Gynekologiska cancerskillnader i USA
Gynekologiska cancerskillnader i USA hänvisar till skillnader i incidens, prevalens och dödlighet från gynekologisk cancer mellan befolkningsgrupper. De fem huvudtyperna av gynekologisk cancer inkluderar livmoderhalscancer , äggstockscancer , endometriecancer , vaginalcancer och vulvarcancer . För patienter med dessa och andra gynekologiska maligniteter i USA har skillnader över vårdkontinuumet efter socioekonomisk status och ras/etnisk bakgrund tidigare identifierats och studerats. Orsakerna bakom dessa skillnader är mångfacetterade och ett komplext samspel av systemiska skillnader i hälsa såväl som individuella patientfaktorer som kulturella, utbildningsmässiga och ekonomiska hinder.
.jpg)
Skillnader i livmoderhalscancer
Sedan utvecklingen av Papanicolou-utstryket eller cellprovet 1941 har livmoderhalscancer kunnat förebyggas mycket. Implementeringen av cellprovsscreeningsprogram har resulterat i en stadig minskning av incidens och dödlighet i livmoderhalscancer sedan mitten av 1970-talet. Även med denna teknik uppskattar American Cancer Society fortfarande att inom USA kommer cirka 12 820 nya fall av invasiv livmoderhalscancer att diagnostiseras och 4 210 kvinnor kommer att dö av livmoderhalscancer i slutet av 2017.
Trots en övergripande nedgång i incidens och dödlighet av livmoderhalscancer för kvinnor över hela USA, har betydande skillnader dokumenterats bland ras- och etniska minoriteter och socioekonomiskt marginaliserade befolkningar. Inom USA har latinamerikanska kvinnor den högsta förekomsten av livmoderhalscancer, och afroamerikaner har den högsta dödligheten.
Skillnader i screeningpraxis
Skillnader mellan olika minoritetsgrupper har tillskrivits olika metoder för cellprovskontroll. Afroamerikaner, indianer och icke-vita latinamerikaner har visat sig diagnostiseras i senare skeden än vita kvinnor, vilket har föreslagits som en potentiell bidragande orsak till deras sämre överlevnadsresultat. En studie från 2001 i Kalifornien fann att asiatiska kvinnor var den minst sannolika etniska/rasgrupp som någonsin hade genomgått ett Pap-test. Denna studie beskrev också olika trender som existerade inom olika asiatiska amerikanska subpopulationer, och identifierade hur vietnamesiska kvinnor hade de lägsta screeningfrekvenserna (62,3 %) och filippinska kvinnor hade de högsta screeningsfrekvenserna (81,1 %). Det har också upptäckts att utlandsfödda kvinnor i USA har lägre screeningfrekvens än de som är födda i USA
Det finns inte bara skillnader i screening, utan det finns också skillnader efter screening i uppföljningsmetoder. Följsamhet till uppföljning efter onormala Pap-tester varierar mellan minoritetsgrupper. National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program, ett nationellt initiativ fokuserat på att öka tillgången till livmoderhalscancer och bröstcancerscreening för undertjänade kvinnor följde mer än 10 000 deltagare som hade två eller flera onormala Pap-testresultat. De fann att 56 % av dessa patienter inte följde upp en rekommenderad cervikal undersökning och 27,7 % av denna grupp fick ingen som helst uppföljningsundersökning. Inom denna studie hade afroamerikaner den högsta andelen ingen uppföljning.
I alla ras-/etniska grupper i USA har ökad fattigdom och sänkt utbildningsnivå associerats med högre dödlighet.
Skillnader i vaccination
Humant papillomvirus (HPV) är konsekvent närvarande i nästan alla fall av livmoderhalscancer över hela världen och är den främsta etiologiska faktorn vid livmoderhalscancer. Den amerikanska rådgivande kommittén för immuniseringspraxis rekommenderar att kvinnor får hela serien med tre doser av fyrvärt HPV-vaccin vid 11–12 års ålder. För kvinnor i åldrarna 13–26 år som inte tidigare vaccinerats rekommenderas ikappvaccination.
Trots dessa nationella rekommendationer är antalet HPV-vaccinationer fortfarande lågt i USA. En studie av 409 kvinnor i åldern 13–26 visade att endast 5 % av deltagarna hade fått en eller flera HPV-vaccindoser. Eftersom föräldrar har en avgörande roll när det gäller att besluta om vaccination av sina unga döttrar, har studier visat att föräldraskap och attityder är viktiga för HPV-vaccinering hos flickor i hela USA
Hinder för förebyggande
Kulturella/personliga barriärer
Att inte följa screening och vaccination har visat sig påverkas av kulturella och personliga övertygelser och tillstånd. Intervjuer med kvinnor från etniska minoriteter, särskilt kineser och latinamerikaner, har avslöjat att konsekvenserna av sexuell aktivitet som kommer med cellprov påverkar kvinnors beslut att bli screenade. Vissa kvinnor avslöjade att de undviker screening för att hindra andra från att tro att de är sexuellt aktiva eller promiskuösa på grund av pinsamhet eller oro över att bli upptäckt.
Socioekonomiska och institutionella hinder
Att få en rekommendation av sin läkare är starkt korrelerad med patienter som vill bli screenade genom ett cellprov. Över olika raser och etniska grupper ökar sannolikheten för att en patient genomgår regelbundna cellprover att ha en vanlig läkare. Ytterligare hinder som långa väntetider, bristande transport, oförmåga att ta ledigt från jobbet, brist på familjestöd eller tillgängliga barnomsorgsalternativ kan ofta påverka patienters förmåga att söka upp och få lämpliga förebyggande åtgärder och behandling.
Brist på kunskap och medvetenhet
Att förstå livmoderhalscancer och dess koppling till humant papillomvirus (HPV) är nära besläktat med att gå med på att genomgå cellprovsscreening eller vaccinera sig mot HPV över befolkningstyper. Livmoderhalscancerpatienter som aldrig har genomgått ett Pap-test var mer benägna att tidigare inte ha varit medvetna om att de var kapabla att utveckla livmoderhalscancer.
Skillnader i behandling
Det har dokumenterats rasistiska och etniska skillnader i klinisk behandling av livmoderhalscancer. Forskning har visat att afroamerikaner är mer benägna än vita att gå obehandlade. De är också mindre benägna att få klinisk stadieindelning eller behandlas med kirurgi eller kombinerad terapi.
Ovariecancer skillnader
Även om äggstockscancer står för endast 3% av cancerfallen för kvinnor i USA, är det den femte vanligaste orsaken till cancerrelaterade dödsfall för denna befolkning. Denna cancer är känd som den "tysta mördaren" och är oproportionerligt dödlig på grund av bristen på effektiv screening och tidig upptäcktsstrategier till följd av frånvaron av sjukdomsspecifika symptom. Om diagnosen diagnostiseras i ett tidigt skede (stadium I) medan tumören är begränsad till äggstockarna, är äggstockscancer mycket behandlingsbar med en femårsöverlevnadsfrekvens på över 90 %. Men majoriteten av äggstockscancerpatienter diagnostiseras med stadium III och stadium IV cancer, som är förknippade med dålig prognos, även med aggressiv terapi.
Skillnader i screening
Hinder för tidig upptäckt
Även med dåliga befintliga screeningmetoder, fångas fortfarande omkring 20 % av kvinnorna med äggstockscancer effektivt och diagnostiseras i tidiga skeden i USA. Forskning har visat att att inte ha privat sjukförsäkring minskar en kvinnas chans att få diagnosen äggstockscancer i ett tidigt stadium. Afroamerikanska kvinnor är mindre benägna att diagnostiseras i ett tidigt skede av äggstockscancer jämfört med vita kvinnor på grund av lägre nivåer av privat sjukförsäkring. Som ett resultat har afroamerikanska kvinnor visat sig löpa högre risk att drabbas av avancerad aggressiv äggstockscancer i sent skede där nuvarande behandlingsstandarder endast kan lindra symtom.
Genetisk screening
Vissa genetiska komponenter har visat sig öka känsligheten hos bärare att utveckla äggstockscancer. Innehav av specifika mutationer av BRACA1- och BRACA2 -generna innebär en livstidsrisk att utveckla äggstockscancer så hög som 20-65 %, jämfört med 1,4-2,5 % risk för en kvinna från den allmänna befolkningen utan drabbade släktingar. Ärftlig nonpolypos kolorektal cancer , även känd som Lynch syndrom, är också associerad med förhöjd livstidsrisk att utveckla äggstockscancer, på cirka 10-12%.
Genetiska screeningar rekommenderas starkt för högriskkvinnor som har en familjehistoria av äggstockscancer eller någon av de ovannämnda genetiska förändringarna eller som har diagnostiserats med tidig debut av kolorektal-, bröst-, livmoder- eller endometriecancer. Inom USA är afroamerikanska kvinnor mindre benägna att genomgå genetisk rådgivning eller testning jämfört med kaukasiska kvinnor. En nationell studie av 25 364 personer avslöjade att fler kaukasiska kvinnor rapporterar att de har hört talas om genetiska tester för cancerrisk jämfört med afroamerikanska, asiatiska eller latinamerikanska kvinnor, vilket indikerar behovet av mer kulturellt kompetenta metoder för att förbättra medvetenheten om dessa screeningmetoder.
Skillnader i behandling
I USA och resten av den utvecklade världen är kirurgi behandlingsstandarden för alla stadier av äggstockscancer. För senare stadier har adjuvant kemoterapi visat sig förbättra patientens överlevnad. Lymfadenektomi och lymfkörtelkemoterapi har också visat sig förbättra överlevnaden för patienter med äggstockscancer i alla stadier.
USA är det enda landet som har rapporterat betydande skillnader i behandling av äggstockscancer. Inom USA har afroamerikanska patienter den högsta risken att få försenad behandling, icke-standardbehandling eller ingen behandling alls. En multiinstitutionell studie av 47 390 patienter visade att oförsäkrade och Medicaid-försäkrade patienter löper högre risk att få icke-standardiserad behandling jämfört med privatförsäkrade patienter. Patienter på lokala cancersjukhus jämfört med undervisningssjukhus hade också högre sannolikhet att få icke-standardvård. Sammantaget, även med behandlingsriktlinjer från många olika organisationer, får flera äggstockscancerpatienter inte lämplig behandling, särskilt äldre och minoritetskvinnor utan privat försäkring.
Endometriecancer skillnader
Incidensen av endometriecancer ökar i USA över alla ras-/etniska grupper. De högsta ökningarna av incidensen för endometriecancer har observerats hos afroamerikanska och asiatiska kvinnor, som tenderar att uppvisa mer aggressiva subtyper av endometriecancer. Den totala rasskillnaden i överlevnad från endometriecancer mellan afroamerikaner och vita är större än i någon annan typ av cancer.
Skillnader i behandling
Afroamerikanska kvinnor är mindre benägna än vita kvinnor att få primär kirurgi för endometriecancer. Deras associerade dödlighet i endometriecancer har visat sig vara 84 % högre än vita kvinnor.
Skillnader i biologiska faktorer
Det har föreslagits att varians på molekylär nivå kan ligga bakom rasmässiga skillnader i överlevnadsresultat. Högt uttryck av det muterade p53-tumörsuppressorproteinet har visat sig vara associerat med dålig överlevnadsgrad för endometriecancer, och detta maligna överuttryck har upptäckts förekomma dubbelt så ofta hos svarta än hos vita.
Skillnader i vulvacancer
Vulvarcancer är den fjärde vanligaste gynekologiska cancern med cirka 940 dödsfall från denna sjukdom i USA varje år. Om de fångas tidigt utan tillhörande nodal involvering, kan vulvarcancerpatienter behandlas med en överlevnadsgrad på 90 %.
Afroamerikanska kvinnor har visat sig ha bättre överlevnadsresultat jämfört med vita för vulvarcancer trots att de har cancer i en betydligt yngre ålder. Detta har förklarats av African Americans högre frekvens av humant papillomvirus HPV-infektion. Forskning visar att afroamerikanska kvinnor har en högre frekvens av HPV-associerade vulvarcancer än vita kvinnor. HPV-positiv vulvarcancer är associerad med tidig åldersdebut, mindre övergripande aggressivt beteende och bättre patientprognos.
Vaginala cancerskillnader
Vaginalcancer är en sällsynt cancertyp som står för mindre än 1-2% av alla gynekologiska maligniteter.
Skillnader i screening
Patienter som är oförsäkrade eller med Medicaid är mer benägna att diagnostiseras med vaginalcancer i framskridet stadium än de med privat försäkring. Patienter som diagnostiserats i mer avancerade stadier av vaginal cancer tenderar att ha sämre överlevnadsresultat. Studier har visat att afroamerikaner har en högre sannolikhet att få diagnosen vaginal cancer i framskridet stadium och är mindre benägna att överleva än sina vita motsvarigheter.
Skillnader i behandling
För patienter med vaginalcancer i tidiga skeden hjälper kirurgi till att minska dödsrisken. En studie avslöjade hur en betydligt lägre andel av afroamerikaner med vaginalcancer i tidigt skede genomgick kirurgi jämfört med vita, vilket delvis kunde förklara skillnader i överlevnad mellan dessa grupper.