Övergående hyperammonemi hos den nyfödda
| Övergående hyperammonemi hos den nyfödda | |
|---|---|
| Specialitet | Neonatologi |
Övergående hyperammonemi hos nyfödda (THAN) är en idiopatisk sjukdom som ibland förekommer hos prematura nyfödda men inte alltid symtomatisk. Kontinuerlig dialys eller hemofiltrering har visat sig vara den mest effektiva behandlingen. Näringsstöd och natriumbensoat har också använts för att behandla THAN.
tecken och symtom
Hyperammonemi uppstår när kroppen producerar överskott av ammoniak. Denna ammoniak existerar främst som ammoniumjon som har en koncentration som är mindre än eller runt 35 μmol/L i normala refererade serumnivåer. Överskott av ammoniak bearbetas i levern genom ureacykeln för att producera urea. Överskott av ammoniak kan produceras genom bakteriell hydrolys av tarmföreningar, purin-nukleotidcykler, transaminering av aminosyra i frivilliga muskler och andra metaboliska händelser av filtrationsorgan (njurar och lever). I THAN observeras symtom på hyperammonemi inom 24 timmar efter födseln, och orsaken till hyperammonemi måste utesluta störningar i ureacykeln . Om mängden ammoniak som kommer in i hjärnan ökar, kan neurologiska störningar som enzymbrist i ureacykeln, Reyes syndrom , kramper och encefalopati uppstå. Den vanligaste indikatorn på THAN är respiratory distress syndrome . Hos nyfödda med THAN tros den primära orsaken vara genetisk, men den har inte begränsats till en gen eller ett lokus så den exakta orsaken är fortfarande okänd. Observerbar CNS-depression, komatös, metabolisk acidos , matsvårigheter, cyanos , onormalt EEG, ökad intraventrikulär blödning, hypotoni och irratabilitet är vanliga symtom på THAN. Individer som utvecklar hyperammonemi efter födseln är mer benägna att få hyperammonemi som ett resultat av ureacykelenzymbrist (UCED).
Patofysiologi
Patofysiologin för denna störning är mestadels okänd men det har funnits några förslag för dess ursprung. En studie antydde att en övergående trombocytaktivering av spädbarnets portalsystem är ansvarig för denna hyperammonemi. En annan studie föreslog att detta inträffar på grund av en shuntning av blod bort från leverns portalsystem genom ductus venosus direkt in i den systemiska cirkulationen. Detta gör att blodet hoppar över steget att avlägsna ammoniak i levern.
Diagnos
Eftersom etiologin är obekräftad, ställs diagnos i allmänhet när det finns hyperammonemi inom 24–36 timmar efter födseln och ureacykeldefekter kan uteslutas. Organiska acidemier och andra metabola fel måste också uteslutas. De diagnostiska kriterierna för hyperammonemi är ammoniaknivåer i blodet högre än 35 μmol/L. Detta uppnås genom att observera urinketoner , organiska syror, enzymnivåer och aktiviteter samt plasma- och urinaminosyror. Mild övergående hyperammonemi diagnostiseras när ammoniaknivåerna är mellan 40-50 μM, varar i cirka 6–8 veckor och inte har några relaterade neurologiska problem. Allvarlig övergående hyperammonemi diagnostiseras när ammoniaknivåerna är över 50 μM upp till så mycket som 4000 μM. Svår övergående hyperammonemi orsakar neurologiska problem eftersom ammoniaknivåerna i hjärnan är för höga, vilket kan orsaka spädbarnshyptotoni såväl som neonatala anfall. Svår övergående hyperammonemi kan också orsaka andnödssyndrom. Bröströntgen kan likna hyalinmembransjukdom .
Att skilja på UCED och THAN
En studie gjordes av Hudak för att hitta skillnaderna mellan övergående hyperammonemi hos nyfödda (THAN) och ureacykelenzymbrist (UCED) på 33 THAN-offer och 13 UCED-offer. Vissa av de kliniska fynden kunde inte mätas hos THAN-patienterna på grund av brist på utrustning eller brist på rapporterad information i dessa 33 fall, så de visade siffrorna representerar antalet positiva kliniska fynd/av antalet fall där symptom kunde observeras eller dokumenterades. Resultaten var följande: Andningsbesvär förekom hos 22/23 av THAN-patienterna och endast hos 0/13 av UCED-patienterna. Onormala röntgenbilder av bröstkorgen hittades hos 23/25 THAN-offer och 0/9 hos UCED-patienter. Graviditetsåldern var mindre än 36 veckor hos 25/31 ÄN patienter, men endast 1/13 UCED-patienter . Födelsevikten var mindre än 2,5 kg hos 27/31 ÄN patienter och hos 2/12 UCED-patienter. En koma som varade i 48 timmar eller längre inträffade hos 12/17 ÄN patienter men inträffade endast hos 1/12 UCED-patienter. Fri ammoniak (NH4+) nivåer större än 1500 μM förekom hos 17/29 ÄN patienter men endast 1/13 UCED patienter.
Behandling
Även om etiologin är obekräftad, är övergående hyperammonemi känd för att orsakas av ökade nivåer av ammoniak i blodomloppet, såväl som ett misslyckande i ureacykeln att omvandla tillräckligt med ammoniak till urea. Eftersom transaminering av proteiner är en ledande producent av ammoniak, kan proteinrestriktion rekommenderas som en terapi för att minska symtomen på episoden. THAN kan också behandlas genom att undvika aminosyror i TPN eller total parenteral näring eller genom att ge en kost med högt kaloriinnehåll för att begränsa katabolism av vävnaderna och därför för att minimera nedbrytningen av endogent protein. De vanligaste behandlingarna är dialys (både peritoneal och hemodialys), natriumbensoat och arginin . Natriumbensoat kombineras med glycin för att utsöndras i form av hippursyra . Målet med dessa behandlingar är att omvandla kväve till en förening som lättare kan utsöndras.
Prognos
Dödligheten för THAN är relativt hög om inte omedelbar behandling erhålls. Varaktigheten av hyperammonemi är direkt korrelerad till sjuklighet såväl som de associerade neurologiska tillstånden. Efter den första hyperammonemiska episoden finns det ingen ökad risk för framtida hyperammonemiska episoder, och normal proteinkonsumtion kan fortsätta.
Epidemiologi
Även om dessa data kan underskattas som ett resultat av feldiagnostik och underlåtenhet att rapportera sjukdomar i dödliga fall, är de nuvarande uppskattningarna ganska representativa för nyfödda med hyperammonemi. USA har en uppskattad frekvens av UCED på 1 per 25 000 levande födda. Den internationella prevalensen är mellan uppskattningsvis 1:8 000-1:44 000, varierande mycket beroende på plats. För att THAN ska diagnostiseras måste ureacykelbrister uteslutas, och diagnosen måste ställas inom 24–36 timmar efter födseln. 1996 sa en studie att det bara fanns bekräftade 33 fall av ÄN över hela världen i litteraturen. Denna studie medgav också att de till en början inte övervägde möjligheten att spädbarnet inte hade en ureacykelbrist. Sjukhuset som det här fallet inträffade på hade inte utrustning för att mäta ureacykelenzymer, så de bekräftade diagnosen post mortem med en obduktion. Därför är det viktigt att tänka på att många spädbarn som diagnostiserats med vanlig hyperammonemi faktiskt kan ha haft THAN, men ureacykelbristen uteslöts inte och uppfyllde därför inte kriterierna för diagnos.