West Pharmaceutical Services explosion
i West Pharmaceutical Plant var en industriell katastrof som inträffade den 29 januari 2003 vid West Pharmaceutical Plant i Kinston , North Carolina , USA . Sex personer dödades och trettiosex personer skadades när en stor explosion slet genom anläggningen. Två brandmän skadades i den efterföljande branden . Katastrofen inträffade tolv år och 270 km från branden i Hamlet-kycklingbearbetningsanläggningen 1991, North Carolinas näst värsta industriella katastrof.
Bakgrund
West Pharmaceutical Plant ägdes av West Pharmaceutical Services och öppnade i början av 1980-talet. Fabriken sysselsatte 255 personer med löner på mellan $12 och $14, några av de högsta i området. Anläggningens syfte var trefaldigt; att tillverka sprutkolvar , att tillverka intravenösa komponenter och gummiblandningar.
I oktober 2002 fann en inspektör totalt 22 "allvarliga överträdelser" vid anläggningen, men sa att dessa var rutinfynd för många industrilokaler i North Carolina. West Pharmaceutical Services fick böter på 10 000 USD som ett resultat.
Händelse
Anläggningen slets isär av en våldsam explosion. Vittnen rapporterade att de hörde "ett ljud som rullande åska", eftersom vad som senare fastställdes vara en kedjereaktion av explosioner snabbt spred sig. Stötvågen , varav några startade ytterligare bränder i skogsområden på detta avstånd. Explosionen kunde kännas 40 km bort.
En stor brand rasade i två dagar på platsen för anläggningen. Skador på anläggningen beräknades kosta i storleksordningen 150 miljoner dollar. Hälften av den 14 000 m 2 stora anläggningen förstördes helt.
Undersökning
Undersökningen fokuserade initialt på två separata möjligheter: ett haveri i en nyinstallerad gasledning och en stor dammexplosion . Från ett tidigt skede var den huvudsakliga teorin om dammexplosionen. Inom 24 timmar efter explosionen Chemical Safety and Hazard Investigation Board, som genomförde undersökningen, bestämt från ögonvittnesintervjuer att explosionen hade sitt ursprung i ett område som kallas "Automated Compounding System". Detta var ett syntetgummi -bearbetningssystem. Det var platsen för blandning, valsning, beläggning och torkning av en typ av gummi som kallas polyisopren . Processen tillför oljor och fyllmedel till materialet, samt skapar betydande mängder damm. Därför var arbetsteorin från en tidig punkt gummidammsexplosionsteorin.
En speciell maskin identifierades. Den täckte remsor av gummi genom att doppa i "Acumist", en finpulveriserad kvalitet av brännbar polyeten . Denna maskin hade fungerat 24 timmar om dygnet, fem eller sex dagar i veckan, sedan 1987. Utrymmena runt maskinen, inklusive ett undertak 3 fot (0,91 m) över maskinen, rengjordes regelbundet av fabrikens underhållspersonal. Men de var omedvetna om att ventilationssystem i rummet drog upp dammet i taket, där ett lager 0,25 till 0,5 tum (6,4 till 12,7 mm) tjockt hade samlats. Flera veckor före olyckan märkte underhållspersonal en tjock beläggning av damm på ytor ovanför undertaket, men de insåg inte den överhängande fara det utgjorde.
Undersökningen fastställde att en kraftig explosion inträffade när något störde dammet och skapade ett moln som antändes. Utredningen kunde inte fastställa vad som störde dammet eller vad som antände det, på grund av de omfattande skadorna på anläggningen. Det är dock känt att maskinen hade drabbats av flera interna bränder, inklusive en som var kraftfull nog att blåsa av blandardörren. Fyra andra teorier utvecklades angående möjliga orsaker: ett parti gummi som överhettades och antändes; en elektrisk ballast eller lampa som antände ansamlat damm; en gnista orsakad av ett eventuellt elektriskt fel ; eller antändning av damm i en kylluftskanal som matar en elmotor.
Det fastställdes att West hade säkerhetsdatablad (MSDS) i sin besittning från pulvertillverkaren som varnade för faran för sådana explosioner, men som inte hänvisade till dem. Istället förlitade de sig på säkerhetsdatabladet från Crystal Inc. PMC, som försåg West med en uppslamning av polyeten och vatten . Detta andra säkerhetsdatablad försummade dock att nämna faran från damm, eftersom det inte ansågs vara farligt när slurryn hade torkat.
Den slutliga rapporten om katastrofen var mycket kritisk mot West och sa att de fyra "grundorsakerna" till katastrofen var Wests otillräckliga tekniska bedömning för brännbart pulver , otillräckligt samråd med brandsäkerhetsstandarder , brist på lämplig granskning av säkerhetsdatablad och otillräcklig kommunikation av dammfaror för arbetare. Den kritiserade också West för att inte utreda en mindre incident där damm antändes under svetsning , från vilken West kunde ha insett den överhängande faran som dammet utgör.
Rekommendationer
Slutrapporten gav ett antal rekommendationer för att förhindra en upprepning. En kort sammanfattning:
- North Carolinas Building Code Council bör anta NFPA 654, en uppsättning byggregler som kontrollerar driften i miljöer som involverar stora mängder brännbart damm. Speciellt begränsar den ansamlingar av brännbart damm till 1 ⁄ 32 tum (0,79 mm).
- North Carolinas arbetsdepartement bör identifiera industrier som riskerar framtida explosioner och utbilda personer som är involverade i dessa industrier om den potentiella risken för dammexplosioner.
- Brand- och byggnormstjänstemän i North Carolina bör utbildas i att känna igen de faror som brandfarligt damm utgör.
- West Pharmaceusticals bör förbättra sina rutiner för materialsäkerhetsgranskning, revidera sina projekttekniska rutiner, kommunicera med sina anställda om risker för brännbart damm och följa säkerhetspraxis i NFPA 654 vid alla företagsanläggningar som använder brännbart pulver.
- Crystal inkl. PMC bör modifiera sina säkerhetsdatablad för att diskutera de faror som potentiella dammexplosioner utgör.
Verkningarna
Mindre än en vecka efter katastrofen röstade den lokala länskommissionen för att donera $600 000 till West för att återuppbygga. En lokal hyresvärd erbjöd också tillfälliga gratis kontorsutrymmen till företagsledare.
Den 20 februari 2003 hölls en privat minnesgudstjänst med titeln "A Service of Healing and Remembrance" på Lenoir Community College, Kinston, för överlevande fabriksanställda och deras familjer.
Anläggningen skadades så allvarligt att den måste rivas och byggas om från grunden.
Ett år in i utredningen föranledde katastrofen, tillsammans med CTA Acoustics glasfiberisoleringsfabriksexplosion och Hayes Lemmerz bildelsfabriksexplosion (med dödssiffror på sju respektive en, som också involverade dammexplosioner 2003), kemikaliesäkerhets- och Hazard Investigation Board (CSB) för att genomföra en studie av antalet och svårighetsgraden av dammexplosioner i hela USA under flera decennier. Styrelsens ordförande, Carolyn Merritt, beskrev olyckorna som att de kollektivt väcker "säkerhetsfrågor av nationell betydelse... Arbetare och arbetsplatser måste skyddas från denna lömska fara." Studien granskade hur dammexplosionsrisken kontrollerades av reglerande koder, standarder och goda operativa rutiner, och jämförde också USA:s svar med andra nationers lösningar på samma problem, för att ta fram en översyn av potentiella initiativ för att minska förekomsten av industriella dammexplosioner. Rättegångar följde, där Scott Scurfield tillhandahöll rättstvister för West Pharmaceutical Services.
2004 sände The Science Channel en dokumentär om explosionen och efterföljande utredning, med titeln Failure Analysis: Dust Explosion . CSB uttryckte sitt godkännande av dokumentären och sa att den skulle "hjälpa till att sprida budskapet om farorna med brännbart damm på arbetsplatsen".
Se även
externa länkar
- West Pharmaceutical Services Dust Explosion and Fire, Kinston, NC, 29 januari 2003 - Slutrapport om katastrofen.