Organisation med hög tillförlitlighet

En högtillförlitlig organisation ( HRO ) är en organisation som har lyckats undvika katastrofer i en miljö där normala olyckor kan förväntas på grund av riskfaktorer och komplexitet .

Viktiga fallstudier i HRO-forskningen inkluderar både studier av katastrofer (t.ex. kärnkraftsincidenten Three Mile Island , Challenger-katastrofen och Columbia-katastrofen , kemikalieläckan i Bhopal , flygolyckan på Teneriffa , skogsbranden i Mann Gulch , den vänliga brandincidenten med Black Hawk i Irak ) och HRO som flygledningssystemet, flygplansfartyg och kärnkraftsoperationer.

Historia

HRO-teorin flödade ur Normal Accident Theory, vilket ledde till att en grupp forskare vid University of California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin och Karlene Roberts) studerade hur organisationer som arbetar med komplexa och farliga system fungerade felfritt. De undersökte tre organisationer: USA:s nukleära hangarfartyg (i samarbete med konteramiral (ret.) Tom Mercer på USS Carl Vinson), Federal Aviation Administrations flygledningssystem (och kommersiell luftfart mer allmänt) och kärnkraftsverksamhet ( Pacific Gas and Electrics Diablo Canyon-reaktor).

Resultatet av detta inledande arbete var att de definierande egenskaperna hos HRO:er är gemensamma:

"Hyperkomplexitet " – extrem variation av komponenter, system och nivåer.
Tät koppling – ömsesidigt ömsesidigt beroende över många enheter och nivåer.
Extrem hierarkisk differentiering – flera nivåer, var och en med sina egna utarbetade kontroll- och regleringsmekanismer.
Ett stort antal beslutsfattare i komplexa kommunikationsnät – kännetecknas av redundans i styr- och informationssystem.
Grad av ansvarighet som inte finns i de flesta organisationer – undermåliga prestationer eller avvikelser från standardprocedurer får allvarliga negativa konsekvenser.
Hög frekvens av omedelbar feedback om beslut.
Komprimerade tidsfaktorer – cykler av stora aktiviteter mäts i sekunder.
Mer än ett kritiskt resultat som måste ske samtidigt – simultanitet betyder både komplexiteten i operationer och oförmågan att dra tillbaka eller ändra operationsbeslut.

Medan många organisationer uppvisar några av dessa egenskaper, visar HROs dem alla samtidigt.

Normal Accident och HRO-teoretiker var överens om att interaktiv komplexitet och tät koppling teoretiskt sett kan leda till en systemolycka. De har dock olika åsikter om huruvida dessa systemolyckor är oundvikliga eller hanterbara. Allvarliga olyckor med hög risk, farliga operationer kan förebyggas genom en kombination av organisationsdesign, kultur, ledning och mänskliga val. Teoretiker från båda skolorna lägger stor vikt vid mänsklig interaktion med systemet som antingen orsak (Normal Accident Theory - NAT) eller förebyggande (HRO) av en systemolycka. Organisationsteori med hög tillförlitlighet och HROs kontrasteras ofta mot Charles Perrows normala olycksteori (se Sagan för en jämförelse av HRO och NAT). NAT representerar Perrows försök att översätta sin förståelse av katastrofen vid kärnkraftsanläggningen Three Mile Island till en mer allmän formulering av olyckor och katastrofer. Perrows bok från 1984 innehöll också kapitel om petrokemiska anläggningar, flygolyckor, sjöolyckor, "jordbaserade system"-olyckor (dambrott, jordbävningar) och "exotiska" olyckor (genteknik, militära operationer och rymdflygning). På Three Mile Island var tekniken tätt kopplad på grund av tidsberoende processer, oföränderliga sekvenser och begränsad slack. Händelserna som spreds genom denna teknik var osynliga sammanlänkningar som var omöjliga att förutse och föll i kaskad på ett interaktivt komplext sätt. Perrow antog att oavsett effektiviteten hos ledning och drift kommer olyckor i system som kännetecknas av tät koppling och interaktiv komplexitet att vara normala eller oundvikliga eftersom de ofta inte kan förutses eller förhindras. Denna pessimistiska syn, som beskrivs av vissa teoretiker som ogenerat tekniskt deterministisk, står i kontrast till den mer optimistiska synen hos HRO-förespråkare, som hävdade att högriskorganisationer med hög risk kan fungera säkert trots riskerna med komplexa system. Trots sina skillnader delar NAT- och HRO-teorin ett fokus på den sociala och organisatoriska grunden för systemsäkerhet och orsakande/förebyggande av olyckor. Allt eftersom forskningen fortsatte uppstod en mängd kunskap baserad på studier av en mängd olika organisationer. Till exempel studerades ett ledningssystem för brandincidenter, Loma Linda Hospitals Pediatric Intensive Care Unit och California Independent System Operator som exempel på HROs.

Även om de kan verka olika, har dessa organisationer ett antal likheter. För det första verkar de i oförlåtande sociala och politiska miljöer. För det andra är deras teknologier riskabla och medför risk för fel. För det tredje, svårighetsgraden och omfattningen av möjliga konsekvenser av fel eller misstag hindrar lärande genom experiment . Slutligen använder dessa organisationer alla komplexa processer för att hantera komplexa tekniker och komplext arbete för att undvika misslyckanden . HROs delar många fastigheter med andra högpresterande organisationer, inklusive högutbildad personal, kontinuerlig utbildning, effektiva belöningssystem, frekventa processrevisioner och kontinuerliga förbättringsinsatser. Ännu andra egenskaper såsom en organisationsomfattande känsla av sårbarhet, en vitt spridd känsla av ansvar och ansvar för tillförlitlighet, oro för missuppfattningar, missuppfattningar och missförstånd som är generaliserade över en bred uppsättning uppgifter, operationer och antaganden, pessimism om möjliga misslyckanden , redundans och en mängd olika kontroller och motkontroller som en försiktighetsåtgärd mot potentiella misstag är mer utmärkande.

Att definiera hög tillförlitlighet och specificera vad som utgör en HRO har inneburit vissa utmaningar. Roberts föreslog inledningsvis att organisationer med hög tillförlitlighet är en delmängd av farliga organisationer som har haft rekord av hög säkerhet under långa tidsperioder. Specifikt hävdade hon att: "Man kan identifiera denna delmängd genom att svara på frågan, "hur många gånger kunde den här organisationen ha misslyckats och resulterat i katastrofala konsekvenser som den inte gjorde?" Om svaret är i storleksordningen tiotusentals gånger är organisationen "hög tillförlitlighet"" (s. 160). Nyare definitioner har byggt på denna utgångspunkt men betonat den dynamiska karaktären av att producera tillförlitlighet (dvs. att ständigt försöka förbättra tillförlitligheten och ingripa både för att förhindra fel och misslyckanden och för att hantera och återhämta sig snabbt om fel skulle bli uppenbara). Vissa forskare ser HRO som tillförlitlighetssökande snarare än tillförlitlighetsuppnående. Tillförlitlighetssökande organisationer kännetecknas inte av sina absoluta fel eller olycksfrekvens, utan snarare genom sin "effektiva hantering av medfödd riskfylld teknologi genom organisatorisk kontroll av både risk och sannolikhet" (s. 14). Följaktligen har frasen "hög tillförlitlighet" kommit att betyda att hög risk och hög effektivitet kan existera samtidigt, för organisationer som måste prestera bra under prövande förhållanden, och att det krävs intensiva ansträngningar för att göra det.

Medan den tidiga forskningen fokuserade på högriskindustrier, uttryckte andra intresse för HROs och försökte efterlikna deras framgång. En viktig vändpunkt var Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe och David Obstfelds rekonceptualisering av litteraturen om hög tillförlitlighet. Dessa forskare granskade systematiskt fallstudielitteraturen om HRO:er och illustrerade hur infrastrukturen med hög tillförlitlighet grundades i processer av kollektiv mindfulness som indikeras av en upptagenhet med misslyckande, ovilja att förenkla tolkningar, känslighet för operationer, engagemang för motståndskraft och respekt för expertis. Med andra ord, HROs är utmärkande på grund av deras ansträngningar att organisera på sätt som ökar kvaliteten på uppmärksamheten i hela organisationen, och därigenom förbättra människors vakenhet och medvetenhet om detaljer så att de kan upptäcka subtila sätt på vilka sammanhang varierar och kräver betingad respons ( dvs kollektiv mindfulness). Denna konstruktion utarbetades och förfinades som medveten organisering i Weick och Sutcliffes 2001 och 2007 utgåvor av deras bok Managing the Unexpected. Medveten organisering utgör en grund för individer att interagera kontinuerligt när de utvecklar, förfinar och uppdaterar en gemensam förståelse för den situation de står inför och deras förmåga att agera utifrån den förståelsen. Medveten organisering utlöser proaktivt handlingar som förebygger och innehåller fel och kriser och kräver att ledare och medarbetare ägnar stor uppmärksamhet åt att forma organisationens sociala och relationella infrastruktur. De etablerar en uppsättning sammanhängande organiseringsprocesser och metoder, som tillsammans bidrar till systemets (t.ex. team, enhet, organisation) övergripande säkerhetskultur .

Egenskaper

Framgångsrika organisationer i högriskbranscher "uppfinner" sig själva kontinuerligt. Till exempel, när en incidentledningsgrupp inser att vad de trodde var en garagebrand nu har förändrats till en incident med farligt material, omstrukturerar de sin räddningsorganisation helt.

Det finns fem egenskaper hos HRO:er som har identifierats som ansvariga för "mindfulness" som gör att de fungerar bra när de står inför oväntade situationer.

Upptagen av misslyckande: HROs behandlar anomalier som symptom på ett problem med systemet . De latenta organisatoriska svagheterna som bidrar till små fel kan också bidra till större problem, så fel rapporteras snabbt så att problem kan hittas och åtgärdas.
Ovilja att förenkla tolkningar: HRO:er vidtar medvetna åtgärder för att heltäckande förstå arbetsmiljön såväl som en specifik situation. De är medvetna om att driftsmiljön är mycket komplex, så de tittar över systemgränserna för att bestämma problemens väg (var de började, var de kan hamna) och värdesätter en mångfald av erfarenheter och åsikter.
Driftkänslighet: HRO:er är kontinuerligt känsliga för oväntade förändrade förhållanden. De övervakar systemens säkerhets- och säkerhetsbarriärer och kontroller för att säkerställa att de förblir på plats och fungerar som avsett. Situationsmedvetenhet är extremt viktig för HROs.
Engagemang för motståndskraft: HROs utvecklar förmågan att upptäcka, innehålla och återställa från fel. Fel kommer att hända, men HRO:er förlamas inte av dem.
Respekt för expertis: HROs följer typisk kommunikationshierarki under rutinoperationer, men hänvisar till personen med expertis för att lösa problemet under upprörda förhållanden. Under en kris fattas beslut i frontlinjen och auktoriteten migrerar till den person som kan lösa problemet, oavsett deras hierarkiska rang.

Även om den ursprungliga forskningen och den tidiga tillämpningen av HRO-teorin i praktiken ägde rum i högriskindustrier, täcker forskningen en mängd olika tillämpningar och miljöer. Hälso- och sjukvård har varit det största vårdområdet under de senaste åren. Tillämpningarna av Crew Resource Management är ett annat fokusområde för ledare inom HRO som kräver kompetenta beteendesystemmätning och intervention. Skogsbränder skapar komplexa och mycket dynamiska megakrissituationer över hela världen varje år. Amerikanska vildmarksbrandmän, ofta organiserade med hjälp av Incident Command System i flexibla incidenthanteringsteam mellan myndigheter , uppmanas inte bara att "bringa ordning i kaoset" i dagens megabränder, de efterfrågas också vid "all-hazard-händelser" som t.ex. orkaner , översvämningar och jordbävningar. USA:s Wildland Fire Lessons Learned Center har tillhandahållit utbildning och träning till vildmarksbrandsamhället om hög tillförlitlighet sedan 2002.

HRO-beteenden kan utvecklas till högfungerande färdigheter av förväntan och motståndskraft. Lärande organisationer som strävar efter hög prestation i saker de kan planera för, kan bli HRO:er som bättre kan hantera oväntade händelser som per definition inte kan planeras för.

Anteckningar