Ingen nit policy
No nit policy är en folkhälsopolicy som implementeras av vissa utbildningsmyndigheter för att förhindra överföring av huvudlössangrepp . "No nit"-policyn kräver att alla barn som har nits (äggskal) på håret skickas hem och spärras från kontrollerade miljöer som skola, sommarläger eller daghem. CDC , American Academy of Pediatrics (AAP) och National Association of School Nurses (NASN) förespråkar att "no-nit"-policyer bör avbrytas, delvis beroende på att nits, äggen eller tomma äggskal, inte kan överföras och bördan av onödig frånvaro för studenter, familjer och samhällen överväger vida riskerna med huvudlöss. Förespråkare av no-nit-politiken motsätter sig att endast ett konsekvent nit-fritt barn kan på ett tillförlitligt sätt visas vara angreppsfritt. Det vill säga närvaron av nits fungerar som en proxy för angreppsstatus. Förespråkarna hävdar att en sådan proxy är nödvändig eftersom lössscreening är benägen att dra falska negativa slutsatser (dvs. misslyckande att hitta löss på aktivt angripna barn).
Nits
En nit är ägget av en lus. De är vita, liknar mjäll och 0,8 mm långa. De cementerar till hårbasen där de är svåra att ta bort och kan överleva i tre veckor borta från värden. I brittisk och irländsk slang hänvisar termen "nit" vanligtvis till en huvudlus.
Endast förekomsten av levande krypande löss ( nymf eller imago ) utgör ett angrepp. Mycket av kontroversen kring skolhuvudlösspolitiken handlar om frågan om vad man ska göra med barn som upptäckts ha nit, men inga synliga löss. Faktum är att en tredjedel till tre fjärdedelar av barn med nit faller i denna kategori. Den enda nits-populationen representerar därför en betydande del av barn som potentiellt kan bli föremål för skolavstängning och/eller behandling med insekticider. Sådana barn har tecken på angrepp (dvs. nits), men angreppet kan vara utrotat.
Tyvärr har falska negativa slutsatser (dvs att misslyckas med att hitta löss som faktiskt finns) angående angrepp länge erkänts som ett problem vid diagnos av huvudlöss. Beroende på vilka metoder som används kan levande löss lätt missas vid inspektion. Till exempel fann en israelisk studie från 1998 att 76 % av levande lössangrepp missades genom visuell inspektion (som verifierats med efterföljande kamningsmetoder). Även om löss inte kan flyga eller hoppa, är de snabba och smidiga i sin ursprungliga miljö (dvs. klamrar sig fast vid hårstrån nära värmen i hårbotten) och kommer att försöka undvika ljuset som används under inspektionen. Lösspopulationerna är också glesa, vilket kan bidra till svårigheter att hitta levande exemplar. Två tredjedelar av angreppen består av 10 eller färre individuella löss. Vidare består lösspopulationerna till övervägande del (80%-90%) av omogna nymfer, som är ännu mindre och svårare att upptäcka än vuxna löss.
Dessa svårigheter har ibland lett till rekommendationen att enbart förekomsten av nits används för att härleda angrepp:
När nymfer eller vuxna inte observeras är närvaron av nits diagnostisk.
— US Centers for Disease Control, 1984
En amerikansk studie från 1998 försökte klargöra angreppsrisken som är förknippad med en diagnos som "bara nits". De fann att 18% av barnen med nits (men inga synliga löss) blev angripna (dvs löss dök upp) 14 dagar senare. Om dessa nya löss kom från livskraftiga ägg eller via överföring från andra värdar var inte klart. Överföring från andra värdar skulle tendera att överskatta angreppsrisken i samband med nits. Dessutom behandlades några barn med pedikulicider under denna 14-dagarsperiod. Framgångsrika behandlingar (dvs. döda ägg eller nyligen kläckta nymfer) tenderar att underskatta angreppsrisken i samband med nits. Trots dessa begränsningar i studien drog författarna slutsatsen:
De flesta barn med enbart nit kommer inte att bli angripna; Därför är det förmodligen överdrivet att utesluta dessa barn från skolan och kräva att de behandlas med ett pedikulicid.
— L. Keoki Williams och andra (2001)
Även om "bara nits"-barn sannolikt inte blir angripna, betyder det inte att en nitfri population är värdelös. Mycket av svårigheten att korrekt diagnostisera huvudlöss beror på möjligheten att observerade nits beror på en utdöd angrepp. Men om en policy med obligatoriskt nitborttagning tillämpas är detta inte längre ett problem. Mot bakgrund av nitfria barn blir det lika enkelt att upptäcka nya angrepp genom rutinmässig screening som att upptäcka nitarna. Denna enkla screening har dock ett pris, nämligen ansträngningen (vanligtvis av föräldrar) för att ta bort nits. Och i den mån som no-nit-policyer leder till frånvaro, blir barnets utbildning lidande och skolans finansiering (t.ex. från statliga källor) kan minska.
Inspektion
En undersökning från 1991 bland amerikanska sjuksköterskor rapporterade att 27 % har regelbundna inspektionsprogram på plats i sina skolor. 85 % rapporterade inspektion på "efter behov". Rutininspektion av barn förespråkas av en mängd olika sjuksköterskor, forskare, organisationer och regeringar.
Huvudlöss kan inte leva mer än en dag eller två borta från en värd. Eventuella kvarvarande ägg kommer att kläckas inom en till två veckor, och i avsaknad av en värd kommer de framväxande nymferna att dö inom några timmar. Det räcker alltså att helt enkelt lämna skolan tom i en vecka eller två för att desinficera alla fomitekällor för huvudlusinfektion. Att barn återvänder till denna nu rena miljö är en idealisk tidpunkt för att kontrollera om det finns angrepp och försöka hålla miljön lössfri. California Department of Public Health uppmuntrar inspektioner att utföras på fredagar.
Vissa hälsoforskare motsätter sig regelbundna inspektioner. Detta motstånd mot skolinspektioner sammanfaller med motstånd mot no-nit-policyer och bygger på liknande resonemang (dvs. att de är ineffektiva).
Screeningprogram för huvudlöss har inte haft någon signifikant effekt på förekomsten av huvudlöss i skolmiljön över tid och har inte visat sig vara kostnadseffektiva.
— Riksförbundet för skolsköterskor (2004)
Lusangrepp är inte en rapporterbar sjukdom , så uppgifter om huvudlössförekomst är sparsamma. Från och med 2008 finns det ingen kontrollmatchad studie om effekten av skolscreeningsprogram på huvudlössprevalensen. Vidare, även om vissa författare noterar en envis förekomst av huvudlöss under senare hälften av 1900-talet, har detta inträffat i en miljö med ganska slappa screeninginsatser. Till exempel rapporterade en undersökning från 1991 bland amerikanska sjuksköterskor att endast 27 % hade regelbundna screeningprogram på plats i sina skolor. Anekdotiska bevis tyder på att skolscreeningsprogram kan minska förekomsten av huvudlöss. Visst måste effektiviteten av dessa program fastställas innan deras kostnadseffektivitet kan utvärderas.
Barbara Frankowski, en kritiker av skolvisningar, hävdar att tid som ägnas åt screening av barn av skolsköterskor är bättre att spendera på andra uppgifter. Denna attityd återspeglar de som innehas av vissa amerikanska skolsköterskor själva, av vilka 27% anser att eliminering av lusangrepp inte är en viktig roll för skolsköterskor. Ännu mer talande, bara 11% av amerikanska skolsköterskor tycker att behandling av huvudlöss är professionellt tillfredsställande. Liknande attityder finns bland kanadensiska skolsköterskor.
Inget barn ska tillåtas missa värdefull skoltid på grund av huvudlöss.
— American Academy of Pediatrics, 2002
Skolinspektionerna är ofta korta – ungefär en minut per barn. Frankowski hävdar att sådana inspektioner inte är tillräckligt noggranna för att vara korrekta och därför kan leda till en falsk känsla av säkerhet. Faktum är att en studie från 1998 av israeliska barn fann att levande löss tog i genomsnitt 57–116 sekunder att upptäcka beroende på vilken teknik som användes. L. Keoki Williams och andra erkänner denna brist med skolscreening, och föreslår att barn som upptäcks ha nit genomgår en ytterligare undersökning på 5 till 10 minuter för att utesluta förekomsten av levande löss. Däremot argumenterar American Academy of Pediatrics (AAP) inte för ökad inspektionstid, utan för att eliminera skolundersökningarna helt och hållet, med föräldrar som utbildas och uppmuntras att inspektera sina egna barn hemma. Denna attityd, tillsammans med AAP:s motstånd mot no-nit-policyn, skulle i huvudsak befria skoladministratörer från ansvar att direkt hantera pedikulos i sin elevkår.
Upptäckt av angripna elever
Omedelbar uteslutning från skolan
Upptäckten av angripna elever sker vanligtvis under en skoldag. Förutsatt att förekomsten av levande löss är kriteriet som används för att anta angrepp, presenteras ett etiskt dilemma för skolsköterskor och administratörer. Bör denna elev, som nu är känd för att vara smittsam, återföras till klassen där överföring till andra elever kan ske? Eller ska eleven omedelbart tas bort från gruppinställningen? Skolor har mycket begränsad kapacitet att individuellt handleda elever utanför klassrummet, så borttagning från klassrummet innebär att man begär att barnets föräldrar hämtar sitt barn.
Föräldrar blir ofta upprörda när skolsköterskan ringer till sin arbetsplats för att informera dem om deras barns angrepp och för att be dem komma och hämta sitt barn. Icke desto mindre förespråkar vissa sjuksköterskor en omedelbar uteslutningspolicy. En undersökning från 1998 visade att nästan alla (96 %) amerikanska skolsköterskor skickar hem angripna elever när de upptäcks.
Motståndare till omedelbar uteslutningspolicy påpekar att upptäckten av angrepp bara är ett erkännande av vad som har varit ett smittsamt tillstånd under ett antal månader. Med tanke på det sammanhanget, menar de, är det osannolikt att en dag till av gruppkontakt kommer att resultera i mer överföring än vad som redan har inträffat. Detta står i kontrast till mer kortvariga och mycket smittsamma virussjukdomar som vattkoppor , influensa eller mässling där omedelbar uteslutning rimligen kan minska sjukdomsspridningen inom skolan. [ citat behövs ]
Värdet av ett omedelbart uteslutande för löss beror till viss del på frekvensen av asymtomatisk screening på skolan. Mer frekvent screening skulle tendera att minska den genomsnittliga tiden mellan angrepp och upptäckt av det angreppet. Detta skulle göra den ena dagen i samband med omedelbar uteslutning till en mer betydande del av den totala tiden som eleven var smittsam. Men även ivriga anhängare av asymtomatisk screening förespråkar inte screening mer än en gång var tredje månad. Detta tyder på att effekten av omedelbar uteslutning kan vara en minskning av exponeringstiden på så lite som 1,6 %, även under strikta riktlinjer för screening.
Dessa förändrade attityder om omedelbar utanförskap verkar påverka den allmänna politiken. Till exempel, i Australien, National Health and Medical Research Council att angripna barn inte behöver skickas hem vid upptäckt. På samma sätt förespråkar California Department of Public Health en huvudlösspolicy som inte omedelbart utesluter angripna barn.
Kommunicerbarhet i skolmiljöer
Det är svårt att utvärdera policyer för omedelbar uteslutning, eftersom det sedan 2008 inte har studerats noggrant huruvida huvudlöss kan överföras i skolmiljöer. Detta har dock inte hindrat författare från att med säkerhet hävda sin åsikt:
I vissa områden... kan trånga förhållanden i hemmet göra personer utsatta för huvudlöss. Ändå tyder bevis på att de flesta överföringar faktiskt sker i skolan.
— Norman G. Gratz, 1997
Lösspridning i skolor är sällsynt eftersom nära head-to-head kontakt skulle behöva förekomma och detta sker vanligtvis inte i skolmiljön.
— Patricia Sciscione och Cheryl A. Krause-Parello, 2007
Två studier har noterat gruppering av huvudlusangrepp efter klassrum. Författarna skiljer sig dock åt i sin tolkning av denna klustring. 1997 noterade Richard Speare och Petra Buettner prevalensintervall på 0 % till 72,2 % i klassrum i samma klass (3:a) och i samma australiensiska skola. Detta fick dem att gynna idén att "möjligheter för överföring är framträdande i klassrummet". Faktum är att deras data tyder på att klassrum synkroniserar när det gäller angreppsstatus.
Däremot antyder Janis Hootman att skolans kommunicerbarhet är låg. 1998 fann hon att angrepp i amerikanska klassrum var begränsade till en minoritet av kroniskt angripna elever. Hootman drog slutsatsen att de angripna eleverna har tillgång till en smittsam källa som deras klasskamrater inte har. På samma sätt fann hon att kluster av pedikulos i klassrummen var förknippade med sociala interaktioner utanför skolan (t.ex. övernattningar ). Detta indikerar att överföring kan ske mellan klasskamrater, men återigen, dessa överföringshändelser kan inträffa utanför skolområdet.
Spärrar tillbaka till skolan
Efter att ha identifierat och isolerat en angripen elev kräver skolans policy vanligtvis någon form av verifiering av att eleven inte längre är smittsam innan han släpps in på skolan igen. Vanligtvis innebär detta att barnet inspekteras med avseende på bevis på fortsatt angrepp (se Kriterier för att härleda angrepp ovan). Skolor tillämpar vanligtvis antingen en "no-nit"-policy eller en "no-lice"-policy.
No-nit-policyn
Konsensus har ändrats på senare tid och ""no-nit"-policyn anses vara värre än nits själva till ett barns utbildning och familjebörda de missade dagar orsakar. EPA, CDC och NASN är alla överens om "no-nit"-policyer bör avskaffas och att eleverna ska vara kvar i skolan hela dagen. även om löss hittas, och föräldrar bör meddelas så att de kan behandla dem hemma. No-nit-policyer hindrar återintag av elever som har löss, ägg, eller nits. Denna policy är populär bland hälsomyndigheter i USA , Kanada och Australien . En undersökning från 1998 visade att en majoritet (61 %) av amerikanska skolsköterskor förhindrar att behandlade elever återvänder till skolan om de inte (också) är nit. En liknande procentandel (60 %) ansåg att "tvingad frånvaro av alla barn som har några nits i håret är en bra idé." Data från en främst amerikansk studie under 1998–1999 avslöjade ännu högre prevalens – no-nit-policyer var närvarande vid 82 % av skolorna där barn som misstänks för lusangrepp gick i.
James H. Price och kollegor uppskattar att angripna elever förlorar två till fyra dagar i skolan för behandling och borttagning av nit. Baserat på deras undersökning från 1998 av amerikanska skolsköterskor uppskattar de att cirka 6 miljoner amerikanska barn förlorar 12 till 24 miljoner barn i skoldagar årligen på grund av lössangrepp enligt no-nit policy.
Kontrovers kring no-nit-policy
No-nit-policyerna kan tilltala lekmän, och det är svårt att förklara varför de inte är effektiva, särskilt när vissa konsumentorganisationer stöder dem starkt. Ändå finns det ingen vetenskaplig grund för att bekräfta effektiviteten av sådana program...
— Barbara L. Frankowski (2004)
Även om no-nit-policyn ser ut som ett enkelt och populärt verktyg mot pedikulosöverföring, har dess genomförande motarbetats av ett antal hälsoforskare och organisationer. Motståndare hävdar att upprätthållandet av no-nit-policyerna inte har minskat avsevärt förekomsten av huvudlöss i skolmiljöer, och att riskerna och nackdelarna med no-nit-policyerna överväger deras associerade fördelar.
Liksom fallet är vid bedömning av skolscreeningsinsatser (se Screening ovan), kompliceras bedömningen av effektiviteten av no-nit-policyer av den sparsamma prevalensdata för huvudlöss. I den mån som no-nit-policyer ökar effektiviteten i skolscreeningsprogram (se Fördelar med en nit-fri befolkning ovan), kan no-nit-policyer leda till snabbare begränsning av utbrott av huvudlöss. Från och med 2008 har dock sambandet mellan no-nit-policyer och förekomsten av huvudlöss inte undersökts.
No nit-policyn involverar ett antal frågor, såsom de omständigheter under vilka barn kommer att inspekteras, kriterierna för att sluta sig till angrepp, förfarandena för att hantera angripna barn vid upptäckt och kriterierna för att tillåta tidigare angripna barn att återvända till skolan. Dessa frågor är kontroversiella. Särskilt ett antal hälsoforskare och organisationer invänder mot det nödvändiga avlägsnandet av nits. Motståndare till no-nit-politiken påpekar att nits, eftersom de är tomma äggskal, inte har någon klinisk betydelse. Tidskrävande nitborttagning har därför ingen direkt effekt på överföringen. Detta har lett till uppfattningen att no-nit-policyn endast tjänar till att underlätta arbetsbördan för skolsköterskor . Förespråkare av no-nit-politiken motsätter sig att endast ett konsekvent nit-fritt barn kan på ett tillförlitligt sätt visas vara angreppsfritt. Det vill säga närvaron av nits fungerar som en proxy för angreppsstatus. Förespråkarna hävdar att en sådan proxy är nödvändig eftersom lössscreening är benägen att dra falska negativa slutsatser (dvs. misslyckande att hitta löss på aktivt angripna barn). Till exempel fann en israelisk studie från 1998 att 76 % av levande lössangrepp missades genom visuell inspektion (som verifierats med efterföljande kamningsmetoder). Även om löss inte kan flyga eller hoppa, är de snabba och smidiga i sin ursprungliga miljö (dvs. klamrar sig fast vid hårstrån nära värmen i hårbotten) och kommer att försöka undvika ljuset som används under inspektionen. Luskolonier är också glesa (ofta färre än 10 löss), vilket kan bidra till svårigheter att hitta levande exemplar. Vidare består lösspopulationerna till övervägande del av omogna nymfer, som är ännu mindre och svårare att upptäcka än vuxna löss.
Det som bidrar till den kontroversiella karaktären av skollusspolicy är bristen på tillgängliga data om deras betydelse och effektivitet. Till exempel, från och med 2008, är överföringsförmågan av huvudlöss i skolmiljöer i stort sett okänd. Vidare kontrollmatchade studier av effekten av specifika skolpolicyer på förekomsten av huvudlöss.
Skolor i utvecklade länder som USA , Kanada och Australien utesluter vanligtvis angripna elever och förhindrar att dessa elever återvänder tills alla löss, ägg och nits har tagits bort. Policyer i Storbritannien omfattar rättsliga åtgärder mot föräldrar till angripna elever även om NHS inte rekommenderar uteslutning från skolan. Attityder i utvecklingsländer är ofta ganska olika. Många samhällen anser att huvudlusangrepp är normalt, om det ens påpekas.
Inneboende konflikt över no-nit-politik
Kosta Y. Mumcuoglu och kollegor åtalar krävde policyer för borttagning av nit som ett försök att minimera den ansträngning som skolsköterskor lägger ner på att skilja mellan aktiva och utdöda angrepp. De hävdar vidare att denna minimering sker på bekostnad av överdrivna ansträngningar från föräldrarnas sida för att ta bort tecken på tidigare angrepp (dvs. nitarna), som inte har någon klinisk betydelse.
Svårigheten som föräldrar möter med att förespråka mer slappa attityder gentemot barn med nits, är att föräldrarna inte har någon samtidig garanti från skoladministratörer att de intagna barnen verkligen kommer att vara lössfria. Att ta in barn med nit ökar faktiskt svårigheten att identifiera aktivt angripna elever (se Kriterier för att härleda angrepp ovan). I motsats till sjukdomar som mässling eller influensa hindrar pedikulos inte i sig att gå i skolan. Det ekonomiska incitamentet för skolor är därför att minimera utgifterna för luskontroll och screeningprogram eftersom de (i frånvaron av en no-nit-policy) har liten effekt på närvaron. Detta är en formel för att maximera lusangrepp inom elevkåren, inte för att minimera det. Således, även om no-nit-policyn kan ses som att skolsköterskans ansvar försvinner från föräldrarna, ses den kanske mer korrekt som att den ålägger skoladministratörer föräldrarnas prioriteringar.
I avsaknad av en sådan policy är skolans och föräldrarnas prioriteringar med avseende på löss i sin natur motstridiga. Föräldrarna vill minimera lössöverföringen. Däremot vill skolor maximera närvaron, som i stort sett är opåverkad av lössöverföring. Att blockera återlämnande av barn tills nitarna har tagits bort har effekten att omvandla pedikulos-"problemet" som skolor inte har några inneboende incitament att lösa till ett närvaro-"problem" som skolor har ett direkt ekonomiskt intresse av. Tyvärr är lösningen som förespråkas av många på detta närvaro-"problem" att helt enkelt ta bort no-nit-policyn, och lämna den inneboende konflikten mellan föräldrar och skoladministratörer oadresserade.
No-lösspolicyn
Lösförbudet hindrar återtagande av elever med krypande löss, men är likgiltiga för förekomsten av ägg och nit. Dessa policyer förespråkas av ett antal statliga myndigheter, men från och med 2008 finns det inga uppgifter om den övergripande förekomsten av no-lice policys. I Australien National Health and Medical Research Council att behandlade barn kan återvända med nits så länge de är lössfria. På samma sätt förespråkar California Department of Public Health en policy som tillåter elever att återvända till skolan med nit, även om detta inte har stoppat skoldistriktet i Beverly Hills från att återinföra en no-nit-policy.
Historia
1902 utsågs Lina Struthers på experimentell basis, till medlem av det relativt nyligen erkända yrket professionella sjuksköterskor . Pionjärer inom yrket blev de första experterna inom folkhälsopolitik och hälsokommunikation, som tjänade till att främja allmänhetens förståelse för förebyggande av sjukdomar, vilket blev kritiskt efter att ett smittkoppsutbrott i New York City orsakade utbredd panik i allmänheten och skolfrånvaro. Inom en månad hade Struthers minskat frånvaron med en faktor 10.
Struthers rekommenderade sin tids bästa behandlingar för huvudlöss, som inkluderade fotogen och "utfällande salva", ett kvicksilversalt . För att påminna läsaren om att dessa behandlingar inte var särskilt tillförlitliga, förespråkade hon att raka huvudet eller, i fallet med äldre flickor med långt hår som i allmänhet vägrar detta, att manuellt ta bort nitarna som en andrahandsbehandling.
Lindan godkändes 1981 för behandling av huvudlöss. Det fanns betydande hälsorisker förknippade med drogen; det förblir dock en effektiv andrahandsbehandling. Det receptfria godkännandet av Nix Permethrin 1% topikal lotion 1990 och efterföljande marknadsföringsgodkännande 1996 för profylax gav ett nytt sätt att bekämpa löss. Resistens har förekommit med dessa behandlingar som kan kräva utdragna behandlingar med flera läkemedel .