Tom näsa syndrom

Empty Nose Syndrome
Förändrad nasal anatomi efter bilateral subtotal inferior turbinektomi.
Specialitet	Otolaryngologi

Tom näsa syndrom ( ENS ) är en potentiell komplikation av kirurgi till nasala turbinater. ENS är ett kliniskt syndrom som ofta kallas en form av sekundär atrofisk rinit i den medicinska litteraturen. Personer med ENS har vanligtvis genomgått en turbinektomi (borttagning eller minskning av turbinater , strukturer inuti näsan) eller andra kirurgiska ingrepp som minskar eller skadar nasala turbinater. Den totala förekomsten av ENS är okänd på grund av avsaknaden av en tillförlitlig epidemiologisk studie eller International Classification of Diseases (ICD-10) kod. Enligt den här artikeln noterade Dr. Talmadge att "många fall sannolikt inte blir igenkända eller underdiagnostiserade och därför inte rapporteras."

Personer med ENS kan uppleva en rad symtom, oftast känslor av nästäppa, nästorrhet och skorpbildning och en känsla av att inte kunna andas.

Tillståndet orsakas av medicinska ingrepp och kan orsakas av vilken operation eller procedur som helst som involverar nasala turbinater. Detta inkluderar både mindre "konservativa" kirurgiska ingrepp såväl som total turbinatresektion. Det ses ofta med personer som har fria näsgångar efter kirurgiskt ingrepp men rapporterar kvävning eller obstruktion. Tidigare trodde läkarna att ENS var begränsad till de med fullständig turbinatresektion, men genom ytterligare forskning har det hittats hos patienter med en rad operationer/procedurer till nasala turbinater.

Existensen som ett medicinskt tillstånd var tidigare kontroversiellt och har nyligen blivit mer accepterat av öron-, näs- och halsspecialister och plastikkirurger, men korrigerande kirurgiska metoder är experimentella och begränsade till ett fåtal ÖNH över hela världen. Detta beror på att många ÖNH och plastikkirurger inte helt förstår luftflödesförändringarna som uppstår när de modifierar näsan, bristande förståelse för varför vissa patienter uppvisar symtomen medan andra inte gör det och felaktigt antar att patienter som uppvisar symtom på ENS beror på mentala sjukdom. Trots att alla aspekter av det har varit föremål för debatt, inklusive om det ska betraktas som enbart rhinologiskt eller om det kan ha neurologiska eller psykosomatiska aspekter, har det nyligen vunnit mer acceptans i ÖNH-samhället.

tecken och symtom

De viktigaste symtomen på ENS inkluderar kvävning, torr näsa, sveda i näsan, öppen näsa, nasal skorpa och/eller en försämrad känsla av luftflöde genom näsan. ENS minskar avsevärt en patients livskvalitet och många patienter kämpar för att genomföra aktiviteter i det dagliga livet. Medan ENS är fysiskt till sitt ursprung, kämpar många ENS-patienter också med depression, ångest och sömnstörningar. Individer med ENS kanske inte upplever alla dessa symtom.

En studie med ett mycket litet antal ENS-patienter (22) fann att ENS var associerat med hyperventilationssyndrom (HPV) hos 77,3 % av studiepopulationen. Studien antyder, men bevisar inte, att det kan finnas ett epidemiologiskt samband mellan ENS och HPV. Författarna antar att kopplingen mellan ENS och HPV kan förklaras av den nässkada som uppstår på turbinaten som förändrar andningskontrollsystemet.

Orsak

Orsaken till ENS beror på att kroppen inte accepterar det nya luftflödet i näsgångarna efter kirurgiska ingrepp. Näsan är ett otroligt komplext område av kroppen och ett område som har undersökts mycket dåligt när det gäller effekterna på aerodynamiken från kirurgiska ingrepp. Hos många patienter med ENS modelleras luftflödet som mer turbulent med mindre laminärt flöde över slemhinnan. Denna förändring i luftflödet leder till en obalans av CO ₂ / O ₂ -nivåer i kroppen, vilket kommer att visa hyperventilationsliknande symtom hos patienter. Denna minskade mängd slem i näsan kan också tillskrivas förändringen i luftflödet, vilket ofta resulterar i att torr och kall luft träffar baksidan av patientens hals. x

En möjlig orsak kan vara förändringar i nässlemhinnan och i nervändarna i slemhinnan till följd av kroniska förändringar av temperatur och fuktighet i luften som strömmar in i näsan, orsakade i sin tur av avlägsnande eller minskning av turbinater. Direkt skada på nerverna kan vara ett resultat av kirurgiskt ingrepp; Men från och med 2015 finns det ingen teknologi som tillåter kartläggning av sensoriska nerver i näsan, så det är svårt att avgöra om detta är orsakande av ENS. Utredarna har inte kunnat identifiera konsekventa diagnostiska eller utlösande egenskaper, psykologiska orsaker som leder till ett psykosomatiskt tillstånd har föreslagits.

Skivepitelmetaplasi av nasalt respiratoriskt epitel.

Det verkar finnas ett samband mellan minskade nivåer av nasal kväveoxid och depression/ångestsymtom hos ENS-patienter. Båda har visat sig vara reversibla via implantationskirurgi.

Det har föreslagits att luftflödet hos ENS-patienter ändras så att det mesta av luften strömmar genom mitten av meatus, jämfört med det mesta av luften som strömmar genom den inferior meatus hos friska individer. Detta kan korrigeras via inferior meatus augmentation (IMAP-kirurgi).

Diagnos

Det finns inga konsensuskriterier för diagnosen ENS och många ÖNH kommer att vänta ett år innan de ställer diagnos i hopp om att patienten accepterar det nya luftflödet; det diagnostiseras vanligtvis genom att utesluta andra tillstånd, med ENS förblir den troliga diagnosen om tecknen och symtomen är närvarande. Ett "bomullstest" har föreslagits, där fuktig bomull hålls där en turbinat ska vara eller på olika ställen i näsgångarna, för att se om den ger lättnad och ett luftflödesmönster som tillåter naturlig andning; även om detta inte har validerats och inte heller är allmänt accepterat, kan det vara användbart att identifiera vilka personer som kan dra nytta av operation.

Från och med 2015 var protokoll för att använda rhinomometri för att diagnostisera ENS och mäta respons på operation under utveckling, liksom ett standardiserat kliniskt instrument (ett väldefinierat och validerat frågeformulär) för att få mer användbar rapportering av symtom.

Ett validerat ENS-specifikt frågeformulär med 6 punkter kallat Empty Nose Syndrome 6-item Questionnaire (ENS6Q) utvecklades som ett komplement till standardtestet Sino-Nasal Outcome 22 (SNOT-22). ENS6Q är det första validerade, specifika, kompletterande frågeformuläret till SNOT-22. Det kan mer tillförlitligt identifiera patienter som misstänks för ENS. ENS6Q får användning i studier om ENS.

Klassificering

Alla turbinater borttagna – Höger sidoväggvy.

Anatomi av näshålan

Fyra typer har föreslagits:

• ENS-IT: Inferior turbinat (IT) avlägsnades helt eller delvis
• ENS-MT: Mellanturbinatet (MT) avlägsnades helt eller delvis
• ENS-båda: Både IT och MT var båda åtminstone delvis resekerade
• ENS-typ: Patienten tycks ha adekvat turbinatvävnad men lider av ENS-symtom på grund av skador på slemhinnornas yta.

Förebyggande

Försök med icke-kirurgiska metoder under en längre tid före kirurgiskt ingrepp. Undvik onödiga näsoperationer, undvik all kirurgisk behandling av turbinater och septum, sök flera konsultationer för alla näsoperationer, gör bilder på näsgångarna före någon kirurgisk behandling, sök åsikter från kirurger som är bekanta med ENS. Många kirurger kommer att berätta för patienterna att ENS endast ses hos patienter som har överdriven turbinatreduktion, men studier har visat att varje operation/procedur som involverar nasala turbinater potentiellt kan leda till ENS. Av denna anledning är det avgörande att alla som planerar någon operation i näsan för funktion eller utseende bör vara medvetna om den höga risken för att ENS utvecklas om kroppen inte accepterar det nya luftflödet och utbytet av gaser.

Behandling

Behandling av ENS av många ÖNH är extremt begränsad med mycket marginella framgångsfrekvenser när de väl diagnostiserats. Initial behandling liknar atrofisk rinit , nämligen att hålla nässlemhinnan fuktig med saltlösning eller oljebaserade smörjmedel och behandla smärta och infektion när de uppstår; Att tillsätta mentol till smörjmedel kan vara till hjälp vid ENS, liksom användningen av en sval dimluftfuktare hemma, men har begränsad framgång och många ÖNH-patienter söker behandling från de få ÖNH-läkare som är välutbildade i ENS-kirurgiska tekniker. För personer med ångest, depression eller som är besatta av känslan av att de inte kan andas kan psykiatrisk eller psykologisk vård vara till hjälp.

Hos vissa personer kan operation för att återställa saknade eller reducerade turbinater eller olika fyllmedel som korrigerar luftflödet i näsan vara fördelaktigt.

Före och efter kirurgisk restaurering av sidoväggen (pil i högerbilden) för att simulera funktionen hos den saknade underturbinaten.

En metaanalys från 2015 identifierade 128 personer som behandlats med kirurgi från åtta studier som var användbara för att slå samman, med ett åldersintervall på 18 till 64, av vilka de flesta hade upplevt ENS-symtom i många år. Det vanligaste kirurgiska tillvägagångssättet var att skapa en ficka under slemhinnan och implantera material - mängden och placeringen baserades på kirurgens bedömning. användes ett fyllmedel såsom icke-cellulär dermis , en porös högdensitetspolyeten av medicinsk kvalitet eller silastic och i ungefär 40 % användes brosk som tagits från personen eller från en ko. I några få fall injicerades hyaluronsyra och i några andra användes trikalciumfosfat . Det fanns inga komplikationer orsakade av operationen, även om en person var överkorrigerad och utvecklade kronisk rhinosinusit och två personer var underkorrigerade. Hyaluronsyran resorberades fullständigt hos de tre personer som fick den vid ettårsuppföljningen, och hos sex personer kom en del av implantatet ut, men detta påverkade inte resultatet eftersom tillräckligt mycket återstod. Cirka 21 % av personerna hade ingen eller marginell förbättring men resten rapporterade signifikant lindring av sina symtom. Eftersom ingen av studierna använde placebo eller blindning kan det finnas en stark placeboeffekt eller bias i rapporteringen.

Resultat

Data som mäter prevalensen av Empty Nose Syndrome (ENS) efter turbinatkirurgi är begränsade till ett fåtal enstaka kirurgstudier med varierande resultat. Att mäta prevalensen är utmanande eftersom ENS-symtom kanske inte visar sig på många år efter operationen och kirurgen kanske inte längre följer patienterna. Kvantifiering av prevalens kommer också att bero på en giltig, standardiserad definition.

Avsaknaden av en tillförlitlig epidemiologisk studie eller ICD-10-kod gör det svårt att förstå förekomsten av ENS. Kvalitativ feedback från ÖNH som behandlar denna sjukdom indikerar att förekomsten är underskattad men tillståndet är försvagande för dem som har det.

Obehandlat kan tillståndet orsaka betydande och långvarig fysisk och känslomässig ångest hos vissa människor; några av de första presentationerna om tillståndet beskrev personer som begick självmord. Forskning om säkerhet och effekt av befintliga behandlingar är begränsad till en handfull publicerade studier med ett litet antal deltagare och självrapporterade resultat från specialister som behandlar detta tillstånd.

Historia

Så tidigt som 1914 rapporterade Dr Albert Mason fall av "ett tillstånd som liknar atrofisk rinit" med "torrhet i näsa och svalg" efter turbinektomi. Mason kallade turbinaterna "det viktigaste organet i näsan" och hävdade att de "slaktades och avlägsnades med diskriminerande övergivenhet mer än någon annan del av kroppen, med möjliga undantag av förhuden . "

Termen "Empty Nose Syndrome" användes först av Eugene Kern och Monika Stenkvist från Mayo Clinic 1994. Kern och Eric Moore publicerade en fallstudie av 242 personer med sekundär atrofisk rinit 2001 och var de första som tillskrev orsaken till tidigare sinonasal kirurgi i den vetenskapliga litteraturen. Huruvida tillståndet existerade eller inte och om kirurgi var en orsak, debatterades livligt på Nose 2000, ett möte i International Rhinologic Society som inträffar vart fjärde år, och fortsatte att diskuteras därefter vid vetenskapliga möten och i litteraturen; som ett exempel på hur het debatten blev, i en lärobok från 2002 om näsrekonstruktionstekniker, kallade två kirurger från University of Utrecht turbinektomi för ett "näsbrott".

Samhälle och kultur

Från och med 2016, enligt Spencer Payne, en läkare som studerar ENS, möter många personer med ENS-symtom ofta läkare som anser att deras symtom är rent psykologiska; enligt Subinoy Das, en annan läkare som studerar ENS, växte erkännandet bland rhinologer.

Människor som upplever ENS har bildat onlinegemenskaper för att stödja varandra och för att förespråka erkännande, förebyggande och behandlingar för ENS.

externa länkar

• American Rhinologic Society: Tom näsa syndrom
• Storbritanniens nationella hälsovård: orsaker till atrofisk rinit