Epiduralt blodplåster
| Epiduralt blodplåster | |
|---|---|
 Diagram över ett epiduralt blodplåster
| |
| ICD-10-PCS | G97.1 |
| MeSH | |
Ett epiduralt blodplåster ( EBP ) är ett kirurgiskt ingrepp som använder autologt blod för att stänga ett eller flera hål i ryggmärgens dura mater, vanligtvis som ett resultat av en tidigare lumbalpunktion eller epidural . Proceduren kan användas för att lindra ortostatisk huvudvärk , oftast post dural punkteringshuvudvärk (PDPH). Ingreppet medför de typiska riskerna för varje epiduralingrepp. De administreras vanligtvis nära platsen för cerebrospinalvätskan (CSF-läckan), men i vissa fall är den övre delen av ryggraden riktad. En epiduralnål sätts in i epiduralutrymmet som en traditionell epiduralprocedur. Blodet modulerar trycket i CSF och bildar en propp som tätar läckan. EBP beskrevs först av den amerikanske anestesiologen Turan Ozdil och kirurgen James B Gormley runt 1960.
EBP är en invasiv procedur men är säker och effektiv - ytterligare ingrepp är ibland nödvändig, och upprepade plåster kan administreras tills symtomen försvinner. Det är standardbehandlingen för PDPH. Vanliga biverkningar inkluderar ryggsmärtor och huvudvärk. Rebound intrakraniell hypertoni hos personer med spontan intrakraniell hypotension (SIH) är vanligt, och personer med SIH kan ha mindre framgång med EBP. Även om förfarandet använder blod, medför det ingen betydande smittsam risk, inte ens hos personer med nedsatt immunförsvar. Ingreppet är inte helt benignt – sju fall av arachnoiditis har rapporterats som ett resultat av administrering.
Används
EBP administreras för behandlingsrelaterad eller spontan ortostatisk huvudvärk . Proceduren används oftast för att lindra PDPH efter en epidural injektion och lumbalpunktion . De flesta PDPH är självbegränsande, så epidurala blodplåster används endast för personer med måttliga till svåra fall som inte svarar på konservativ behandling. Det används också för att behandla spontan intrakraniell hypotension (SIH). EBP har använts för att behandla pseudomeningoceler och läckor runt intratekala pumpar . För SIH används samma administreringsteknik men på en annan plats med en annan mängd blod injicerad.
Metod
Anatomi
En epidural injiceras i epiduralutrymmet, inuti den beniga ryggmärgskanalen men strax utanför dura . I kontakt med den inre ytan av duran finns ett annat membran som kallas arachnoid mater , som innehåller cerebrospinalvätskan. Hos vuxna slutar ryggmärgen runt skivans nivå mellan L1 och L2, medan den hos nyfödda sträcker sig till L3 men kan nå så lågt som L4. Under ryggmärgen finns ett nervknippe som kallas cauda equina eller "hästsvans". Därför medför lumbala epiduralinjektioner en låg risk för att skada ryggmärgen. Införande av en epiduralnål innebär att man trär en nål mellan benen, genom ligamenten och in i epiduralutrymmet utan att punktera lagret omedelbart under som innehåller CSF under tryck. För administrering av ett EBP på grund av PDPH, är nivån av tidigare epiduralpunktion inriktad; blod som injiceras sprids till största delen kraniellt. För SIH med oidentifierade läckagepunkter är L2 och L3 målinriktade initialt.
Införande
För EBP tas autologt blod från en perifer ven; proceduren använder en typisk epiduralnål . 20 ml blod rekommenderas för EBP, men injektionen bör avbrytas om den inte tolereras av patienten. Denna mängd blod rekommenderas också för personer i obstetrik . Riktad EBP utförs under realtidsfluoroskopi om platsen för CSF-läckan är känd. Detta fluoroskopiska tillvägagångssätt är standard, men med fall av SIH två ställen blind injektion har liknande resultat. Inga randomiserade kliniska prövningar har utförts för detta på grund av sällsyntheten av SIH. CT-skanning kan också användas. Blod från EBP sprids över flera segment inom epiduralrummet, så det behöver inte injiceras på samma nivå som punkteringen. För behandling av SIH är medicinering med acetazolamid före ett EBP och administrering i Trendelenburg-position effektiv.
Mekanism
När en EBP administreras uppstår en masseffekt som komprimerar subaraknoidalutrymmet, och därigenom ökar och modulerar trycket i CSF, vilket översätts intrakraniellt. Blod upprätthåller en tryckökning under en längre tid än kristalloida vätskor . Samtidigt bildas en "epidural plugg" som ett resultat av koagelbildning ; koageln fäster vid tekalsäcken och kan eventuellt bli en permanent plugg. Efter ungefär en halv dag upphör masseffekten, och en mogen propp finns kvar.
Kontraindikationer
EBP är kontraindicerade hos personer med blödningsrubbningar , infektion vid punkteringsstället, feber och blodomloppsinfektioner eller sepsis . Vissa rekommenderar blododling före administrering. EBP bör inte administreras om det finns en systemisk infektion. Det kan vara kontraindicerat hos personer med ryggradsdeformitet , HIV/AIDS och leukemi . Epiduraler rekommenderas för perioperativa covid-19- personer över allmän anestesi – EBP har en extremt låg risk att överföra en infektion till det centrala nervsystemet även med en pågående infektion men är en sista utväg efter konservativa behandlingar och nervblockader. Människor som har maligniteter som ett resultat av cancer kan vara kontraindicerade även om det inte är en absolut kontraindikation; Även om få kliniska studier i stor skala har utförts har inga negativa effekter rapporterats.
Effektivitet och komplikationer
EBP är invasiva men är mycket effektiva med en framgångsfrekvens på 50-80 % och är relativt låg risk, förutom de risker som är förknippade med epidural administrering. Att vänta 24 timmar innan administrering minskar felfrekvensen avsevärt, även om att utföra det inom 48 timmar efter punktering är förknippat med ett högre behov av upprepade plåster. Framgångsrik behandling av PDPH med EBP har rapporterats månader efter debut. Framgångsfrekvensen kan vara högre än 96 % med upprepad EBP, även i den pediatriska populationen. EBP är mer benägna att lyckas med mer än 22,5 ml blod injicerat och hos personer med mindre allvarligt läckage av spinal CSF. Hos personer med allvarligt läckage beror behandlingsresultatet inte på mängden blod som injiceras. En ineffektiv EBP är mer sannolikt att inträffa hos personer med SIH där CSF-läckan inte identifierades - de kan upprepas för dessa personer. Nervkompression kan också uppstå vilket kan resultera i övergående neurologisk skada; mindre ofta kan detta vara permanent. Vissa människor kan ha nytta av fibrinlim blandat med blodet. EBP kan orsaka fler biverkningar än ett lokalt nervblock av sphenopalatin-neuroncellgruppen hos personer efter förlossningen , även om inga storskaliga kliniska prövningar har utförts. Flera EBP kan administreras vid behov; Detta är mer sannolikt att hända med personer med spontan huvudvärk eller flera läckage. Cirka 20 % av människorna behöver en andra EBP, och upp till 20 % av kvinnorna får inte sina symtom lösta.
Ytterligare duralpunktion kan dock inträffa, vilket kan öka risken för att oavsiktligt injicera blod intratekalt . Profylaktiska EBP minskar inte risken att få PDPH. Användningen av EBP som en behandling för PDPH, även om den historiskt sett anses vara aggressiv, ökar hos ungdomar eftersom de är mindre benägna att få sin huvudvärk löst genom konservativ behandling. Fluoroskopiska EBP är mer framgångsrika än blindt administrerade. Felfrekvensen är runt 15-20%, även om den kan bli så hög som 30%. Vanliga biverkningar är huvudvärk, ryggsmärta , nacksmärta och lätt feber. Ryggsmärta rapporteras hos cirka 80 % av människorna, vilket kan vara ett resultat av ökat tryck. Radikulär smärta kan också förekomma. Rebound intrakraniell hypotension är mycket vanligt hos personer med SIH efter ett EBP, och kan behandlas med acetazolamid , topiramat eller i svåra fall terapeutisk lumbalpunktion ; de flesta fall är inte allvarliga. Sällsynta biverkningar inkluderar subdural eller spinal blödning, infektion och krampanfall, även om EBP inte medför en betydande infektionsrisk ens hos personer med nedsatt immunförsvar. Neurologiska symtom utvecklas ibland som ett resultat av administrering. Sju fall av arachnoiditis har dokumenterats.
Historia
Behandlingen av PDPH var historiskt osäker - 49 rekommendationer fanns för behandlingen av den. Det ansågs ursprungligen vara mer av en psykogen sjukdom , vilket kan ha försenat utvecklingen av EBP. Turan Ozdil, en anestesiologiinstruktör vid University of Tennessee , antog hur koagulerat blod kunde täppa till ett hål i duran medan han observerade en bildäckreparation. Han arbetade med sin medarbetare W. Forrest Powell, vilket ledde till försök på hundmodeller och sedan på människor runt 1960. James B. Gormley, en allmän kirurg, observerade först hur blodiga lumbalpunkteringar ledde till minskade frekvenser av PDPH även 1960; Gormley använde endast 2 till 3 ml blod för att experimentera med EBP, och han var inte tränad i epidural administrering. Ozdil var omedveten om Gormleys arbete, och Ozdil designade sin teknik för att vara profylaktisk. Narkosläkaren Anthony DiGiovanni förfinade Ozdils och Powells teknik genom att använda 10 ml blod för att behandla en person med okända läckageplatser. DiGiovannis anställd Burdett Dunbar ville sprida sin teknik bredare, även om deras studie först avvisades av Anesthesiology fram till publiceringen i Anesthesia & Analgesia 1970. Belackare som Charles Bagley vid Johns Hopkins University gav bevis mot behandlingen sedan 1928 enligt deras studier blod i CSF hade betydande biverkningar upp till "svåra konvulsiva anfall"; DiGiovanni motbevisade detta 1972. J. Selwyn Crawford upptäckte 1980 att det var mer framgångsrikt att använda en större volym blod. Förfarandet skulle vara allmänt accepterat i slutet av 1970-talet.