Transuretral resektion av prostatasyndromet

Transuretral resektion av prostatasyndromet
Specialitet	Urologi

Transuretral resektion av prostata (TURP) syndrom är en sällsynt men potentiellt livshotande komplikation av en transuretral resektion av prostataproceduren . Det uppstår som en konsekvens av absorptionen av vätskorna som används för att skölja urinblåsan under operationen i prostata venösa bihålor. Symtom och tecken är varierande och oförutsägbara och beror på vätskeöverbelastning och störd elektrolytbalans och hyponatremi . Behandlingen är till stor del stödjande och förlitar sig på avlägsnande av den underliggande orsaken och organ och fysiologiskt stöd. Preoperativa förebyggande strategier är extremt viktiga.

Symtom och tecken

Den kliniska bilden av TURP-syndrom kommer att variera beroende på dess svårighetsgrad och kan ytterligare påverkas av vilken typ av spolningsmedel som används. Det finns ingen klassisk presentation för TURP-syndrom, faktiskt är tecken och symtom ofta vaga och ospecifika, därför bör läkaren i det korrekta kliniska sammanhanget ha ett högt misstankeindex. De flesta av manifestationerna är sekundära till vätskeöverbelastning.

Centrala nervsystemet

• Rastlöshet
• Huvudvärk
• Illamående och kräkningar
• Förvirring
• Synstörningar
• Cerebralt ödem
• Kramper
• Koma

Kardio-respiratoriska

• Bradykardi
• Hypotoni eller hypertoni
• Takypné
• Hypoxi
• Cyanos
• Lungödem

Systemisk

• Hypotermi
• Buksmärtor och utspändhet.

Patofysiologi

Patofysiologin för TURP-syndrom är komplex och följer inte alltid samma händelseförlopp, vilket förklarar varför uppsättningen av tecken och symtom är varierande och ospecifika. Den typ av spolvätska som används kommer också att ha betydelse för de patofysiologiska händelserna: normal koksaltlösning eller Hartmanns vätska orsakar inte skada när de absorberas i cirkulationen, men de kan avleda ström från resektoskopet och orsaka skada på patienten . Vanligt använda vätskor för TURP-procedurer inkluderar glycin , sterilt vatten och glukoslösning.

Vätskeöverbelastning

Absorption av små volymer spolvätska via de prostatiska venösa bihålorna kommer oundvikligen att inträffa vid de flesta TURP-operationer. Den genomsnittliga absorptionshastigheten är 20 ml/min, och därför kan operationens längd ha en effekt på den totala absorberade volymen. Vätskeabsorption leder till snabb volymexpansion, vilket orsakar hypertoni och reflexbradykardi . Det onkotiska blodtrycket kommer att minska som ett resultat av utspädningen av serumproteiner, och detta i kombination med hypertoni kommer att pressa vätska från det intravaskulära till det interstitiella utrymmet och orsaka lung- och cerebralt ödem. Patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion kan dessutom utveckla lungödem till följd av den akuta cirkulationsöverbelastningen.

Hyponatremi

Den överdrivna absorptionen av vätska kommer snabbt att späda ut serumnatriumkoncentrationen. Denna minskning av natriumkoncentrationen kommer att skapa en osmotisk gradient mellan intra- och extravätska i hjärnan, vilket leder till nettovätskeförskjutning bort från det intravaskulära utrymmet, vilket resulterar i cerebralt ödem och förhöjt intrakraniellt tryck. Symtomen till följd av hyponatremi kommer att bero på både fallets svårighetsgrad och hastigheten med vilken koncentrationen minskade. Natriumkoncentration under 120 mMol/L definierar allvarligt TURP-syndrom. Det normala intervallet för natrium är 135-145 mMol/L [

Hyperammonemi

Glycin, en vanlig vätska för irrigation, kommer in i det intravaskulära utrymmet via de prostatiska venösa bihålorna och metaboliseras sedan i portalbädden och njurarna. Ammoniak är en viktig biprodukt av glycinmetabolismen. Encefalopati kan uppstå om ammoniak serumkoncentrationen ökar tillräckligt.

Hypotermi

Urrigation av urinblåsan är en betydande källa till värmeförlust. Kroppstemperaturen kan sjunka om de använda spolningsvätskorna instilleras i rumstemperatur under en längre tid under operationen.

Diagnos

Det finns inga bestämda kriterier för att diagnostisera TURP-syndrom. Klinikern måste ha ett högt index för misstanke för att diagnostisera TURP-syndrom hos en patient som blir sjuk efter ett TURP-förfarande. Symtomen och tecknen har listats och är varierande och ospecifika, men följande fynd strax efter en TURP-procedur skulle starkt tyda på en TURP-syndromdiagnos: [

• akut sjuk, förvirrad patient med reducerad Glasgow Coma Scale- poäng
• hyponatremi: Na < 120 mmol/L
• hyperkalemi : K > 6,0 mml/L
• glycintoxicitet
• intravaskulär hemolys, disseminerad intravaskulär koagulation (minskat antal blodplättar, ökade fibrinnedbrytningsprodukter)

Förebyggande

På grund av den allvarliga sjukligheten och dödligheten i samband med TURP-syndromet måste försiktighetsåtgärder vidtas för att minska risken för att detta ska utvecklas så långt det är möjligt.

Regional kontra generell anestesi

Regional anestesi är att föredra, eftersom det möjliggör upptäckt av tidiga tecken på TURP-syndrom såsom förvirring, rastlöshet och förändrat medvetande.

Val av bevattningsvätska

Vätskor som innehåller glycin kan vara toxiska för det kardiovaskulära och centrala nervsystemet om de infunderas i stora mängder och bör undvikas.

Drifttid

Operationens längd bör minskas så mycket som möjligt och helst hållas under 1 timme. Kirurgisk erfarenhet är därför av största vikt för att minimera operationstiden.

Patientplacering på operationsbordet

Patienten bör hållas horisontell, eftersom om man antar Trendelenburg-positionen (huvud lutning nedåt 20°) minskar det intravesikala trycket som krävs för att initiera absorption, och därför ökar risken för absorption av spolvätska.

Prostata storlek

Stora prostata bör resekeras i stegvisa procedurer för att undvika förlängda operationstider, och försiktighet bör iakttas för att undvika skador på prostatakapseln.

Bevattningsvätskepåsens höjd

Höjden på spolvätskan ovanför patienten bör inte vara överdriven. Det har föreslagits [ där ] att den optimala höjden är 60 cm över patienten. Detta för att minimera vätskans hydrostatiska tryck [

Förvaltning

Behandlingen av TURP-syndrom är huvudsakligen stödjande och är mest framgångsrik där diagnos ställs tidigt och interventioner sätts in innan systemiska komplikationer uppstår. Diagnosen kan faktiskt ställas perioperativt, i vilket fall proceduren bör avbrytas så snart som möjligt.

Patienten ska helst föras över till en högberoendeenhet och kopplas till kontinuerlig övervakning.

Andningsstöd

Patienten bör få extra högflöde 100 % syre genom en mask som inte andas om. Endotrakeal intubation och övertrycksventilation kan vara nödvändiga där lungödem har utvecklats.

Kardiovaskulärt stöd

Blodtrycket bör övervakas genom införande av en central linje och artärlinje. Inotroper kan användas klokt för att stödja blodtrycket. Plasmaexpansion kan vara nödvändig om hypotoni och låg hjärtminutvolym utvecklas.

Korrigering av hyponatremi

Asymtomatisk hyponatremi behöver inte nödvändigtvis behandlas. Om en patient har normal njurfunktion rensas överskottsvätskan bort.

Hyperton koksaltlösning kan ges intravenöst. Risken för central pontinmyelinolys gäller inte förutsatt att hypoatremin är akut. I allmänhet ökar 100 ml hyperton saltlösning som en bolus serumnatriumet med 2-3 mEq/L. Samtidigt kan långsam administrering av intravenösa diuretika som furosemid korrigera natriumet genom diures, men dessa bör ges med försiktighet eftersom de paradoxalt nog kan orsaka en minskning av natriumkoncentrationen i serum.

Symtomatiskt stöd

Illamående och kräkningar kan behandlas med intravenösa antiemetika. Kramper och kramper kan hanteras med bensodiazepiner .

Ersättning av koagulationsfaktorer

Disseminerad intravaskulär koagulation måste hanteras genom noggrann transfusion av packade röda blodkroppar, färskfrusen plasma, fibrinogen och blodplättar, men detta hjälper sällan och kan vara skadligt genom att "tillföra bränsle" till mikrovaskulär trombos. Regelbundna blodprov kommer att vara nödvändiga för att övervaka förbättringen av koaguleringsstatus.