Empowering Patients First Act

Empowering Patients First Act är en lagstiftning som sponsras av representanten Tom Price , som först introducerades som HR 3400 under den 111:e kongressen . Lagförslaget var från början tänkt att vara ett republikanskt alternativ till America's Affordable Health Choices Act från 2009 (HR 3200), men har sedan dess positionerats som en potentiell ersättare till Patient Protection and Affordable Care Act ( PPACA). Lagförslaget infördes i den 112:e kongressen som HR 3000, och i den 113:e kongressen som HR 2300. Från och med oktober 2014 har lagförslaget 58 medsponsorer. En identisk version av lagförslaget har införts i senaten av senator John McCain som S. 1851 (113:e kongressen).

Viktiga bestämmelser i lagen inkluderar skatteavdrag och krediter för att hjälpa till vid köp av sjukförsäkring, främjande av statsbaserade högriskförsäkringspooler, skapandet av individuella och små arbetsgivarföreningar och hälsoplaner för föreningar, vilket möjliggör mellanstatliga försäkringsmarknader , en reform av rättegångar om felbehandling och program för återbetalning av lån och lån. Lagen avser att finansiera sig själv genom nedskärningar av framtida utgiftsökningar, mer känd som sekvestrering, och förväntade minskningar av den oförsäkrade befolkningen. Lagens effekter på allmänheten och den federala budgeten har ännu inte bedömts av Congressional Budget Office (CBO) och Joint Committee on Taxation (JCT).

Avsättningar

Avsnitt 1 till 3 före den första rubriken innehåller lagens korta namn, innehållsförteckning, upphävande av Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), upphävande av hälsovårdsrelaterade bestämmelser i Health Care and Education Reconciliation Act från 2010 , och ett uttalande om att lagen inte har ett garanterat emissions- och gemenskapsratingmandat .

Avdelning I – Skatteincitament för att upprätthålla sjukförsäkringsskydd

Avsnitt 101 skapar ett återbetalningsbart inkomstskatteavdrag på högst det lägsta av antingen det sammanlagda beloppet pengar som betalats i premier under ett enda beskattningsår eller summan av de månatliga begränsningarna för månader som den skattskyldige eller den skattskyldiges kvalificerade medlemmar anses vara berättigade. Den månatliga begränsningen är en tolftedel av summan av $2 000 ($4 000 om du lämnar in en gemensam skattedeklaration) och $500 per anhörig. Högst två anhöriga kan begäras och krediten anpassas till inflationen årligen. Skatteavdraget kan endast begäras om den skattskyldige och den skattskyldiges make och anhöriga har köpt en kvalificerad sjukförsäkring. Krediten kan krävas i sin helhet av skattebetalare vid eller under 200 % av den federala fattigdomsnivån (FPL). Över 200 % av FPL, minskar procentandelen av krediten som kan göras anspråk på med 1 procentenhet för varje $1 000 som tjänas in över 200 % av FPL. Avsnitt 102 uppmanar Secretary of Health and Human Services (HHS) att skapa ett betalningssystem så att krediten kan betalas direkt till försäkringsleverantören för att täcka premiekostnader i förväg. Enligt avsnitt 103 kan individer som annars är berättigade till Medicare, Medicaid, ett statligt barnsjukförsäkringsprogram (SCHIP), TRICARE, veteranförmåner, federala hälsoförmåner för anställda (FEHBP) eller en grupphälsoplan subventionerad av arbetsgivaren välja att göra anspråk på ovannämnda skattelättnad istället för att få några förmåner enligt ett sådant program.

104 § skapar ett specificerat skatteavdrag för individer motsvarande det belopp som betalats i premier av den skattskyldige för kvalificerad sjukförsäkring under ett beskattningsår, förutsatt att avdraget inte överstiger det genomsnittliga värdet av den nationella sjukförsäkringen för arbetsgivarfinansierad sjukförsäkring.

Avsnitt 105 förbjuder att medel godkända enligt lagen, såväl som skattelättnader och avdrag i Internal Revenue Code (IRC), används för att betala för abort eller för att betala för någon del av kostnaderna för sjukförsäkringsplaner som täcker abortförfaranden , exklusive fall där graviditeten var ett resultat av våldtäkt eller incest, eller om moderns liv är i fara. Avsnitt 106 förbjuder vidare den federala regeringen från att diskriminera någon sjukvårdspersonal, vårdinrättning, hälsovårdsorganisation eller sjukförsäkringsplan som inte tillhandahåller, betalar för, tillhandahåller täckning av eller hänvisar till aborter. Detta förbud sträcker sig till statliga och lokala myndigheter som får federalt ekonomiskt stöd.

Avsnitt 107 lyfter punktskatten på 25 % på icke-överensstämmande grupphälsoplaner, planer som inte uppfyller alla täckningskrav, och undantar dessa planer från Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), om någon anställd kan välja att ha arbetsgivaren eller arbetstagarorganisationen betalar ett bidrag på ett minimum av bidragsbeloppet till en sjukförsäkringsleverantör för täckning istället för att få täckning enligt grupphälsoplanen, och om någon täckning som ges till en deltagare eller förmånstagare behandlas som en grupphälsoplan enligt avsnitt 9801 i IRC, som tillåter grupphälsoplaner att utesluta individer med redan existerande tillstånd under vissa omständigheter. Detta sträcker sig till FEHBP, där bidragen till alla planer ska vara lika oberoende av vilken förmånsplan en anställd är inskriven i.

Avsnitt 108 förbjuder stater att upprätta lagar som skulle förhindra arbetsgivare som tillåts ett undantag av bruttoinkomst, ett avdrag eller ett skatteavdrag för den federala inkomstskatten för hälsoförmåner från att automatiskt registrera anställda i en grupphälsoplan, under förutsättning att anställda ska vara inskrivna i planen med de lägsta premierna, och att anställda ges möjlighet att välja bort automatisk registrering för den arbetsgivarsponsrade planen. Arbetsgivare ska ge sina anställda en 30-dagarsperiod för att välja att välja bort, varefter anställda automatiskt registreras.

Avsnitt 109 skapar en ny skattelättnad för hälsovård för småföretag för att ersätta den som för närvarande finns i PPACA. Antalet anställda i ett "småföretag" för denna skattelättnad skulle ökas från 25 till 50. Det maximala tillåtna skatteavdraget revideras till att vara lika med 1 500 USD mer än summan som betalas i premier för en bil inskriven plan av den skattskyldige under alla tidigare beskattningsår. Skatteavdraget ska vara en del av det allmänna affärsavdraget.

Avsnitt 110 gör ett antal ändringar av flera hälsoskatteavdrag. Bokförda betalningar till läkare och förbetalda läkararvoden ska betraktas som sjukvårdskostnader enligt skatteavdraget för sjukvårdskostnader. Individer som är berättigade till behandling i veteran- och indiska hälsosystem kommer inte att anses omfattas av en hälsoplan bara för att de får periodisk medicinsk vård från de föregående hälso- och sjukvårdssystemen och kommer därför inte att anses vara berättigade till hälsosparkontot (HSA) skatt avdrag av den anledningen.

Avdelning II – Poolningsmekanismer för sjukförsäkringar för enskilda

Underrubrik A – Federala bidrag för statliga försäkringsutgifter

Avsnitt 201 tillåter att 300 miljoner dollar årligen delas mellan staterna som ett bidrag för stater att upprätta sin egen kvalificerade högrisk- eller återförsäkringspool eller annan riskjusteringsmekanism som används i syfte att subventionera köp av privat sjukförsäkring. Kvalificerande högriskpooler måste endast täcka högriskpopulationer, deras makar och anhöriga, erbjuda flera konkurrerande hälsoplansalternativ och erbjuda minst en eller flera plan med hög avdragsgill i kombination med ett bidrag till en HSA. Kvalificerade återförsäkringspooler och andra riskjusteringsprogram måste endast omfatta samma individer som kvalificerade högriskpooler, men endast på en prospektiv basis enligt vilken försäkringsgivaren överlåter den försäkrade till poolen i utbyte mot en återförsäkringspremie. Bonusbetalningar som görs tillgängliga enligt detta avsnitt kan endast användas för att tillhandahålla sjukförsäkringsskydd till vissa individer med tidigare grupptäckning, en minskning av premietrender, faktiska premier eller andra krav på kostnadsdelning, eventuell utökning av poolen av högriskindivider , eller för att anta modellhälsoplanen för oförsäkrade individer som främjas av National Association of Insurance Commissioners ( NAIC).

Underrubrik B – Tillgång och tillgänglighet till hälso- och sjukvård

Avsnitt 211 tillåter skapandet av "individual and small employer membership associations" (IMA), föreningar som gör sjukförsäkringar tillgängliga för medlemmar i föreningen genom avtal med sjukförsäkringsbolag. Priser för sjukförsäkringsplaner ska bestämmas av försäkringsgivaren, och planer som erbjuds till alla medlemmar i IMA måste vara tillgängliga för alla medlemmar i IMA. IMA och dess medlemmar ska inte hållas ekonomiskt ansvariga för eventuella förluster från försäkringsgivaren. Det finns inga gränser för var en IMA får verka inom landet eller hur många IMA som får verka i ett enda geografiskt område. Täckning i de planer som erbjuds till IMA måste följa statliga konsumentskyddslagar och kan vara genom en hälsovårdsorganisation (HMO), i samband med en föredragen leverantörsorganisation eller licensierad leverantörssponsrad organisation, ersättningstäckning genom ett försäkringsbolag, i samband med ett bidrag till ett medicinskt sparkonto (MSA) eller flexibla utgifter (FSA), genom täckning som inkluderar ett point-of-service-alternativ , eller genom valfri kombination av dessa typer av täckning. Statliga lagar som reglerar eventuella förmånskrav, eller sammansättning och struktur för IMA:er, inte inklusive krav enligt avdelning XXVII i Public Health Service Act, ska inte gälla för IMA:er. Varje IMA kan välja att ha sina egna kriterier för individer eller små arbetsgivare att gå in, och försäkringsgivare som har avtal med någon IMA kan välja att ha premierabatter, rabatter eller modifiering av delbetalningar eller självrisker för medlemmarna i utbyte mot att följa hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder program.

Underrubrik C – Small Business Health Fairness

Underrubrik C i avdelning II kan hänvisas till som Small Business Health Fairness Act. De flesta bestämmelserna i denna underrubrik är ändringar av Employee Retirement Income Security Act ( ERISA). Enligt avsnitt 226 träder ändringarna i denna underrubrik i kraft inom ett år efter antagandet. Grupphälsoplaner och andra arrangemang som ger förmåner till anställda och anställdas förmånstagare från deltagande arbetsgivare, som har minst 200 deltagande och bidragande arbetsgivare, och som har funnits i minst 10 år, ingår i lagen .

Avsnitt 222 tillåter skapandet av "föreningshälsoplaner" (AHP), gruppsjukförsäkringsplaner sponsrade av handel, industri, företag eller yrkesföreningar som huvudsakligen fungerar för icke-medicinska vårdändamål. Medlemmar i någon AHP måste betala regelbunden medlemsavgift och dessa betalningar kan inte ändras baserat på någon medlems hälsostatus. Alla AHP:er måste vara certifierade av tillämplig myndighet, och medlemskap kan inte begränsas till individer inom någon viss bransch eller bransch. Planerna måste drivas på 3-årsbasis av en styrelse, vars medlemmar är personer som arbetsgivare i AHP väljer ut från arbetsgivarföretaget, så länge de är aktiva deltagare i företaget och deras anställning inte är direkt relaterad till planen, exklusive om medlemmar i föreningen är tillhandahållare av sjukvård. Styrelsen har till uppgift att godkänna ansökningar om deltagande i planen och att administrera planens vardag. En AHP kan sägas upp om styrelsen skriftligen meddelar deltagarna och förmånstagarna minst 60 dagar före uppsägningen, finns det en plan för att i rätt tid betala ut alla förmåner enligt planen till uppsägningsdatumet, och om den planen lämnas till tillämplig myndighet.

Varje deltagande arbetsgivare i en AHP måste vara medlem i sponsorföreningen, sponsorn eller en ansluten medlem till sponsorn. Alla personer som får täckning måste antingen vara aktiva eller pensionerade ägare till ett företag (inklusive egenföretagare), tjänstemän, styrelseledamöter eller anställda hos den deltagande arbetsgivaren, eller förmånstagare i någon av dessa grupper. Diskriminering av arbetsgivare och anställda som är berättigade att delta i en plan är förbjuden. Bidrag till AHP måste vara icke-diskriminerande när det gäller hälsostatus, men kan variera baserat på anspråksupplevelsen av planen. Antalet omfattade individer i en plan måste vara minst 1 000 om förmånerna inte ger sjukförsäkring. För förmånsplaner som tillhandahåller sjukförsäkringsskydd måste täckningen distribueras av licensierade försäkringsagenter.

För AHP som enbart erbjuder sjukförsäkringsskydd, eller tillhandahåller ytterligare icke-täckande förmåner, ska reserver upprättas och underhållas. Dessa reserver måste räcka för icke intjänade avgifter, för förmånsskulder som har uppkommit, inte har uppfyllts, för vilka risken för förlust ännu inte har överförts, för administrativa kostnader med avseende på sådana skulder, för eventuella andra planförpliktelser och för fluktuationer och en felmarginal. Varje plan måste upprätta och upprätthålla självrisker/stop loss-försäkring och skadeersättningsförsäkring för alla anspråk som planen inte kan tillgodose på grund av planens uppsägning. För täckningsplaner som har ytterligare förmåner måste ett minimireservöverskott på $500 000 till $2 000 000 fastställas. Den tillämpliga myndigheten kan tillåta plansponsorn att ersätta kontantinnehav med värdepapper, garantier, arrangemang som inte är ofarliga eller andra finansiella arrangemang för att fullgöra AHP:s finansiella förpliktelser i tid. Inom 90 dagar efter lagens antagande ska en arbetsgrupp för solvensstandarder inrättas för att upprätthålla lagens solvensstandarder, bestående av minst en representant från NAIC, American Academy of Actuaries (AAA), delstatsregeringen, befintliga självförsäkrade arrangemang, föreningarna och grupphälsoplaner. Om styrelsen i sina kvartalsrapporter fastställer att planen inte uppfyller solvenskraven, måste styrelsen samråda med en kvalificerad hälsoaktuarie för att vidta korrigerande åtgärder. Om dessa åtgärder inte vidtas eller om planens solvens fortfarande ifrågasätts och den tillämpliga myndigheten anser att planen fortsätter att misslyckas med att uppfylla solvensstandarderna, ska förvaltningsstyrelsen, under ledning av den tillämpliga myndigheten, avsluta planen och vidta åtgärder för att tillgodose eventuella anspråk, efter behov för att säkerställa att planen ger fördelar i rätt tid till sina deltagare och förmånstagare. Sekreteraren har rätt att, efter godkännande av en distriktsdomstol i USA, utse en förvaltare till en AHP för att säkerställa att AHP förblir solvent.

För att få certifiering måste en AHP lämna in en ansökan, tillsammans med en avgift på 5 000 USD, till den tillämpliga myndigheten. Ansökan måste innehålla relevant information om identiteten på planens sponsor och förtroenderåd, de stater där den vill bedriva verksamhet, en sammanfattning av planen som erbjuds, kopior av eventuella avtal mellan planens och kontraktsadministratörerna, och en finansiell rapport över planens reserver, avgiftssatser, omsättningstillgångar och beräknade tillgångar, skulder, intäkter och kostnader under planen, och eventuella kostnader för täckning som ska debiteras, inklusive driftskostnader. Certifiering kommer inte att beviljas i någon särskild stat om mindre än 25 % av AHP:s deltagare och förmånstagare finns i den staten. Ändringar av eventuell information om en AHP i ansökan ska beskrivas för tillämplig myndighet. AHP:er som erbjuder ytterligare icke-täckande förmåner kommer att krävas för att få certifiering årligen. Vid inlämnandet av en ansökan är styrelsen skyldig att samråda med en kvalificerad hälsoaktuarie, som ska använda antaganden och tekniker som bäst gör det möjligt för aktuarien att avgöra om planens prognoser är rimliga.

Stater har tillåtelse att införa en skatt på avgifter till AHP med en skattesats som motsvarar beloppet av premier eller avgifter som erhålls av planen från en deltagande arbetsgivare. Skatten får inte vara diskriminerande eller överstiga statens skattesats som läggs på premier eller bidrag som tas emot av försäkringsbolag eller HMO för täckning i en grupphälsoplan. Skattebeloppet som fastställs på en plan ska minskas med beloppet för eventuell skatt eller bedömning som på annat sätt påförs av staten på premier, bidrag eller båda som tas emot av försäkringsgivare eller HMO för sjukförsäkringsskydd, sammanlagd eller specifik självrisk/stop loss försäkring, eller annan sjukvårdsrelaterad försäkring.

Avsnitt 223 ändrar vissa definitioner i ERISA. Om förmåner som tillhandahålls under en arbetsgivare eller arbetstagarorganisation är medicinska, kan en "enskild arbetsgivare" vara flera arbetsgivare under en enda sjukförsäkringsplan. Denna behandling gäller endast om mer än 75 % av de anställda och tidigare anställda hos arbetsgivarna omfattas av planen.

Avsnitt 224 gör det till ett brott för varje person att avsiktligt förvränga aspekter av en AHP, inklusive certifiering, för någon anställd, någon anställds förmånstagare, sekreteraren eller någon delstatsregering. Efter utnämning av sekreteraren, om en AHP inte är certifierad eller fungerar i enlighet med lagarna i lagen, kan en amerikansk distriktsdomstol beordra planen eller arrangemanget att upphöra med verksamheten, exklusive om alla förmåner som erbjuds är sjukförsäkringar och AHP är följa statliga lagar som inte annars strider mot lagen.

Avsnitt 225 uppmanar sekreteraren att arbeta i samarbete med delstatsregeringar för att verkställa lagen. Den primära hemviststaten för en AHP som tillhandahåller sjukförsäkringsskydd ska erkännas som den stat där ansökan och godkännandet av en försäkringstyp enligt planen ursprungligen godkändes. För andra AHP:er kommer den primära hemviststaten att behandlas som den stat där den största andelen deltagare och förmånstagare i en plan är bosatta.

Avdelning III – Interstate Market for Health Insurance

Avsnitt 301 tillåter skapandet av mellanstatliga kooperativ mellan delstatsregeringar, inklusive District of Columbia (DC), för att sälja individuell sjukförsäkring. I dessa kooperativ kan försäkringsgivare välja vilken stat som fungerar som "primär" stat, den stat vars lagar reglerar försäkringsgivaren. Täckningslagar i "sekundära" stater, stater som inte är den primära staten, gäller inte för försäkringsgivaren, exklusive om sekundärstaten kräver att försäkringsgivaren betalar icke-diskriminerande statlig skatt, att registrera sig hos den statliga försäkringskommissionären för juridiska ändamål, att lämna in finansiella rapporter om försäkringsgivarens ekonomiska ställning, att följa domstolsförelägganden, att delta i alla statliga försäkringsinsolvensgarantiföreningar och att följa statliga lagar om bedrägeri, missbruk och orättvis skadereglering. Försäkringsgivare är skyldiga att till individer i sekundära stater avslöja information om försäkringsgivarens primära och sekundära stater och är skyldiga att lämna in en kopia av planen till primära och sekundära statliga försäkringskommissionärer, inklusive kvartalsvisa finansiella rapporter bestyrkta av en oberoende revisor, och ett yttrande på förlust- och förlustjusteringskostnadsreserver gjorda av en medlem i AAA eller en kvalificerad förlustreservspecialist. Försäkringsgivare kan inte tillhandahålla individuell sjukförsäkring i sekundära stater om dessa staters försäkringskommissionär inte använder en riskbaserad kapitalformel för att fastställa kapital- och överskottskrav för försäkringsgivare.

I likhet med PPACA är försäkringsgivare i dessa kooperativ förbjudna att, vid förnyelse av en plan, omklassificera eller ändra premier för individer om individens hälsostatus ändras, exklusive om premier ändras eller rabatteras baserat på aktiviteter i ett friskvårdsprogram. Planer som erbjuds i den sekundära staten måste också finnas tillgängliga i den primära staten. Varje stat i kooperativet kan kräva att försäkringsutgivare får en licens att praktisera i den staten. Individer kan inte köpa sjukförsäkring i en sekundär stat om planens premier i primärstaten överstiger 10% av den nationella genomsnittliga premien.

En oberoende granskningsprocess för att överklaga avslagna anspråk måste skapas för individer som omfattas av individuell sjukförsäkring för att en försäkringsgivare ska kunna tillhandahålla täckning i ett sekundärt tillstånd. Individer i granskningsnämnden får inte ha någon familjär, ekonomisk, professionell eller annan intressekonflikt i granskningsförfarandet. Varje individ måste vara en legitimerad läkare som arbetar inom samma område som tillståndet för den individ som överklagar anspråket. I recensioner som rör barn måste minst en granskare ha expertis inom pediatrik. Ersättning som försäkringsgivaren lämnar till granskaren ska vara rimlig och inte relaterad till granskarens beslut.

Avdelning IV – Reformer av skyddsnät

Avsnitt 401, 402 och 403 kräver att delstatsregeringar avslöjar hur de avser att täcka minst 90 % av berättigade låginkomstbarn i statliga hälsovårdsprogram och grupphälsoplaner, och att erbjuda mer än en hälsoplan i SCHIP. Stater är förbjudna att tillhandahålla täckning till barn med familjeinkomster över 300 % av FPL. För barn i familjer över 200 % kan stater inte betala för täckning om de inte för närvarande tillhandahåller och kommer att fortsätta att tillhandahålla täckning till minst 90 % av berättigade barn under 200 % av FPL. Dessa krav sträcker sig till gravida kvinnor. Hänsyn till individers och familjers inkomster måste baseras på deras bruttoinkomst, eller före skatt. Med undantag för kraven enligt Section 2102 i Social Security Act, gäller minimikrav för täckning och begränsningar av förmånstagarens kostnadsdelning inte för dessa gruppplaner. Om planerna inte täcker vaccinationer, vård av friska barn och barn, tandvård eller akuttjänster, måste SCHIPs tillhandahålla dessa förmåner som tilläggsförmåner. Premiebetalningar till gruppplaner under ett enda räkenskapsår ska begränsas till maximalt produkten av de nationella premieutgifterna per capita för föregående räkenskapsår, Federal Medical Assistance Percentages (FMAP) för staten under det räkenskapsåret, och antalet låginkomsttagare eller gravida kvinnor som får täckning. Barn ska inte registreras om inte barnets förälder eller vårdnadshavare har informerats om täckningen och ges minst en möjlighet per räkenskapsår att byta täckning. Statliga hälsoplaner måste ange hur de kommer att meddela potentiella förmånstagare, att tillhandahålla sådan anmälan under ansökningar om registrering och lägga upp en beskrivning av täckningsalternativ på en offentlig webbplats. Bevis på inskrivning för barn med låg inkomst i en grupphälsoplan ska göras var sjätte månad. Beloppet per capita dollar som staten betalar till planleverantören måste vara minst 90 % av värdet av förmånerna och måste vara enhetligt för alla erbjudna planer.

Avdelning V – Rättegångsreformer

Avsnitt 501 instruerar HHS-sekreteraren att utfärda "bästa praxis"-riktlinjer för medicinsk vård som en del av ett kontrakt med en kvalificerad konsensusbyggande organisation och i samarbete med läkares specialorganisationer. Dessa riktlinjer ska uppdateras vartannat år och kommer att göras allmänt tillgängliga över internet. Om en svarande i någon hälso- och sjukvårdsprocess relaterad till behandlingen av en individ bevisar att behandlingen var i överensstämmelse med riktlinjerna, kommer svaranden inte att hållas ansvarig såvida inte ansvar på annat sätt visas av käranden. Riktlinjerna kan inte införas som bevis på vårdslöshet eller avvikelse i standarden någon vårdprocess om de inte tidigare har införts av käranden. Sjukvårdsgivare kommer inte att antas vara oaktsam med avseende på behandling om de inte följer riktlinjerna.

Sektion 502 tillåter att bidrag beviljas till stater för utveckling, implementering och utvärdering av administrativa hälsovårdsdomstolar för att lösa tvister om skador som påstås ha orsakats av vårdgivare. Innan de går till domstolen skulle stämningar först granskas av en expertpanel bestående av tre till sju legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal eller läkare av samma eller liknande specialitet med avseende på rättegången, så länge som panelens medlemmar inte har några materiella, familjära, ekonomiska , eller professionell relation med en part som är inblandad i tvisten. I tvister som involverar barn kommer minst en medlem av panelen att ha expertis inom pediatrik. Om parterna som deltar i en tvist inför expertpanelen accepterar panelens beslut om ansvar och ersättning, kommer ersättningen att betalas ut till käranden och käranden kommer att avstå från ytterligare rättsliga åtgärder mot de inblandade vårdgivare. Om det inte finns någon överenskommelse hänskjuts tvisten till den administrativa hälsovårdsnämnden. Staterna är skyldiga att se till att tribunaler är sammansatta av specialdomare med expertis inom hälso- och sjukvården, att domarna har befogenhet att fatta bindande regler i skriftliga beslut om standarder för vård, orsakssamband, ersättning och relaterade frågor, för att fastställa grov vårdslöshet som det juridiska standard för tribunalen, tillåta medgivande av bevis och att tillhandahålla en överklagandeprocess för tribunalens beslut som ska granskas av en statlig domstol. Om endera parten är missnöjd med tribunalens beslut, kommer parten att åtnjuta rätten att lämna in sitt yrkande i en statlig domstol, men genom att göra det förlorar den eventuell ersättning som erhållits under nämndprocessen. Enligt sektion 503 kan skadestånd som motsvarar eller överstiger 50 000 USD i en vårdprocess betalas tillbaka med jämna mellanrum istället för i sin helhet.

Avdelning VI – Friskvård och förebyggande

Avsnitt 601 tillåter att premier och kostnadsdelning i grupphälsoplaner varierar med upp till 50 % av värdet av förmånerna med planen baserat på deltagande, eller brist på sådana, i något standardbaserat friskvårdsprogram.

Avdelning VII – Åtgärder för insyn och försäkringsreform

Avsnitt 701 syftar till att öka transparensen i processen att ansöka om sjukförsäkring. Inom 30 dagar är försäkringsgivare skyldiga att tillhandahålla den som begär en skaderapport information om sammanlagd betald skadeerfarenhet per månad, totala premier som betalats per månad, totalt antal anställda som omfattas på månadsbasis per täckningsnivå, totala dollarbelopp som för närvarande väntar , och en beskrivning och en individuell skaderapport för individer vars totala betalda anspråk överstiger 15 000 USD under de 12 månaderna före rapportens datum. Inom 10 dagar efter mottagandet av anmälan från försäkringsgivaren kan den som tar emot anmälan begära ytterligare skadeinformation, som försäkringsgivaren måste svara på senast den 15:e dagen. Försäkringsgivare får inte avslöja någon hälsoinformation som skyddas enligt HIPAA eller strängare federala eller statliga lagar, men måste avslöja för planens sponsor eller administratör att skyddad hälsoinformation undanhålls och varför den undanhålls. Försäkringsgivare är inte skyldiga att lämna rapporter till en viss arbetsgivare mer än två gånger under en 12-månadersperiod eller till någon arbetsgivare med färre än 50 anställda.

Avdelning VIII – Kvalitet

Avsnitt 801 förbjuder HHS från att använda data som samlats in från jämförande effektivitetsforskning eller patientcentrerad resultatforskning för att neka täckning av en vara eller tjänst under något federalt hälsovårdsprogram. Dessa forskningsmetoder som utförs eller stöds ekonomiskt av den federala regeringen måste ta hänsyn till skillnader i behandlingssvar och patienternas behandlingspreferenser, inklusive patientrapporterade resultat, genomik och personlig medicin, de unika behoven hos befolkningsgrupper med olikheter i hälsa och indirekta patientfördelar . Avsnitt 802 leder vidare till HHS-sekreteraren att skapa en formaliserad process för utveckling av prestationsbaserade kvalitetsmått som ska tillämpas på läkartjänster under Medicare.

Titel VIX – Portal för statlig insynsplan

Avsnitt 901 tillåter delstatsregeringar att ingå avtal med en privat enhet för att upprätta en "Health Plan and Provider Portal"-webbplats för att standardisera och göra allmänt tillgänglig information om köpbar sjukförsäkring i staten, inklusive pris- och täckningsinformation. Portaler kan inte direkt registrera individer i sjukförsäkringsplaner eller under en statlig Medicaid- eller SCHIP-plan. Försäkringsgivare kan inte erbjuda sjukförsäkringsplaner via portalen om de var involverade i skapandet av portalen eller har ett ägarintresse i planportalen. Individer som är anställda av försäkringsbolag kan inte fungera som direktör eller tjänsteman för den privata enhet som skapar portalen eller för själva portalen. Med undantag för att inte kunna registrera sig i planer, liknar lagens portaler funktionellt PPACA:s sjukförsäkringsutbyten.

Avdelning X – Patienternas valfrihet

Sektion 1001 skriver om sektion 1802 i Social Security Act (sektion 5000A i IRC) för att möjliggöra för Medicare-bidragsmottagare att avtala med någon vårdpersonal som tillhandahåller vård som omfattas av Medicare-programmet. Deltagande i ett kontrakt skulle inte automatiskt göra vårdgivaren som en deltagande eller icke-deltagande leverantör under Medicare, så anspråk som görs till icke-deltagande leverantörer betalas som om leverantören deltar. Kontrakt ska inkludera alla villkor i kontraktet och förmånstagare ska inte hållas ansvariga för några betalningar som görs utöver de som anges i kontraktet. Genom att underteckna avtalet samtycker förmånstagaren till att ansvara för betalningar till hälso- och sjukvårdspersonal för varor och tjänster som överenskommits enligt avtalet, för att lämna in anspråk till sekreteraren och kompletterande försäkringsplaner för artiklar och tjänster som omfattas av Medicare, och erkänner att inga gränser eller andra betalningsincitament som annars skulle gälla under Medicare kommer att gälla för det belopp som debiteras eller betalas till en förmånstagare för varor och tjänster. Avtalet kan inte ingås under en tid då förmånstagaren upplever ett akut medicinskt tillstånd eller akut sjukvårdssituation. Bidragsmottagare kan välja att, som en del av kontraktet, ha en bestämmelse som skulle göra det möjligt för sjukvårdspersonalen att lämna in anspråk och tilldela betalningar till den berättigade yrkesutövaren på uppdragstagarens vägnar. Individer som är berättigade till både Medicare och Medicaid skulle inte ha tillgång till detta avsnitts kontrakt.

Avsnitt 1002 förbjuder delstater, DC och de icke-inkorporerade organiserade territorierna i USA att sätta gränser för avgiftsbeloppet för tjänster som tillhandahålls av sjukvårdspersonal.

Avsnitt 1003 förbjuder HHS-sekreteraren och staterna från att kräva att någon vårdgivare deltar i någon hälsoplan som ett villkor för licensiering i den staten.

Avsnitt 1004 skapar ett specificerat skatteavdrag för vissa läkare. Kvalificerade läkare måste vara certifierade av American Board of Emergency Medicine eller annan lämplig medicinsk specialitetsnämnd för den specialitet där läkaren praktiserar. Avdraget kan krävas om läkaren ådrar sig skulder till följd av Emergency Medical Treatment and Active Labor Act ( EMTALA) servicekrav på ett sjukhus som krävs för att följa EMTALA. Beloppet för avdraget ska vara lika med Medicares avgiftsschemabelopp som skulle erhållas om tjänsten tillhandahålls under Medicare Part B.

Avsnitt 1005 förbjuder HHS-sekreteraren från att förhindra någon inskriven, deltagare eller mottagare av någon hälsoförmånsplan, exklusive Medicaid och TRICARE, från att ingå kontrakt eller arrangemang för hälsovård med någon vårdgivare.

Avdelning XI – Incitament för att minska läkarbrist

Liksom PPACA innehåller titel XI bestämmelser som tillåter program för återbetalning av lån och lån för vissa läkarstudenter och läkare, avsedda att åtgärda bristen på primärvårdsläkare.

Underrubrik A – federalt stödda studielånefonder för medicinska studenter

Avsnitt 1101 tillåter den federala regeringen att ge studielån specifikt till vissa läkarstudenter. Berättigade läkarstudenter måste gå på en offentlig eller ideell skola för medicin eller osteopatisk medicin. Studenter som går in i ett annat utbildningsprogram än primärvården är inte berättigade till lånemedel. Dessutom kan lån endast erhållas om en student avser att utöva medicin fram till det datum då lånet återbetalas i sin helhet. Återbetalningsperioden för lånet kan inte börja tidigare än slutdatumet för ett praktik-, residens- eller gemenskapsutbildningsprogram som är direkt relaterat till det område studenten avser att gå in på.

Underrubrik B – Lånförlåtelse för primärvårdsgivare

Avsnitt 1111 bemyndigar HHS-sekreteraren att skapa ett program för återbetalning av lån, förutsatt att de individer som tar emot stöd samtycker till att tjäna minst fem år som primärvårdsleverantör, har en doktorsexamen i medicin, osteopatisk medicin eller annan hälsoprofession från en ackrediterad institution och har arbetat som primärvårdsgivare i minst fem år eller i minst tre år i ett medicinskt underbetjänat samhälle. Den högsta tillåtna återbetalningen av lånet är 50 000 USD per individ, som kan betalas i upp till 10 000 USD.

Avdelning XII – Quality Health Care Coalition

Sektion 1201 undantar hälso- och sjukvårdspersonal som förhandlar om avtalsvillkoren för en hälsoplan, enligt vilken de yrkesverksamma tillhandahåller vårdartiklar eller tjänster för vilka förmåner tillhandahålls enligt en sådan plan, från antitrustlagar. Detta undantag sträcker sig inte till vårdpersonal som förhandlar om planer inom Medicare, Medicaid, SCHIP, FEHBP och veteran- och indiska hälsosystem. Detta undantag ger inte rätten att delta i något kollektivt upphörande av tjänster till patienter som inte annars är tillåtna enligt gällande lag.

Avdelning XIII – Offsets

Underrubrik A – Diskretionära utgiftsgränser

Sektion 1301 minskar några av Gramm-Rudman-Hollings Balanced Budget Acts nominella utgiftstak för diskretionära utgifter, vilket minskar den tillåtna mängden diskretionära eller icke-obligatoriska utgifter för den federala regeringen. Denna utgiftsminskning skulle i själva verket vara en utvidgning av budgetkontrolllagen från 2011: s sekvestrering .

Underrubrik B – Besparingar från hälsovårdseffektivitet

Avsnitt 1311 och 1312 kräver att HHS-sekreteraren tillhandahåller rapporter till kongressen som beskriver minskade Medicare- och Medicaid-betalningar till oproportionerliga sjukhus (DSH), sjukhus som betjänar ett stort antal fattiga människor, som ett resultat av denna lags bestämmelser, varav den senare är ska göras i samråd med samhällsbaserade hälsovårdsnätverk som betjänar låginkomsttagare. Om den nationella oförsäkringsgraden minskar med åtta procentenheter på grund av lagen, ska Medicare DSH-betalningar justeras för att ge empiriska motiveringar för betalning, inklusive sjukhusegenskaper. För räkenskapsåren 2019 till 2021, respektive, ska Medicaid DSH-betalningar minskas med 1,5 miljarder USD, 2,5 miljarder USD och 6 miljarder USD om denna minskning inträffar. Stater med lägre oförsäkringsnivåer skulle se en större procentuell minskning av DSH-betalningarna, men nedskärningarna kan inte riktas mot sjukhus med stora volymer slutenvårdspatienter med Medicaid eller sjukhus som har höga nivåer av okompenserad vård. Sekreteraren ska släppa en rapport varje januari föregående år som beskriver DSH-tilldelningar till varje stat. DSH definieras vidare för att utesluta alla sjukhus som diskriminerar patienter av icke-hälsorelaterade skäl, såsom ras eller nationellt ursprung.

Underrubrik C – Bedrägeri, avfall och missbruk

Sektion 1321 ökar finansieringen till Health Care Fraud and Abuse Control Program (HCFAC) till 300 miljoner USD per räkenskapsår. Finansieringen till Office of the Inspector General of HHS ökas till 100 miljoner USD per räkenskapsår.

Avsnitt 1322 uppmanar HHS-sekreteraren och HHS-inspektören (IG) att identifiera fall av Medicare som inte är en sekundär betalare till en individs privata hälsofördelar. Sekreteraren uppmanas att skapa tydligare riktlinjer för att identifiera och lösa kreditobalanser där Medicare-betalningar överstiger leverantörernas avgifter eller tillåtna belopp.

Avsnitt 1323 kräver att HHS-sekreteraren genomför en kriminell och ekonomisk bakgrundskontroll av leverantörer och leverantörer som vill delta i Medicare. För att täcka kostnaderna för denna kontroll tas en ansökningsavgift ut på leverantörer och leverantörer som ansöker om deltagande i Medicare. Ansökningar måste innehålla information om tidigare anknytningar till registrerade enheter som har outnyttjade skulder på grund av Medicare eller Medicaid. Om sekreteraren finner att dessa anslutningar utgör en otillbörlig risk för Medicare eller Medicaid, kan godkännande nekas eller säkerhetsmekanismer upprättas. Att medvetet göra falska uttalanden till sekreteraren kommer att resultera i uteslutning från Medicare-programmet och böter. Under en inledande, provisorisk period ska leverantörer och leverantörer övervakas under extra granskning. Sekreteraren kan införa ett moratorium för godkännande av en sökande på upp till 30 dagar för att förhindra bedrägeri.

Avsnitt 1324 skapar en databas för att inkludera anspråk och betalningsdata för alla komponenter i Medicare- och Medicaid-programmen. En andra databas ska skapas genom konsolidering av befintliga databaser bestående av individer och enheter som är uteslutna från Medicare och Medicaid. Alla leverantörer eller leverantörer från en stat som ingår i databasen skulle vara förbjudna att delta i Medicare eller Medicaid i en annan stat. En tredje databas som registrerar alla sanktioner som ålagts leverantörer, leverantörer och relaterade enheter ska skapas. HHS IG ska ha tillgång till var och en av dessa databaser. Om någon enhet medvetet lämnar in felaktig information som fungerar som grund för Medicare- eller Medicaid-betalningar, kan sekreteraren utdöma böter på upp till $50 000 för varje felaktig inlämning.

Lagstiftningshistoria

kongressen	Kort titel	Faktureringsnummer	Datum infört	Sponsor(s)	# av medsponsorer	Senaste status
111:e kongressen	Empowering Patients First Act	HR 3400	30 juli 2009	Tom Price (R-GA)	54	Död i kommittén
112:e kongressen		HR 105	5 januari 2011	Dan Burton (R-IN)	0	Död i kommittén
112:e kongressen		HR 3000	21 september 2011	Tom Price (R-GA)	42	Död i kommittén
113:e kongressen	Empowering Patients First Act från 2013	HR 2300	6 juni 2013	Tom Price (R-GA)	58	Död i kommittén
113:e kongressen	Empowering Patients First Act från 2013	S. 1851	18 december 2013	John McCain (R-AZ)	0	Död i kommittén
114:e kongressen	Empowering Patients First Act från 2015	HR 2300	13 maj 2015	Tom Price (R-GA)	84	Död i kommittén
114:e kongressen	Empowering Patients First Act från 2015	S. 2519	9 februari 2016	John McCain (R-AZ)	1	Död i kommittén

Kritisk reaktion

Även om lagen inte har utvärderats av CBO, uppskattade den tidigare CBO-direktören Douglas Holtz-Eakin , i en granskning för det konservativa American Action Network, att lagförslaget skulle ge en nettobesparing på 2,3 biljoner dollar under tio år och skulle öka antalet av försäkrade individer med 29 % till 2016. Han skriver att lagförslaget "kommer att sänka premierna i alla försäkringskategorier utom sjukförsäkringar med hög självrisk under 2016. Men på grund av att premiehöjningarna minskar kommer sjukförsäkringar med hög självrisk att vara 6 procent billigare 2023 " och att det "kommer att ge avsevärt lägre premier än gällande lag i alla försäkringsproduktkategorier med besparingar på upp till 19 procent för singelförsäkringar och upp till 15,1 procent i sparande för familjeförsäkringar".

Ezra Klein skrev i The Washington Post och sa att lagförslaget hade några bra idéer men att det inte skulle fungera . I synnerhet sa han "dess version av sjukförsäkringsutbyten kommer att kollapsa ganska snabbt eftersom räkningen innehåller

inget individuellt mandat som säkerställer att poolen omfattar både friska och sjuka individer
inga regleringar på försäkringsmarknaden som hindrar försäkringsbolag från att plocka
ingen riskjustering som återbalanserar vågen när de gör det."

Han sa: "Med andra ord, det här ser mycket ut som de reformer som kollapsade i Texas och i Kalifornien. Price lär sig inte av tidigare politiska misstag, så han menar att upprepa dem." De goda delarna, sade han, var dess förslag om automatisk registrering (av anställda i arbetsgivarnas hälsovårdssystem) och utvidgningen av skattebefrielsen för köp av privata försäkringar av köpare på den individuella försäkringsmarknad som de anställda för närvarande åtnjuter. Dessa skulle dock begränsas till "det genomsnittliga värdet av den nationella hälsouteslutningen för arbetsgivarsponsrad försäkring (och inte till den verkliga kostnaden). Han påpekade att denna skattebefrielse innebär en enorm skattehöjning, men sa att "(Tom Priset kommer inte att kalla det så." Förmodligen beror det på att undantaget inte är specifikt skattefinansierat utan skulle öka underskottet och skulle behöva betalas med skatter så småningom.

Den medicinska journalisten Maggie Mahar har kritiserat lagförslaget för förslaget att personer med redan existerande tillstånd ska flyttas till högriskpooler som drivs i varje stat. Hon påpekar att befintliga statsbaserade högriskpooler inte kan ge överkomlig täckning för nästan tillräckligt många medicinskt behövande som inte har något annat alternativ, och att andra har noterat hur "högriskpooler har funnits i över 30 år och för närvarande finns i 35 stater, men de täcker bara cirka 207 000 amerikaner. Det största hindret för inskrivning är kostnaden. Högriskpooler är oundvikligen dyra eftersom alla inskrivna har medicinska tillstånd som potentiellt kan resultera i dyra medicinska räkningar, vilket innebär att poolerna inte kan fördela kostnaderna på lågrisk- och högriskindivider. Trots försök att begränsa premiepriserna är täckningen fortfarande oöverkomlig för många. Faktum är att en nyligen genomförd studie fann att premier för högriskpooler är oöverkomliga för ungefär en tredjedel av de berättigade individer."

externa länkar