärtsjukdom är vissa, för en mängd olika möjliga medicinska omständigheter, inte berättigade till en hjärttransplantation. Destinationsterapi ger en möjlighet att förlänga deras liv och förbättra deras livskvalitet.
Dessutom kan destinationsterapi i vissa fall visa sig avhjälpa det tillstånd som uteslöt transplantation
Uppskattningar placerar befolkningen i USA som kan dra nytta av destinationsterapi till 50 000 – 100 000 patienter per år. Den adresserbara befolkningen utanför USA tros vara ungefär lika stor.
Indikationer
För att en patient ska kunna rekommenderas för destinationsbehandling med en LVAD kommer han/hon att ha fått hjärtsvikt i slutstadiet och kommer inte att vara berättigad till en transplantation på grund av ålder, ytterligare hälsoproblem eller andra komplikationer. Dessutom kan patienter vara berättigade men är inte lämpliga för hjärttransplantation eftersom de har andra cirkulationssjukdomar som inte är relaterade till hjärtat.
Historia
År 2000 genomfördes den randomiserade utvärderingen av mekanisk hjälp för behandling av kronisk hjärtsvikt (REMATCH). REMATCH var en multicenterstudie som stöddes av National Heart, Lung and Blood Institute för att jämföra långtidsimplantation av vänsterkammarhjälpenheter med optimal medicinsk behandling för patienter med hjärtsvikt i slutstadiet som behöver, men inte kvalificerar sig för att få hjärttransplantation. Baserat på resultaten av denna studie, beviljade den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) ett premarket-godkännande för Thoratec HeartMate XVE LVAD som ska användas för destinationsterapi. Dessutom utökade Centers for Medicare och Medicaid Services Medicare- täckningen till att omfatta sådan terapi.
Procedur
Preoperativt
De flesta LVADs implanteras i schemalagda operationer och kräver noggrann förberedelse av patienten för operation, inklusive en bedömning av en anestesiolog . Kardiologen på koronarvårdsenheten (CCU) stabiliserar vanligtvis och förbereder patienten för operation . Vissa patienter kommer att ha invasiv övervakning inrättad i CCU och kommer att få stöd med inotroper , vasopressorer och IABP . Dessutom krävs färska laboratorieresultat och bedömning av patientens fysiska status. Patienter korsmatchas vanligtvis för fyra enheter blod.
Perioperativt
Ventrikulära hjälpanordningar kräver öppen hjärtkirurgi för implantation. Ett snitt görs genom bröstbenet för att exponera hjärtat. Heparin kommer att ges för att hålla patientens blod från att koagulera. Blodet leds om till en hjärt-lungmaskin som pumpar och syresätter blod. En ficka för LVAD bildas i bukväggen. Ett rör används sedan för att kanalisera blod från ventrikeln till LVAD. Ett annat rör används för att ansluta pumpen till aortan. När pumpen ger tillräckligt stöd för hjärtat kommer patienten att tas bort från hjärt-lungmaskinen och bröstkorgen stängs.
Postoperativt
Under REMATCH-studien rapporterades flera komplikationer för patienter som fick LVAD. De rapporterade postoperativ smärta efter LVAD-implantation. Under i genomsnitt 400 dagars överlevnad hade 30 procent av enheterna ett internt fel som krävde ytterligare en operation, och nästan varje patient som genomgick en omoperation överlevde inte. [ Citat behövs ] Andra negativa effekter inkluderade blödning, infektion och förlängda sjukhusvistelser.
Livskvalitetsmätningar (QoL) visade att LVAD-gruppen fick bättre eller lika poäng som ledningsgruppen för medicinsk terapi.
Prognos
REMATCH-studien slumpmässigt tilldelade 129 patienter med klass IV hjärtsvikt i slutstadiet som inte var berättigade till hjärttransplantation. Inom studien fick 68 patienter en LVAD och 61 patienter fick optimal medicinsk behandling. Bland patienterna som fick LVAD var det en minskning med 48 procent av risken att dö oavsett orsak, jämfört med den medicinska terapigruppen.
Överlevnadsgrad bland REMATCH-studiepatienter:
| Tidsram | Patienter med LVAD | Patienter som får optimal medicinsk terapi |
|---|---|---|
| Vid 12 månader | 52 % | 25 % |
| Vid 24 månader | 23 % | 8 % |
Frekvensen av allvarliga biverkningar i LVAD-gruppen var 2,35 gånger högre än i den medicinska terapigruppen, med en övervägande del av infektion, blödning och felfunktion av enheten. Livskvaliteten förbättrades dock avsevärt efter ett år i LVAD-gruppen. [ citat behövs ]