Faryngeal klaffkirurgi
| Faryngeal klaffkirurgi | |
|---|---|
| Specialitet | Otorhinolaryngologi |
Faryngeal klaffkirurgi är en procedur för att korrigera luftflödet under tal. Ingreppet är vanligt bland personer med gomspalt och vissa typer av dysartri .
Faryngeal flikprocedurer
Posterior svalgflikskirurgi är den vanligaste operationen för att återställa velofaryngeal kompetens (dvs. utveckla en funktionell tätning mellan rösten och munhålan), och därför korrigera hypernasalitet och näsluftsutsläpp (Ysunza et al., 2002 ) . Bakre svalgflikar kan vara baserade över- eller underliggande och velumet kan delas på tvären eller längs mittlinjen (Lideman-Boshki et al. , 2005). Centralt placerade, överlägsna baserade flikar fortsätter att vara det mest populära valet av svalgflik, men sämre baserade flikar är lättare för kirurgen att utföra. Jämfört med överlägset baserade flikar, är underlägsna baserade flikar begränsade med avseende på storleken på den velofaryngeala öppningen som kan täckas (Peterson-Falzone et al ., 2001).
Faryngolastier som korrigerar hypernasalt tal kan spåras tillbaka så långt som till 1800-talet när Passavant först utforskade palatopexi hos en 23-årig kvinna (Hall et al ., 1991). 1876 försökte Schenborn också minska mängden luft som kommer in i näshålan genom att utveckla den första verkliga inferiorbaserade svalgflikskirurgin, där en vävnadsflik suturerades in i velumet och fästes vid den nedre änden av den bakre svalgväggen. För att modifiera sin teknik publicerade Schoenborn en överlägsen baserad svalgflikkirurgi 1886, där vävnadsfliken fäst vid den övre änden av den bakre svalgväggen är en halvö tillsammans. 1928 använde Rosenthal en underlägsen baserad bakre svalgflik i kombination med en modifierad von Langenbeck-palatoplastik i primärkirurgi för reparation av gomspalt. Med ett annat tillvägagångssätt använde Padgett (1930) en överlägset baserad flik för patienter med gomspalt vars primära kirurgiska reparation hade misslyckats (Sloan, 2000). På 1950-talet blev posterior pharyngeal flikskirurgi allmänt antagen i korrigeringen av VPI (Peterson-Falzone et al., 2001).
På 1970-talet avancerade Hogan och Shprintzen bakre svalgflikar, vilket ledde till en ökad framgångsfrekvens i elimineringen av VPI. Hogan (1973) föreslog en "lateral portalkontroll" flik för att modulera den postoperativa portstorleken. I denna flik finns laterala portar på båda sidor av svalgfliken för att hjälpa till med dränering, näsandning och näsresonans. Med användning av tryckflödesstudier av Warren och kollegor som grund för lateral portstorlek, placerade Hogan en kateter med en diameter på 4 mm genom laterala portar på vardera sidan av fliken för att skräddarsy portstorleken till uppfattningen av nasal resonans (Sloan, 2000) ). I överensstämmelse med Warrens aerodynamiska data förespråkade Hogan att den velofaryngeala öppningen inte skulle vara större än 4 mm i diameter eftersom ett större gap med största sannolikhet skulle resultera i hypernasalt tal (Peterson-Falzone et al., 2001 ) .
År 1979 förespråkade Shprintzen "skräddarsydda" flikar, där flikens bredd bestämdes av graden av preoperativ lateral svalgväggsadduktion. Enligt Shprintzen bör basen av svalgfliken placeras på platsen med den största nivån av lateral svalgväggrörelse. Dessutom rekommenderar Shprintzen att en smalare flik används med uttalad lateral svalgväggsrörelse, medan en bredare flik ska användas med begränsad lateral svalgväggsrörelse. (Sloan, 2000) Användning av en smal flik hos individer med begränsad preoperativ lateral svalgväggsrörelse har potential att öka lateral svalgväggsrörelse postoperativt (Karling et al., 1999).
Kandidatur
Faryngeal flikkirurgi kan rekommenderas för att lösa velofaryngeal otillräcklighet efter att patienter inte har visat sig kunna uppnå betydande talförbättringar genom enbart talterapi. Andra krav för att kvalificera sig för operationen inkluderar en kort och orörlig eller lätt trött gom (Mazaheri et al., 1994).
Patientens mönster av VP-stängning är en aspekt som tas i beaktande av läkare när de avgör om operation av svalgflik är den lämpliga behandlingsmetoden (Armour et al. , 2005). En mängd olika stängningsmönster har hittats, och mönstret varierar från person till person. När man planerar operation med svalgflik är det absolut nödvändigt för läkaren att matcha den postoperativa strukturen till de preoperativa rörelserna för att en adekvat tätning ska uppnås (Ysunza et al., 2002). Forskning har funnit att svalgflikskirurgi har varit mest effektiv för dem med ett sagittalt stängningsmönster (bra sidoväggsrörelse men dålig velarrörelse (Armour et al., 2005)).
Faryngeal flikkirurgi rekommenderas inte för alla och alternativa behandlingsmetoder finns tillgängliga. Ett alternativ är att använda en protes . I vissa fall kan en protes stimulera rörelse i svalgväggen, vilket hjälper till att stänga VP. Oftast har proteser rekommenderats för användning till små barn (Mazaheri et al., 1994). För närvarande finns ingen exakt metod tillgänglig för att avgöra om en svalgflik eller en alternativ metod kommer att ha bättre resultat för att eliminera velofarnygeal inkompetens.
Faryngeal flikoperation har genomförts på både barn och vuxna. När yngre barn genomgår operationen tenderar färre talstörningar att uppstå. En möjlig förklaring är att ju tidigare operationen genomförs, desto mindre sannolikt kommer barnet att ha utvecklat kompensatoriska strategier för att övervinna den velofaryngeala inkompetensen (Armour et al. , 2005). Men med noggrann preoperativ planering kan operation av svalgflik vara lika effektiv för att eliminera VPI hos vuxna som den är hos barn (Hall et al., 1991).
Komplikationer
De vanligaste komplikationerna vid operation av svalgflik inkluderar luftvägsobstruktion och obstruktiv sömnapné (Pena, 2000). Snarkning har också noterats som ett möjligt negativt resultat av operationen (Sloan, 2000). Som ett resultat av flikkirurgi är luftvägen äventyrad på flera sätt. Några av de problem som är förknippade med denna kompromiss inkluderar: förträngning av nasala och orala luftvägar sekundärt till ödem , hämmande av nasofarynx av själva fliken, anatomiska förändringar där orofarynx blir mindre och minskad andningsdrift efter allmän anestesi . Det finns också en korrelation mellan de individer som har denna operation och förekomsten av andra kraniofaciala och neurologiska tillstånd. Dessa faktorer tillsammans kan leda till ovanstående komplikationer (Pena, 2000).
Postoperativ luftvägsobstruktion kan variera från milda stridorhändelser till allvarlig blockering av luftvägarna som resulterar i trakeal intubation eller trakeotomi . Alla patienter bör övervakas noga efter operationen på grund av möjlig skada på den nyligen reparerade gommen eller till och med risken för dödsfall. I litteraturen är luftvägsobstruktion efter operation med svalgflik med Wardill-Kilner och von Langenbecks teknik väl dokumenterad. Man har dragit slutsatsen att personer med Franceschettis syndrom eller Pierre Robin-sekvens löper ökad risk att utveckla luftvägsobstruktion efter faryngoplastik på grund av deras grunda nasofaryngeala luftvägar och otillräckliga käktillväxt vid tidpunkten för operationen. Man tror också att förlängd varaktighet av det kirurgiska ingreppet kan vara direkt korrelerad med en ökad förekomst av luftvägsobstruktion. Ålder verkar inte påverka risken. Faktorer som ökar risken för luftvägsobstruktion inkluderar associerade medfödda anomalier och en historia av luftvägsproblem (Anthony & Sloan, 2002).
Sömnapné kan kategoriseras som obstruktiv sömnapné (OSA) eller central sömnapné. De potentiella hälsoriskerna med OSA är allvarliga och därför anses även en liten andel av incidensen vara betydande. Obstruktiva sömnapnésymtom måste noggrant bedömas efter operation av svalgflik (Ysunza). Detta tillstånd visade sig vara mer vanligt kopplat till operation av bakre svalgflik, men svalgflikar anses vara mer värdefulla för att korrigera velofarynxfunktion än andra behandlingsalternativ, särskilt i allvarliga fall av VPI (Sloan, 2000). Det har också rapporterats att stora tonsiller har hittats i en hög andel av OSA-fallen. Stora tonsiller kan förskjutas bakåt, under flikens portar. I överlägset baserade svalgflikar är tonsiller en sannolikt bidragande orsak till OSA. Kirurgiska ingrepp såsom uvulopalatopharyngoplasties och tonsillektomi kan krävas för att lösa OSA. Följaktligen är tonsillvävnad ett viktigt område för preoperativ bedömning (Ysunza et al., 1993).
Resultat
Faryngeal flikoperation kan kunna förbättra talprestanda hos barn eller vuxna med gomspalt som har velofarynxinsufficiens. Faktum är att det finns en hög framgångsfrekvens för förbättring av tal efter operation av svalgflik. Operation garanterar dock inte perfekt eller 100 % begripligt tal. Förutom talförbättringar kan operation av svalgflik hjälpa till att eliminera hypernasalitet, nasal turbulens och ansiktsgrimaser (Tonz et al. , 2002). Ofta är talförbättringar inte uppenbara direkt efter operationen. Talförbättringar är vanligare efter ett år efter operationen och fortsätter vanligtvis i flera år. Resultaten av svalgflikskirurgi varierar mellan varje individ med avseende på förbättringar av hyponasalitet, hypernasalitet, nasal turbulens, röstkvalitet, artikulation och förståelighet (Tonz et al., 2002; Liedman- Boshki et al. , 2005).
Patienter som genomgår operation av svalgflikar löper risken att aldrig mer andas genom näsan, vilket kan skapa onormalt tal (dvs. denasal resonans) (Witt et al. , 1998). Det uppskattas att omkring 20-30 % av patienterna med klyftor utvecklar hypernasalt tal efter operation av svalgflik (Heliovaara et al., 2003). Andelen som rapporteras för individer som utvecklar hypernasalt tal diskuteras av forskare. Det är möjligt att hypernasalitet kan vara en bieffekt av operation av svalgflik, men hyponasalt tal förekommer oftare efter en lyckad operation (Liedman-Boshki et al. , 2005).
Det är också möjligt att operation av svalgflik kommer att misslyckas. Vissa patienter kan till och med behöva sekundär kirurgi för velofaryngeal insufficiens. Det är vanligt att individer som måste genomgå en andra operation kan utveckla sekundära talproblem, mer specifikt kompensatoriska artikulations- och resonansstörningar. Problem som uppstår efter sekundär operation är ofta svårare att släcka (Tonz et al., 2002).
Som tidigare nämnts är ett problem som kan uppstå efter operation hypernasalitet. Detta orsakas när en smal flik och otillräcklig lateral svalgväggrörelse hindrar lateral portstängning under fonation. Det finns flera andra anledningar till att operation kan misslyckas första gången, inklusive en dåligt utformad flik som en som är för smal, postoperativt ärr (sammandragning av fliken) eller olämpligt patientval. Dessutom kan klaffen vara för bred och blockera de laterala portarna. Det finns högre frekvenser av kirurgiskt misslyckande hos barn med en historia av perinatal övre luftvägsobstruktion, såsom de med Robin-sekvens (Witt et al. , 1998).
Typen av klyfta, liksom vilken typ av flik som används (överlägsen eller underlägsen baserad) verkar inte göra någon skillnad i postoperativa talresultat. Det har rapporterats att olika typer av flikar ger olika talkonfigurationer, men resultaten visade lika bra resultat för postoperativt tal, oavsett vilken typ av flik som användes. Därför är det absolut nödvändigt att kirurgen väljer rätt typ av lucka för varje individ (Liedman-Boshki et al., 2005).
Totalt sett bör talet förbättras efter operation av svalgflik. Det är viktigt att komma ihåg att förbättringen varierar och individer reagerar olika på operation. Förändringar i tal sker inte alltid direkt efter operationen, men det betyder inte att förbättringar inte kommer att göras. Slutligen slocknar inte ofta talproblem som kompensatoriska artikulationsstrategier av sig själva. En logoped är vanligtvis involverad både före och efter operation av svalgflik för att övervaka och hjälpa till att förbättra talsvårigheter.
Alternativ
Augmentation pharyngoplasty är en vanlig alternativ operation.