Orville Blackwoods död

Orville Blackwoods död

Orville Blackwood
Datum	28 augusti 1991
Mötesplats	Broadmoor sjukhus
Plats	Berkshire
Orsak	Överdosering med promazin och flufenazin
Förfrågningar	Rapport från undersökningskommittén om dödsfallet på Broadmoor Hospital i Orville Blackwood, och en genomgång av dödsfallen för två andra afro-karibiska patienter: "stor, svart och farlig?"
Dom	"Dödsolycka"

Orville Blackwood (juni 1960 – 28 augusti 1991) var en jamaicanskfödd brittisk man, vars död på Broadmoor Hospital den 28 augusti 1991, efter administrering av stora doser antipsykotiska läkemedel , resulterade i bred mediebevakning efter en utredning om omständigheterna kring hans död. Utredningen publicerade en rapport 1993 med titeln 'Rapport från undersökningskommittén om dödsfallet på Broadmoor Hospital i Orville Blackwood, och en genomgång av dödsfallen hos två andra afro-karibiska patienter: "stor, svart och farlig?".

Blackwood flyttade till England med sin mamma när han var barn. I 20-årsåldern hade han svårt att hålla nere anställningen, blev inblandad i småkriminalitet och avtjänade korta fängelsestraff. Han blev känd för mentalvårdstjänsterna i januari 1982, varefter en serie korta antagningar blev mönstret under de följande åren, med tillstånd av toppar och upprördhet, sexuell disinhibition och aggression. I januari 1986 försökte han, med hjälp av en leksakspistol, råna en vadhållningsbutik , för vilket han fick ett treårigt straff och skickades till HM Prison Grendon, innan han överfördes till Broadmoor, en kombination av ett högsäkerhetsfängelse och ett psykiatriskt fängelse. sjukhus. Där blev han flera gånger fasthållen, placerad i avskildhet och administrerade stora doser mediciner som svar på sitt beteende.

inrättades en oberoende utredning, ledd av Herschel Prins , av Special Hospitals Service Authority . Den tittade också på två andra dödsfall på samma sjukhus. Rapporten var mycket kritisk mot den vård som Blackwood fick och den gav 47 rekommendationer. Rapporten identifierade hur inläggningar av svarta personer på sjukhus var mer benägna att ha polisinblandning, och inkluderar internering och säker vård. De var mer benägna att diagnostiseras med schizofreni och att få högre doser av medicin, och var mindre benägna att få psykoterapi .

Bakgrund

Psykiatriska sjukhus med hög säkerhet

Broadmoor sjukhus

År 2010 fann The Black Manifesto att 40 % av patienterna på Englands tre psykiatriska högsäkerhetssjukhus Ashworth Hospital Rampton Secure Hospital och Broadmoor var av afrikansk-karibiskt ursprung. Dessa enheter är till för dem som utgör en "allvarlig och omedelbar fara för allmänheten". De flesta har dömts för grova brott som mord eller sexualbrott. Omkring 10 % av de svarta patienterna i sådana miljöer hade inte begått något brott.

Orville Blackwood

Orville Blackwood föddes på Jamaica i juni 1960. Hans mor hette Clara Buckley, och han hade minst en syster. Han flyttade till England med sin mamma när han var barn, växte upp i södra London och blev senare naturaliserad brittisk medborgare . I skolan hade han svårt att lära sig läsa och skriva . I början av 1980-talet, när han var i 20-årsåldern, hade han svårt att hålla nere anställningen, blev inblandad i små brott och avtjänade korta fängelsestraff. Samtidigt började hans psykiska hälsa att sjunka och i januari 1982 blev han känd av psykvården och lades in på sjukhus. Då beskrevs han som "akut störd, rufsig, arg och misstänksam". Det året började han höra röster och bete sig "på ett bisarrt sätt" och vid hans inläggning i augusti samma år bet han en sjuksköterska. En serie korta inläggningar blev mönstret under de efterföljande fyra åren, med tillstånd av toppar och agitation, sexuell disinhibition, aggression och enligt sjukhusmyndigheterna "saknade han all insikt".

I januari 1986, med hjälp av en leksakspistol, försökte han råna en vadhållningsbutik och arresterades och undersöktes i HM Prison Brixton . Ingen psykisk sjukdom hade diagnostiserats vid den tiden. Han fick ett treårigt straff och när han flyttades till HM Prison Grendon noterades han att han var i ett tillstånd av paranoia och aggression och försökte vid ett tillfälle hänga sig själv. I oktober 1987 flyttades han till Broadmoor Hospital , en kombination av ett högsäkerhetsfängelse och ett mentalsjukhus, för att tillgodose människor som hade begått allvarliga brott såsom mord, dråp och sexualbrott. Där blev han flera gånger fasthållen, placerad i avskildhet och administrerade stora doser mediciner som svar på sitt beteende.

På morgonen den 28 augusti 1991 tog han sig frivilligt till "avskildhet" efter att ha vägrat att delta i hans arbetsterapisession . När en grupp vårdpersonal kom in i hans rum flera timmar senare blev han aggressiv. Under instruktioner från hans läkare hölls han nere och injicerades med promazin , ett stort lugnande medel, vid tre gånger den maximala dosen som anges i British National Formulary , och med två gånger den rekommenderade dosen av flufenazin . Blackwood dog nästan omedelbart, den tredje svarta patienten, efter Michael Martin och Joseph Watts, som dog på sjukhuset inom sju år, under liknande omständigheter.

Utredningen

Dödsorsaken, som patologen angett var "hjärtsvikt i samband med administrering av fenotiazinläkemedel". Förhörsdomen var "oavsiktlig död".

En oberoende utredning inrättades av Special Hospitals Service Authority i september 1991, med Herschel Prins som huvudutredare. Prins ombads dessutom att undersöka de två andra dödsfallen på samma sjukhus; Michael Martin och Joseph Watts. Syftet var att undersöka omständigheterna som ledde till Blackwoods död och att bedöma de tidigare Martins och Watts utredningsrapporter, med syftet att avslöja eventuella gemensamma faktorer och mönster för alla tre dödsfallen. Till skillnad från några av de andra förfrågningarna på den tiden sökte man inte skulden och uppmuntrade som ett resultat personalen att engagera sig.

Rapporten

Med titeln Rapport från undersökningskommittén om dödsfallet på Broadmoor Hospital i Orville Blackwood, och en genomgång av dödsfallen hos två andra afro-karibiska patienter: "stor, svart och farlig?" (1993), den skrevs av Prins, T. Backer-Holst, E. Francis och I. Keitch och var mycket kritisk till hur det straffrättsliga systemet och mentalvården behandlade Blackwood.

Blackwoods historia ges i den första delen av rapporten. Han beskrevs som en man född i Jamaica och av stor växt. Den beskrev hans möten med polisen och de flera fällande domarna för mindre brott. Utredningen noterade att hans diagnos varierade i början av 20-årsåldern; akut paranoidtillstånd, droginducerad psykos, akut situationspsykos och psykotisk reaktion hos en otillräcklig personlighet. Förfrågan samlade också information från Blackwoods familj, som hade stöd i diagnosen som ställts av Aggrey Burke , en svart psykiater. I utredningen noterades en alternativ syn på Blackwood av Burke, vars erfarenhet av psykisk ohälsa hos unga män i Afrika och Västindien fick honom att hålla med om att han hade en psykos men inte höll med om att Blackwood hade schizofreni och hävdade att Blackwood "inte var utan insikt, snarare han var en man med djup insikt”. Rapporten noterade att uppenbarligen ingen tänkte fråga honom varför han inte ville delta i hans arbetsterapisession den morgonen.

När det gäller frågan om Blackwoods exakta diagnos, även om den inte direkt orsakade hans död, konstaterade rapporten att "diagnos spelade en mycket viktig roll i hans antagning för att säkra psykiatriska anläggningar och så småningom till Broadmoor". Blackwood trodde att han inte borde ha varit fängslad på Broadmoor; hans brott var "litet" och han hade fullbordat sitt straff. Rapporten noterade att detta orsakade honom frustration, ilska och känslor av orättvisa, ibland visat "fastän aggression och våld". Utredarna ansåg att tjänsten som levererades till Blackwood tog liten hänsyn till påfrestningarna från Blackwoods bakgrund och förlitade sig mer på hans förutfattade meningar och förväntningar genom rasistisk märkning. Detta utlöste en rad händelser som ledde till hans död. Det stod:

Patienterna är medvetna om att rasism existerar, men eftersom personalen och ledningen på sjukhuset inte känner igen det subtila sättet på vilket rasism kan fungera ser de det inte som ett problem och det finns en dissonans i åsikterna. Broadmoor Hospital är en vit medelklassinstitution på landsbygden i Berkshire. Afrikansk-karibiska patienter från fattiga innerstadsområden befinner sig därför i en främmande miljö. Den slutna, infödda gruppen av sjuksköterskor, vissa med militärbakgrund, har liten förståelse för behoven och kulturella skillnader hos etniska minoritetspatienter. Det är inte tillräckligt bra att hävda att alla patienter behandlas lika, oavsett färg eller etnisk bakgrund. Både ledning och personal måste inse att det finns skillnader, och dessa skillnader måste tillgodoses.

Utredarna hörde sjukhuspersonal använda termen "stor, svart och farlig" så ofta i sin förfrågan att de inkorporerade det, med ett frågetecken, som underrubrik till sin rapport. Termen återspeglade den rasistiska stereotypiseringen som gjorde att unga svarta män kunde hållas fast i stället för att få behandling. Rapporten ansåg att hur farlig Blackwood egentligen var hade "överskattats". Det inkluderade kritik av hur Blackwoods familj informerades om hans död. Rapporten identifierade att sjukhuset hade en "nästan uteslutande vit arbetsstyrka", och hur det var mer sannolikt att sjukhusinläggningar av svarta personer hade polisinblandning och inkluderar internering och säker vård. De var mer benägna att få diagnosen schizofreni och att få högre doser av medicin, och var mindre benägna att få psykoterapi .

Likheter mellan de tre dödsfallen

Orville Blackwoods, Michael Martins och Joseph Watts död hade vissa likheter. Alla tre var svarta, diagnostiserade med schizofreni och dog efter att ha placerats i avskildhet efter oenighet eller våld med antingen personal eller andra patienter. Ingen hade hälsosam kost och var som ett resultat överviktiga. Alla var sympatiska när de bra och fruktade när de var våldsamma.

Rekommendationer

Fyrtiosju rekommendationer gjordes. Flera tog upp frågor som rör etnicitet, inklusive utnämning av svart personal i högre chefsposter. Kommittén föreslog ytterligare forskning om administrering av antipsykotisk medicin i akuta miljöer.

Uppföljning

Rapporten fick bred mediebevakning.

Enligt Prins tackade Broadmoor till en början nej till ett uppföljningsbesök. Han rapporterade dock att han 1998 blev inbjuden att återbesöka, och han noterade:

Jag blev ombedd att återvända till Broadmoor för att delta i ett seminarium som undersökte hur framgångsrikt sjukhuset hade varit med att utveckla sin antirasistiska politik och praxis! Jag fick veta att det fortfarande inte fanns några svarta medlemmar i den högsta ledningen, och det fanns inte heller någon svart representation på den ansvariga hälsomyndigheten. Det visade sig också att det var ännu färre svart personal som arbetade på avdelningarna än vid tidpunkten för vår undersökning. Prins (1998)

Det var en undersökning som uppmärksammade psykiatriker på ett behov av att överväga kulturella skillnader.

Vidare läsning

•   Prins, Herschel Albert (1993). Rapport från undersökningskommittén om dödsfallet på Broadmoor Hospital i Orville Blackwood, och en genomgång av dödsfallen för två andra afro-karibiska patienter: "stor, svart och farlig?" . Servicemyndigheten för särskilda sjukhus. OCLC 931428208 . (Inte längre tillgänglig)