Paroxysmal nattlig dyspné

Paroxysmal nattlig dyspné
Specialitet	Pulmonologi

Paroxysmal nattlig dyspné eller paroxysmal nattlig dyspné ( PND ) är en attack av svår andnöd och hosta som vanligtvis uppstår på natten. Det väcker vanligtvis personen från sömnen och kan vara ganska skrämmande. PND, såväl som enkel ortopné , kan lindras genom att sitta upprätt vid sidan av sängen med benen dinglande, eftersom symtom vanligtvis uppstår när personen ligger liggande eller ligger ner.

Riskfaktorer

Eftersom paroxysmal nattlig dyspné huvudsakligen uppstår på grund av hjärt- eller lungproblem, inkluderar vanliga riskfaktorer de som påverkar hjärtats och lungornas funktion. Riskfaktorer för hjärtsjukdomar inkluderar högt blodtryck, högt kolesterol, diabetes, fetma och en livsstil som saknar motion och en hälsosam kost. Riskfaktorer för lungsjukdomar inkluderar tobaksanvändning, inklusive passiv rökning, föroreningar, exponering för farliga ångor och allergener.

Mekanism

PND kan förklaras av mekanismer som liknar ortopné och typisk dyspné. När en person är liggande eller ligger ner, omfördelas blodet från de nedre extremiteterna och bukhålan ( splanchnic cirkulation) till lungorna. Underlåtenhet att tillgodose denna omfördelning resulterar i minskad vitalkapacitet och lungkompliance , vilket ytterligare orsakar andnöd vid PND. Förutom omfördelningen av blod i kroppen, åtföljs de flesta fall av dyspné av en ökning av det totala andningsarbetet, ofta orsakat av onormala lungmekanismer.

Uppfattningen av dyspné antas vara ett komplicerat samband mellan perifera receptorer, nervbanor och det centrala nervsystemet . Receptorer i bröstväggen och centrala luftvägar, samt receptorer i det centrala nervsystemets andningscentrum, ger ett ökat behov av ventilation som inte motsvaras av andningseffekten, vilket resulterar i ett medvetet igenkännande av dyspné. Andningsmuskler och vagala afferenta neurala banor förmedlar information från bröstväggen/luftvägarna till det centrala nervsystemet, vilket underlättar presentationen av dyspné.

Hos personer med underliggande kongestiv hjärtsvikt kan denna omfördelning överbelasta lungcirkulationen, vilket orsakar ökad lungstockning . Vid kongestiv hjärtsvikt kommer vänsterkammardysfunktion också att öka lungstockning, så ytterligare stockning orsakad av omfördelning av blodvolymen vid läggning kommer att förvärra eventuell dyspné.

Det finns andra teorier för varför PND uppstår, speciellt i de där PND bara uppstår när man sover. Teorier inkluderar minskad reaktionsförmåga av andningscentrum i hjärnan och minskad adrenerg aktivitet i myokardiet under sömn.

Diagnos

Paroxysmal nattlig dyspné är ett allvarligt medicinskt symptom som kan utvecklas till förvärrade tillstånd. Många tester kan göras för att utvärdera orsaken till paroxysmal nattlig dyspné. Eftersom det ofta är förknippat med hjärtsvikt , fokuserar tester som kan köras huvudsakligen på att mäta hjärtats funktion och förmåga. Vanliga tester kan inkludera ekokardiografi, magnetisk resonanstomografi (MRT), kransartärangiogram, lungröntgen eller CT-skanning av bröstet, blodprov, fysiska undersökningar eller en myokardbiopsi. Den diagnostiska utvärderingen kommer att variera beroende på den misstänkta orsaken. Till exempel, för personer som kommer in på akuten med andnöd, ställs en diagnos genom en fysisk undersökning, elektrokardiografi, lungröntgen och vid behov en serum BNP-nivå.

Som ett subjektivt symtom som självrapporterats av människor är dyspné svår att karakterisera eftersom dess svårighetsgrad inte kan mätas. Dyspné kan förekomma i många former, men det är allmänt känt som andnöd eller andningssvårigheter. Personer som uppvisar dyspné visar vanligtvis tecken på snabb och ytlig andning, användning av deras andningsmuskler och kan ha underliggande tillstånd som orsakar dyspné, såsom hjärt- eller lungsjukdomar. Specifikt med paroxysmal nattlig andnöd, känns det under sömnen och får en person att vakna efter cirka 1 till 2 timmars sömn.

Allvarligare former av dyspné kan identifieras genom åtföljande fynd, såsom lågt blodtryck, minskad andningsfrekvens, förändrad mental status, hypoxi, cyanos, stridor eller instabila arytmier. När dessa symtom åtföljer PND, är det vanligtvis en röd flagga att något allvarligare orsakar dyspnépresentationen och bör utvärderas ytterligare.

Paroxysmal nattlig dyspné är ett vanligt symtom på flera hjärtsjukdomar, såsom hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, förutom astma , kronisk obstruktiv lungsjukdom och sömnapné . Andra symtom som kan ses vid sidan av paroxysmal nattlig dyspné är svaghet, ortopné, ödem, trötthet och dyspné.

Differentialdiagnoser

Dyspné drabbar cirka 25 % av människor i ambulatorisk vård och är ett vanligt symptom på många underliggande tillstånd. Dyspné är ett subjektivt symptom, vilket innebär att det endast kan uttryckas av den person som upplever det, och det är absolut nödvändigt för diagnosen att skilja det från andra andningsproblem. Dyspné är vanligtvis en känsla av att känna andfåddhet och bör inte förväxlas med snabb andning ( takypné ), överdriven andning ( hyperpné ) eller hyperventilation . När dyspné väl har identifierats är det viktigt att skilja mellan akut och kronisk dyspné, vanligtvis genom en detaljerad fysisk undersökning och observation av personens andningsmönster. De vanligaste orsakerna till dyspné är hjärt- (hjärtastma) och lungtillstånd, som kronisk hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion , KOL eller lunginflammation . Mindre vanligt kan vissa fall av dyspné hänföras till neuromuskulära sjukdomar i bröstväggen eller ångest. När man skiljer PND från typisk dyspné är det viktigt att identifiera gemensamma egenskaper hos PND. Några viktiga kriterier att identifiera är tidsmässiga egenskaper (dvs akuta eller kroniska debut, intermittenta eller ihållande symtom), situationella egenskaper (dvs. symtom i vila, vid ansträngning, vid olika kroppspositioner eller vid speciell exponering) och patogena egenskaper (dvs. fysiologiska eller mentala tillstånd). PND uppträder vanligtvis på natten under sömnen, särskilt när personen ligger ner, vilket skiljer PND från typisk dyspné.

Behandling

Behandling för paroxysmal nattlig dyspné beror på den bakomliggande orsaken. Om den bakomliggande orsaken är hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion ( HFpEF , när en del av hjärtat inte fylls ordentligt med blod), kan behandlingar innefatta diuretika, betablockerare och ACE-hämmare. En annan potentiell bakomliggande orsak till PND är central sömnapné (CSA) med Cheyne-Stokes Breathing (CSB), för vilken behandlingen som rekommenderas av American Academy of Sleep Medicine är kontinuerligt positivt luftvägstryck ( CPAP ) och nattlig syrgasbehandling i hemmet (HOT) .

Andnödskänslan som upplevs av PND kan vanligtvis lindras genom att hålla en upprätt position medan du sover.

Potentiell underliggande orsak	Behandling
central sömnapné med Cheyne-Strokes andning	kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP)
hjärtsvikt med konserverad ejektionsfraktion (HFpEF)	diuretika, betablockerare, ACE-hämmare

Epidemiologi

Medan det finns en liten källa med data om prevalensen av PND, finns det en stor pool av data om epidemiologin av dyspné i allmänhet. Rapporter visar att 7,4% av personer som rapporterar till akuten identifierar dyspné som ett av sina symtom, med 1-4% av personer som identifierar dyspné som deras primära oro. Dyspné är ofta orsaken till situationsförändringar i en persons miljö eller aktivitet. Till exempel klagar 10 % av personerna på dyspné när de går på plan mark till sin primärvårdspersonal (PCP), medan 25 % av personerna klagar över dyspné vid mer intensiv ansträngning (dvs. att gå i trappor eller en kulle) till sin PCP. Av dessa personer som ser en PCP, ser 1-4% sin vårdgivare för dyspné specifikt. Efter att ha identifierat orsaken till dyspné fortsätter de flesta att träffa en specialist för att hantera dyspnépresentation och åtgärda underliggande tillstånd. Ungefär 15-50% av personer som regelbundet träffas av en kardiolog ses med avseende på symtom på dyspné, medan knappt 60% av människor regelbundet besöker en lungläkare med avseende på deras dyspné.

Dessutom har det gjorts epidemiologiska studier på central sömnapné vid hjärtsvikt. Central sömnapné vid hjärtsvikts epidemiologi är relevant, eftersom sömnapné och hjärtsvikt båda har associerats hos personer med paroxysmal nattlig dyspné. Enligt studien kunde forskarna dra slutsatsen att ~70% av personer med hjärtsvikt hade andningsstörningar medan de sov, medan hälften av dessa ~70% också upplevde central sömnapné med Cheyne Stokes respiration (CSA-CSR). Förmaksflimmer , det manliga könet, en ålder över 60 och vaken PaCO ₂ som är mindre än eller lika med 38 mm Hg var alla riskfaktorer förknippade med CSA-CSR.

Särskilda populationer

Graviditet

Hos personer som är gravida är förekomsten av paroxysmal nattlig dyspné onormal. Ytterligare utredning och diagnostiska tester bör göras för att förhindra skador på fostret och modern.

Hypereosinofilt syndrom (HES)

Hypereosinofilt syndrom är en kombination av sällsynta komplikationer som förklaras av en ökad mängd serum och ihållande eosinofili i vävnaden. En ovanlig sjukdom som är känd för att vara associerad med hypereosinofilt syndrom är Löffler endokardit .