Överlägsna cluneala nerver

Superior cluneal nerver
Hudnerver i höger nedre extremitet. Framifrån och bakifrån. (Bakre delen av ländryggen syns i gult uppe till höger.)
Detaljer
Från	dorsal rami av L1-L3 nervrötter
Innerverar	övre skinkorna
Identifierare
latin	nervi clunium superior
TA98	A14.2.05.006
TA2	6493
FMA	75468
Anatomiska termer för neuroanatomi

De överlägsna clunealnerverna är rena känselnerver som innerverar huden på den övre delen av skinkorna . De är de terminala ändarna av L1-L3 spinalnerven dorsal rami laterala grenar. De är en av tre olika typer av clunealnerver (de mellersta och underlägsna clunealnerverna är de andra två). De färdas sämre genom flera lager av muskler och korsar sedan osteofibrösa tunnlar mellan thoracolumbar fascia och höftbenskammen.

Dysfunktion hos de överlägsna cluneala nerverna beror ofta på att nerverna fastnar när nerverna korsar höftbenskammen - detta kan resultera i domningar, stickningar eller smärta i ländryggen och övre skinkorna. Superior cluneal nervdysfunktion är en klinisk diagnos som kan stödjas av diagnostiska nervblockader.

De överlägsna cluneala nerverna beskrevs först av Maigne et al. 1989 som en källa till smärta i ländryggen.

Anatomi

Ursprung

Dessa nerver är grupperade som de överlägsna cluneala nerverna på grund av deras bana över höftbensryggraden, i motsats till de laterala, mediala och inferior cluneala nerverna. Dessa nerver kommer oftast från den dorsala rami av nervrötterna L1, L2 och L3. I kadaverstudier kommer en liten andel av patienterna också att ha ursprung i nervrötterna L4 och L5.

Kurs och relationer

Efter att de förgrenar sig från dorsal rami, passerar de genom muskeln erector spinae, psoas major, paraspinalmusklerna och sedan inferior latissimus dorsi för att nå höftbenskammen .

Nerverna passerar sedan genom en osteofibrös tunnel skapad av thoracolumbar fascia och kanten av den överlägsna höftbenskammen. Kadaverstudier har noterat att vissa patienter har benspår längs kanten som hyser de överlägsna cluneala nerverna. I genomsnitt finns dessa spår mellan 5–7 cm från mittlinjen. Dessa spår kan ofta visualiseras med ett ultraljud.

Nerverna slutar över gluteal fascia distalt till höftbenskammen.

Klinisk signifikans

Skador på de cluneala nerverna kan bero på direkt skada eller från instängning mellan musklerna eller i den osteofibrösa tunneln. Direkt skada på cluneal kan aldrig inträffa under skörd av bakre höftbenskammen för att erhålla benmineral för andra operationer, såsom spinal artrodes. Infångning av nerven kan inträffa när som helst men är vanligast i den osteofibrösa tunneln.

Överlägsen cluneal nervdysfunktion

Dysfunktion av de överlägsna cluneala nerverna leder till många olika neuropatiska symtom som brännande smärta, domningar, stickningar och dysestesi runt ländryggen och övre sätesområdet. De vanligaste symtomen är lokal ensidig ländryggssmärta, även om upp till någonstans mellan 40 och 82 % av patienterna kan klaga på bensymtom – smärta eller dysestesi. Uppkomsten av smärta kan variera, med vissa patienter rapporterar plötsligt uppträdande smärta med en känd uppviglande incident. Dessa symtom kan förvärras av ländböjning, extension och rotation. Manuell kompression över den bakre övre höftbenskammen, till exempel med åtsittande kläder och bälten, kan också reproducera symtom. Många patienter har också ömma punkter runt den bakre höftbenskammen, cirka 7 cm från mittlinjen, vilket korrelerar med kadaverstudier som visar platsen där nerverna korsar höftbenskammen. Vid fysisk undersökning kan smärtan reproduceras genom de överdrivna rörelserna som anges ovan eller genom att knacka längs den bakre övre höftbenskammen, vilket skulle vara ett positivt Tinel-liknande tecken. Vid nervknäppning mellan musklerna kan aktivering av musklerna med ländryggsförlängning reproducera smärtan. Förutom smärta kan patienter också ha nedsatt känsla av lätt beröring över nervfördelningen.

Diagnos av överlägsen cluneal nervdysfunktion kräver hjälp av en skicklig läkare eftersom det kräver en bra historia och fysisk undersökning. Avbildning, såsom magnetisk resonanstomografi, kan användas för att utesluta andra patologier. I många fall ställs denna diagnos efter behandling av vanligare patologier med liknande symtom. De vanligaste överlappande patologierna inkluderar facettledsmärta , sacroiliacaleddysfunktion och lumbosakral radikulopati . Elektrodiagnostiska studier, inklusive elektromyografi och nervledningsstudier, kan också hjälpa till att utesluta andra patologier. För närvarande finns det inget konsekvent protokoll för att testa de överlägsna cluneala nerverna med en nervledningsstudie. Diagnos av överlägsen kluneal nervknäppning kan underlättas av diagnostiska blockeringar av nerven över höftbenskammen.

Behandling

Behandlingen för överlägsen cluneal nervdysfunktion kan variera beroende på läkaren och symtomens svårighetsgrad. Det finns för närvarande begränsade bevis för behandling för närvarande. Sjukgymnastik kan initieras för att förbättra styrka och flexibilitet. Tillägg av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan hjälpa till med övergripande obehag men har inte visat sig ha direkta effekter av nerven. Specifikt är användningen av COX-2-hämmare ett rimligt första steg. Andra behandlingar av överlägsen cluneal nervdysfunktion inkluderar både minimalt invasiva ingrepp och kirurgiska alternativ. Minimalt invasiva behandlingar inkluderar nervblockader, neuroablation och neuromodulering. Effekten av dessa interventioner studeras fortfarande och inga tydliga bevis för att visa långsiktiga fördelar i större studier. Minimalt invasiva behandlingar kan utföras med ultraljud eller fluoroskopi för att förbättra säkerheten och noggrannheten.

Nervblockader är injektioner som riktar sig mot specifika nerver för att fungera som både terapeutiska och diagnostiska syften. De har använts för en mängd olika neuropatiska tillstånd inklusive facettledsmärta . Nervblockinjektioner som är specifikt inriktade på de överlägsna cluneala nerverna är begränsade. Dessa block är dock minimalt invasiva och involverar injicering av mediciner på nerverna när de korsar höftbenskammen. Dessa blockeringar kan göras med lokalanestetika med eller utan kortikosteroider. Förbättring av smärta efter dessa blockeringar tyder på att dessa nerver är källan till patientens symtom, men dessa blockeringar är ofta tillfälliga och studier avseende kortikosteroider rapporterade att 68 % av patienterna hade förbättrat ryggsmärta efter 1-3 repetitiva blockeringar. Dessa injektioner kan utföras med eller utan bildmodaliteter, även om användningen av ultraljudsvägledning kan hjälpa till att optimera medicintillförseln. Dessa procedurer kan också utföras under genomlysning.

Neuroablation kan utföras med kemisk neurolys eller radiofrekvensablation. Dessa tekniker används ofta på de mediala grennerverna för att behandla ländryggssmärta och har applicerats på de överlägsna cluneala nerverna. Användningen av fenol har noterats för att lindra smärta i upp till 9 månader men kanske inte helt löser symptomen.

Neuromodulering av clunealnerven med perifer nervstimulering har inte blivit allmänt etablerad som en effektiv behandling, även om det finns några studier som visar betydande fördelar.

Kirurgiska ingrepp involverar vanligtvis dekompression av nerverna från osteofibrösa tunnlar. Få studier har visat långsiktiga fördelar med kirurgiskt ingrepp.

Ytterligare bilder

• 

  Diagram över fördelningen av de kutana grenarna av de bakre delarna av spinalnerverna.

• 

  Fördelningsområden av de kutana grenarna av de bakre delarna av spinalnerverna.

externa länkar

• glutealregion på The Anatomy Lesson av Wesley Norman (Georgetown University)
• Anatomy photo:11:07-0102 på SUNY Downstate Medical Center - "Ytlig anatomi av den nedre extremiteten: Kutane nerver i den bakre delen av den nedre extremiteten"