Branch Healthcare Safety Investigation

Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) är den oberoende nationella utredaren för patientsäkerhet i England. HSIB bildades i april 2017 och undersöker allvarliga patientsäkerhetsrisker som sträcker sig över hälso- och sjukvårdssystemet, som verkar oberoende av andra tillsynsmyndigheter. Det syftar till att producera rigorösa, icke-bestraffande och systematiska undersökningar och att utveckla systemomfattande rekommendationer för lärande och förbättring och att vara åtskilda från system som försöker fördela skuld, ansvar eller straff.

Organisation och utredningar

HSIB är för närvarande värd för NHS England men är tänkt att vara operativt oberoende, och Health and Care Bill 2021 föreslår att HSIB ska bli ett helt oberoende organ med en rad juridiska befogenheter.

I juni 2019 sysselsatte den cirka 200 heltidsanställda och dess budget hade ökat från 3,8 miljoner pund 2017 till nästan 20 miljoner pund. Det förekom kritik mot organisationens ledning under chefsutredaren Keith Conradi.

England var det första landet som antog ett sådant system. Norge har lanserat en liknande organisation som togs i drift 2019, kallad National Investigation Board for Health and Care Services.

Utöver sin nationella utredningsverksamhet har HSIB från 2018 ansvarat för utredningen av moderskapsfall som involverar intrapartum dödfödsel , tidiga neonatala dödsfall eller svår hjärnskada. HSIB genomför cirka 1 000 förlossningsutredningar varje år.

Den har redan börjat producera rapporter om never - händelser .

I februari 2019 producerade den en rapport om misstag som involverade att luft i rör av misstag tillfördes i stället för syrgas i rör och sade att kostnadstryck kan göra det svårt för truster att svara på säkerhetsvarningar de ekonomiska kostnaderna för att byta ut utrustning. Avtal om privata finansieringsinitiativ ökade dessa kostnader.

I januari 2020 krävde den systematisk övervakning av uppföljningstider för ögonhälsan efter att ett stort antal patienter utsatts för risk för sin syn på grund av försenade uppföljningar.

Historia och etablering

Under 2014 inledde House of Commons Public Administration Select Committee en utredning för att undersöka utredningen av kliniska incidenter i NHS. Denna undersökning föranleddes av forskning som identifierade en betydande lucka i hur NHS undersökte stora säkerhetsfel som kan få konsekvenser för hela hälso- och sjukvårdssystemet, och som föreslog skapandet av ett nationellt oberoende säkerhetsutredningsorgan inom hälso- och sjukvården liknande de som finns i transportsektorn såsom flygolycksutredningsavdelningen . Vittnens identitet skyddas för att uppmuntra dem att tala fritt.

I mars 2015 rekommenderade Public Administration Select Committee att ett nytt organ skapades för att självständigt undersöka stora säkerhetsrisker inom NHS. Dessa rekommendationer accepterades av regeringen i juli 2015. Department of Health and Social Care och State Secretary of Health, Jeremy Hunt , inrättade en expertgrupp för att fastställa principerna och tillvägagångssättet för ett nytt utredningsorgan för hälso- och sjukvårdssäkerhet, och gruppen lämnade sina rekommendationer i maj 2016.

HSIB inrättades genom juridisk ledning 2016, togs i drift 2017 och förväntas få fullt lagstadgat oberoende som ett resultat av Health and Care Bill 2021 . Lagförslaget skulle innebära att bevis som ges till den måste hållas privat. Det föreslås därför inrätta en ny specialhälsomyndighet för NHS för att driva det nationella mödraskapsutredningsprogrammet eftersom detta inte önskas för förlossningsutredningar.

År 2022 rapporterades det att ledarskapet dominerades av "Rasputin-liknande" karaktärer och visade många av de mobbningsbeteenden som det skapades för att förhindra i NHS. Chefsutredaren Keith Conradi, som tidigare ledde Air Accidents Investigation Branch , sades positionera sig "själv som en kejsare och verkar bara för att göra tummen upp eller ner till saker." Conradi, som talade med Roy Lilley när han skulle gå i pension i juli 2022, beskrev organisationens relation till NHS England som "ambivalent" eftersom patientsäkerhet inte var deras prioritet.