Utvecklingsbeteendeövervakning och screening
| Utvecklingsbeteendeövervakning och screening | |
|---|---|
| Syfte | screening av beteendeproblem |
Tidig upptäckt av barn med utvecklings-beteendeförseningar och funktionshinder är väsentligt för att säkerställa att fördelarna med tidiga insatser maximeras.
Bakgrund
Tidiga insatser har visat sig hjälpa till att förhindra skolmisslyckanden, minska behovet av dyra specialundervisningstjänster, är förknippat med att ta examen från gymnasiet, undvika tonårsgraviditet och våldsbrott, att bli anställd som vuxen, etc. Ny forskning från Head Start visade att för varje $1 som spenderas på tidiga insatser, sparar samhället som helhet $17,00. I USA garanteras tidig intervention enligt IDEA (Individuals with Disabilities Education Act) som börjar vid födseln.
Eftersom nästan alla barn får hälso- och sjukvård, debiteras primärvårdsleverantörer (t.ex. sjuksköterskor, familjeläkare och barnläkare) av sina olika yrkesföreningar, av Centers for Medicare and Medicaid Services , Centers for Disease Control , och av IDEA för att söka efter svårigheter och göra nödvändiga remisser. Så vilka metoder används för att upptäcka barn med svårigheter och hur effektiva är de?
Utvecklings-beteendescreening
Screeningverktyg är korta åtgärder som syftar till att sortera de som förmodligen har problem från de som inte har det. Skärmar är avsedda att användas på asymtomatiska och är inte nödvändiga när problemen är uppenbara. Skärmar leder inte till en diagnos utan snarare till en sannolikhet för ett problem. Den typ av problem som kan finnas definieras i allmänhet inte av ett screeningtest. Skärmarna som används i primärvården är i allmänhet bredbandiga till sin natur, vilket innebär att de utnyttjar en rad olika utvecklingsområden, typiskt uttrycksfullt och receptivt språk, fin- och grovmotorik, självhjälp, social-emotionell och för äldre barn före- akademiska och akademiska färdigheter. Däremot fokuserar smalbandiga skärmar endast på ett enskilt tillstånd såsom psykiska hälsoproblem, och kan via faktorpoäng analysera sannolikheten, till exempel för depression och ångest, kontra uppmärksamhetsbrist, kontra beteendestörningar. Vanligtvis används bredbandsskärmar först och kan vara den enda typen av åtgärd som används för att göra remisser inom primärvården, remisser som sedan följs upp med djupgående eller diagnostiska tester och ofta med smalbandsskärmar som används vid sidan av dem. [ citat behövs ]
Screeningsåtgärder kräver noggrann konstruktion, forskning och hög bevisnivå. Högkvalitativa skärmar är sådana som har standardiserats (vilket innebär administrerade på exakt samma sätt varje gång) på ett stort ström (det vill säga under det senaste decenniet) nationellt representativt urval. Skärmar måste visa sig vara tillförlitliga (vilket innebär att två olika granskare får praktiskt taget samma resultat, och att mätning av samma barn under en kort tidsperiod, t.ex. två veckor, ger nästan samma resultat). Skärmar måste ha bevisad giltighet, vilket innebär att de ges tillsammans med längre mätningar och visar sig ha ett starkt samband (vanligtvis via korrelationer). Validitetsstudier bör också se vilka problem som upptäcks (t.ex. rörelsestörningar, språkstörning, autismspektrumstörning, inlärningssvårigheter).
Men syratestet för en kvalitetsskärm, och det som skiljer skärmarnas psykometri från alla andra typer av test, är bevis på noggrannhet. Detta innebär att testutvecklare måste visa bevis på sensitivitet, dvs. andelen barn med upptäckta problem och specificitet, det vill säga andelen barn utan problem som vanligtvis identifieras med godkända eller negativa testresultat. Standarderna för sensitivitet och specificitet är 70 % till 80 % vid varje enskild administrering. Även om detta kan verka lågt, är utveckling ett rörligt mål och upprepad screening behövs för att identifiera alla i behov. Detta betyder också att även kvalitetsskärmar gör fel, men en studie av fyra olika skärmar visade att överhänvisningar (vilket betyder barn som misslyckas med skärmar men som inte befinns vara berättigade till tjänster efter mer djupgående tester) är barn med psykosocial risk faktorer och prestanda under genomsnittet. Det här är användbar information för att organisera icke-särskilda utbildningstjänster, såsom försprång, handledning efter skolan, pojk- och flickklubbar, föräldrautbildning, etc. för en beskrivning av kvalitetsåtgärder och länkar till förlag. Skärmar är dyra att producera, översätta, stödja, etc. och därför är alla utvecklingsskärmar upphovsrättsskyddade produkter som mycket kan köpas från förlag. De flesta är dock billiga att leverera med tid och materialkostnader mellan $1,00 - $4,00 per besök.
Utvecklings-beteendeövervakning
Övervakning är den longitudinella processen att få "den stora bilden" av barns liv och ingripa i potentiella problem helst innan de utvecklas. Övervakning inkluderar att framkalla och ta itu med föräldrars oro, och att övervaka och ta itu med psykosociala riskfaktorer som kan avskräcka utvecklingen (t.ex. begränsad utbildning av föräldrar, fler än 3 barn i hemmet, ensamstående förälder, fattigdom, föräldrars depression eller andra psykiska problem, problematiskt föräldraskap stil som att inte prata mycket med barn, läsa för dem, etc.).
Övervakning involverar periodisk användning av bredbandiga utvecklings-beteendeskärmar, men vanligtvis används också andra typer av åtgärder (helst med kvalitetsverktyg som åtnjuter psykometriskt stöd). Övervakningsåtgärder inkluderar verktyg som framkallar och tar itu med föräldrars oro, mått på psykosociala risker, föräldrastil, autismspektrumstörning, psykisk hälsa, etc. Vissa tillgängliga åtgärder erbjuder både övervakning och screening via longitudinella spårningsformulär för övervakning av problem och framsteg. En kombination av övervakning och screening rekommenderas av American Academy of Pediatrics i deras policyförklaring från juli 2006.
Effektivitet
Studier om effektiviteten av tidig upptäckt visar att när kvalitetsscreeningtest används rutinmässigt, stiger frekvensen för tidig upptäckt och tidiga insatser för att möta prevalenssiffror som identifierats av Centers for Disease Control (se t.ex. The National Library of Medicine för stödjande studier och en exempel på ett effektivt initiativ utfört av Centrum för hälsovårdsstrategier) . Men i avsaknad av kvalitetsmätning upptäcks endast cirka 1/4 av berättigade barn i åldrarna 0–3 år och skrivs in i tidig intervention. Så varför är detektionsfrekvensen vanligtvis så låg?
Utmaningar för tidig upptäckt i primärvården
Det finns 8 huvudorsaker till att barn med svårigheter inte identifieras i primärvården:
- Tendensen att använda checklistor för informella milstolpar . Dessa saknar kriterier och objekt är inte väldefinierade. Till exempel kan åldersspecifika mötesformer som vanligtvis används vid besök hos väl barn inkludera ett föremål som "känner färger". Vad betyder det? Måste barnets namnfärger? Om så är fallet, hur många? Måste han eller hon peka på färger när de nämns? Eller behöver han eller hon helt enkelt matcha dem? Skillnaden i färdighetsnivåer som krävs för var och en av dessa uppgifter sträcker sig från ungefär 2 + 1 ⁄ 2 år till ålder 4 + 1 ⁄ 2 . Vidare saknar informella checklistor psykometrisk granskning så vi har inga bevis för att fråga om färgkunskap ens är en bra prediktor för utvecklingsförseningar. Däremot använder kvalitetsscreeningsverktyg frågor som bevisats förutsäga utvecklingsstatus och eftersom sådana mått är standardiserade, presenteras samma uppgift på samma sätt varje gång tillsammans med tydliga kriterier för prestation.
- Övertillit på klinisk observation utan stödjande mätning. Klinisk bedömning är till hjälp (t.ex. för att identifiera blekhet, klumpighet, kräsenhet och andra symtom på sjukdom) men utvecklings- och utvecklingsproblem är vanligtvis alldeles för subtila för att bara observeras. De flesta barn med svårigheter är inte dysmorfa och saknar därför några synliga fysiska skillnader från andra barn. De flesta går och pratar men hur bra de gör dessa saker kräver noggrann mätning. Vi lägger inte en hand mot pannan för att upptäcka feber. Vi mäter. Utveckling och beteende kräver mätning med kvalitetsinstrument om vi ska upptäcka förseningar och funktionsnedsättningar.
- Misslyckas med att mäta vid varje brunnsbesök. Utveckling utvecklas och utvecklingsproblem gör att. Ett barn kan normalt utvecklas vid 9 månader, men kommer hon att vara vid 18 månader om hon inte använder ord? Eller vid 24 månader om man inte kombinerar ord. Vi kan inte förutsäga utfall särskilt bra (förutom när problemen är allvarliga). Upprepade mätningar och mätningar med kvalitetsverktyg är väsentligt.
- Svårigheter att kommunicera med familjer. Många föräldrar tar inte upp oro för sina barn. De med begränsad utbildning känner ofta inte till att primärvårdare är intresserade av utveckling och beteende, barnuppfostran etc. Många informella frågor till föräldrar fungerar inte bra. Till exempel, "har du oro för ditt barns utveckling?" Vad är det för fel på den frågan. Ordet "oro" är för starkt och bara cirka 50% av föräldrarna vet vad "utveckling" betyder. Endast cirka 2 % av familjerna kommer att svara, även om förekomsten av problem i åldersgruppen 0 – 21 år är 16 % – 18 % (www.cdc.gov). Däremot använder kvalitetsverktyg frågor som har visat sig fungera och är mycket mer benägna att upptäcka svårigheter.
- Begränsad medvetenhet om remissresurser. Många barn, även om de administreras ett bra screeningverktyg, och visar sig ha problematiska resultat, remitteras inte? Varför? Många primärvårdsleverantörer är omedvetna om remissresurser i sina samhällen. Varför? Tidiga interventionister har inte konsekvent informerat leverantörer om sina tjänster. Många svarar inte som den ideala underspecialisten (t.ex. ringer tillbaka, informerar om resultat, deltar i beslutsfattande i samarbete om behandling, etc.). Se www.DBPeds.org för länkar till referensresurser.
- Underlåtenhet att använda ett kvalitetsscreeningsinstrument. Tyvärr saknar den mest kända och välkända av skärmarna, Denver-II, psykometriskt stöd. Den underidentifierar sig med cirka 50 % eller överhänvisar kraftigt beroende på hur tveksamma poäng hanteras. Att det dessutom är en praktisk åtgärd som tar längre tid att ge än det vanliga 15 – 20 minuters välbesök gör att de flesta proffs bara använder utvalda föremål och kan därmed ytterligare försämra den lilla noggrannheten som finns. Mer exakta alternativ och de som är mer användbara för primärvården eftersom de kan fyllas i av föräldrar i vänt- eller undersökningsrum, inkluderar Parents' Evaluation of Developmental Status (PEDS), Ages and Stages Questionnaire (ASQ) och PEDS: Developmental Milestones (PEDS: DM) med alla tre verktyg som erbjuder överensstämmelse med principerna för både övervakning och screening. Praxis med sjuksköterskor eller utvecklingsspecialister, och tjänster för intag av tidiga insatser kan ha tid att administrera korrekta men långvariga åtgärder som framkallar färdigheter direkt från barn (t.ex. Brigance Screens , utvecklad av Albert Brigance ), Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) eller Battelle Developmental Inventory Screening Test (BDIST) .
- Misslyckas med att övervaka remissfrekvenserna. Många försörjare är omedvetna om förekomsten av funktionshinder och förseningar och får lite feedback när de inte har lyckats identifiera ett barn med svårigheter. Familjer lämnar ofta praktiken eller slutar dyka upp för välbesök. Så det finns ett akut behov av att överväga förekomsten av svårigheter i ljuset av personliga remissfrekvenser: Totalt sett kommer cirka 1 av 6 barn mellan 0 och 21 att behöva särskild hjälp: cirka 4 % av barnen 0 – 2, 8 % av barnen 0 – 3, 12 % av barn 0 – 4 och 16 % av barn 0 – 8.
- Begränsningar av tid och pengar. Många vårdgivare tycker att det finns lite tid för screening under hektiska brunnsbesök. I allmänhet återspeglar detta klagomål bristande medvetenhet om screeningåtgärder som kan genomföras i väntrum (t.ex. pappers-pennverktyg som familjer kan administrera själv på egen hand, vilket sparar leverantörer avsevärd tid). Ersättningen för tidig upptäckt har varit notoriskt dålig. Men 2005 gjorde Centers for Medicare och Medicaid Services det möjligt för leverantörer att lägga till -25-modifieraren till sin förebyggande tjänstekod och att fakturera separat från välbesöket för 96110 (den utvecklings-beteendescreeningskod). Nationellt är ersättningen nu i genomsnitt cirka 10 USD. Vissa stater har hanterat detta mandat på ett annat sätt (t.ex. North Carolina-leverantörer högre ersättning för brunnsvård men tillåter inte att screening kopplas bort från brunnsbesöket för separat fakturering). Vanligtvis respekterar privata betalare Medicaid-mandat och följer efter med fakturering och kodning även om detta inte alltid har hänt. American Academy of Pediatrics har en Coding Hotline och förespråkar med privata betalare för att ge ersättning för screening.
Slutsats
Utmaningarna med tidig upptäckt i primärvården är överkomliga. Men vårdgivare måste bli bättre engagerade av den tidiga barndomsgemenskapen, utbildas i att använda verktyg som är korrekta och effektiva i primärvården och ersätts på lämpligt sätt för sin tid. Ett antal modellinitiativ visar att utmaningarna med tidig upptäckt inte är oöverstigliga. Tidiga upptäcktsinitiativ som har uppmuntrat större kontakt mellan tidiga barndomsprogram och primärvårdsgivare har avsevärt ökat sannolikheten för remiss (se www.dbpeds.org för information om program som First Signs, ABCD, Pride, etc.)