Tuberkulos i relation till HIV

Samepidemin av tuberkulos (TB) och humant immunbristvirus (HIV) är en av de stora globala hälsoutmaningarna för närvarande. Världshälsoorganisationen (WHO) rapporterar 9,2 miljoner nya fall av tuberkulos 2006, av vilka 7,7 % var HIV-infekterade. Tuberkulos är den vanligaste smittsamma infektionen hos hiv-immunkomprometterade patienter som leder till döden. Dessa sjukdomar verkar i kombination eftersom HIV driver en nedgång i immunitet medan tuberkulos fortskrider på grund av defekt immunstatus. Detta tillstånd blir allvarligare vid multidrog (MDRTB) och extensivt drogresistent tuberkulos (XDRTB), som är svåra att behandla och bidrar till ökad dödlighet (se Multidrug-resistent tuberkulos ). Tuberkulos kan uppstå i alla skeden av HIV- infektion. Risken och svårighetsgraden av tuberkulos ökar strax efter infektion med HIV . En studie på guldgruvarbetare i Sydafrika visade att risken för tuberkulos fördubblades under det första året efter HIV-serokonversion. Även om tuberkulos kan vara en relativt tidig manifestation av HIV-infektion, är det viktigt att notera att risken för tuberkulos fortskrider när antalet CD4-celler minskar samtidigt som HIV-infektionen fortskrider. Risken för tuberkulos förblir generellt sett hög hos HIV-infekterade patienter och ligger kvar över bakgrundsrisken för den allmänna befolkningen även med effektiv immunrekonstitution och högt antal CD4-celler med antiretroviral behandling .

Tuberkulos och HIV-infektion

Mycobacterium tuberculosis är den vanligaste orsaken till tuberkulossjukdom (TB). Luftburen överföring orsakar vanligtvis TB-infektion hos både immunkompetenta och immunförsvagade värdar.

Tuberkulos, kategoriseras i två typer av infektion: latent infektion eller aktiv TB-sjukdom.

Efter penetrering i luftvägarna infekterar Mycobacterium baciller makrofager. T-lymfocyter börjar producera många cytokiner (interferon gamma, interleukin-2, tumörnekrosfaktor alfa och makrofagkolonistimulerande faktor) för att aktivera makrofager och cytotoxiska celler för att hämma deras intracellulära tillväxt.

• Latent TB-infektion uppstår när immunsystemet lyckas kontrollera infektionen. Latent infektion är vanligtvis asymtomatisk och inte smittsam.
• Aktiv TB-sjukdom uppträder när immunsvaret inte är tillräckligt för att begränsa tillväxten av infektion. TB-sjukdom är symtomatisk och smittsam.

Hos de infekterade finns det en 5–10 % chans att latent tuberkulosinfektion utvecklas till aktiv tuberkulossjukdom. Om korrekt behandling inte ges vid aktiv sjukdom är dödligheten cirka 50 %.

HIV-infektion är en livslång sjukdom med tre sjukdomsstadier. Medicin för att behandla hiv kan bromsa eller förhindra utvecklingen från ett stadium till nästa. Behandling kan också minska risken att överföra hiv till någon annan.

• Steg 1 inträffar under de första 2 till 4 veckorna efter infektion. När människor har akut HIV-infektion har de en stor mängd virus i blodet och är mycket smittsamma. Personer med akut infektion upplever en influensaliknande sjukdom och är ofta omedvetna om att de är smittade.
• Steg 2 kallas ibland asymtomatisk HIV-infektion eller kronisk HIV-infektion. I detta skede är HIV fortfarande aktivt men reproducerar sig på mycket låga nivåer. Detta stadium varierar mellan individer men kan vara ett decennium eller längre. Genom att ta medicin för att behandla HIV (ART) på rätt sätt kan detta skede pågå i flera decennier. HIV-överföring kan fortfarande inträffa i detta skede. Om inte medicinering börjar en persons virusmängd att gå upp och antalet CD4-celler börjar gå ner.
• Steg 3 av HIV-infektion är AIDS. Patienter med AIDS har allvarligt skadade immunförsvar och ökar antalet svåra sjukdomar som de drabbas av (kallade opportunistiska sjukdomar). Utan behandling överlever personer med AIDS vanligtvis cirka 3 år. Personer med AIDS kan ha en hög virusmängd och vara mycket smittsamma.

Patogenes av samtidig infektion av HIV och tuberkulos

HIV/TB-infektion är en dubbelriktad interaktion mellan de två patogenerna.

TB-sjukdom uppstår när immunsvaret inte kan stoppa tillväxten av mykobakterier . Cytokinet IFN-y spelar en avgörande roll vid signalering av immunsystemet under infektion. Minskad produktion av IFN-y eller dess cellulära receptorer leder till allvarlig och dödlig TB. Under HIV-infektion minskar IFN-γ-produktionen dramatiskt vilket leder till en ökad risk för att utveckla reaktivering eller återinfektion av M. tuberculosis hos dessa HIV/TB-patienter.

TB kan också påverka HIV-utvecklingen. Proinflammatorisk cytokinproduktion av tuberkulösa granulom (särskilt TNFa ) har associerats med ökad HIV-viremi, vilket kan påskynda sjukdomsförloppet. Risken för dödsfall hos HIV/TB-infekterade patienter är dubbelt så stor som för HIV-infekterade patienter utan tuberkulos, med de flesta dödsfall orsakade av progressiv HIV-infektion snarare än tuberkulos.

Förebyggande

När HIV-negativa barn tar isoniazid efter att de har exponerats för tuberkulos minskar deras risk att drabbas av tuberkulos. En Cochrane-granskning undersökte om det att ge isoniazid till HIV-positiva barn kan bidra till att förhindra att denna utsatta grupp får tuberkulos. De inkluderade tre försök utförda i Sydafrika och Botswana och fann att isoniazid ges till alla barn som diagnostiserats med HIV kan minska risken för aktiv tuberkulos och död hos barn som inte får antiretroviral behandling. För barn som tog antiretroviral medicin upptäcktes ingen tydlig nytta.

Behandling

Det rekommenderas för närvarande att HIV-infekterade individer med TB får kombinerad behandling för båda sjukdomarna, oavsett CD4+-cellantal. ART (Anti Retroviral Therapy) tillsammans med ATT (Anti Tuberculosis Treatment) är den enda tillgängliga behandlingen för närvarande. Även om tidpunkten för att starta ART är den diskuterade frågan på grund av risken för immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom ( IRIS). Fördelarna med tidig ART inkluderar minskning av tidig dödlighet, minskning av återfall, förhindrande av läkemedelsresistens mot ATT och minskning av förekomsten av HIV-associerade infektioner andra än TB. Nackdelarna inkluderar kumulativ toxicitet av ART och ATT, läkemedelsinteraktioner som leder till inflammatoriska reaktioner är de begränsande faktorerna för att välja kombinationen av ATT och ART.

En systematisk översikt undersökte den optimala tidpunkten för att starta antiretroviral behandling hos vuxna med nydiagnostiserad lungtuberkulos . Granskningsförfattarna inkluderade åtta prövningar, som i allmänhet var väl genomförda, med över 4500 patienter totalt. Den tidiga tillhandahållandet av antiretroviral terapi hos HIV-infekterade vuxna med nydiagnostiserad tuberkulos förbättrade överlevnaden hos patienter som hade ett lågt CD4- tal (mindre än 0,050 x 109 celler/L). Sådan terapi fördubblade dock risken för IRIS . När det gäller patienter med högre CD4-tal (mer än 0,050 x 109 celler/L), är bevisningen inte tillräcklig för att dra en slutsats om fördelar eller risker med tidig antiretroviral behandling.

Forskning på molekylär nivå

En studie utförd på 452 patienter avslöjade att genotypen som är ansvarig för högre IL-10-uttryck gör HIV- infekterade människor mer mottagliga för tuberkulosinfektion . En annan studie på HIV-TB co-infekterade patienter drog också slutsatsen att högre nivåer av IL-10 och IL-22 gör TB-patienter mer mottagliga för immunrekonstitutionsinflammatoriskt syndrom (IRIS). Det ses också att HIV-saminfektion med tuberkulos också minskar koncentrationen av immunopatogent matrismetalloproteinas (MMP), vilket leder till minskad inflammatorisk immunopatologi .