Stativ Beta

Tripod Beta är en incident- och olycksanalysmetod som gjorts tillgänglig av Stichting Tripod Foundation via Energy Institute . Metodiken är utformad för att hjälpa en olycksutredare att analysera orsakerna till en incident eller olycka i samband med att utredningen genomförs. Detta hjälper till att styra utredningen eftersom utredaren kommer att kunna se var mer information behövs om vad som hände, eller hur eller varför händelsen inträffade.

Tidig utveckling

Tripod Beta utvecklades av Shell International Exploration and Production BV som ett resultat av Shell-finansierad akademisk forskning på 1980- och 1990-talen. Sådan forskning bidrog till utvecklingen av den schweiziska ostmodellen för olyckorsaker och i slutet av 1990-talet och början av 2000-talet till utvecklingen av Hearts and Minds säkerhetskulturverktyg.

Forskningen baserades på följande hypoteser

1. Olyckor inträffar på grund av att kontrollerna misslyckas (nu känd som den schweiziska ostmodellen)
2. De bakomliggande orsakerna till att kontrollerna misslyckas beror på underliggande orsaker i vårt sätt att hantera
3. Dessa bakomliggande orsaker, metaforiskt jämförbara med "patogener" är närvarande långt innan en olycka inträffar
4. Dessa "ofullkomligheter" är kända av några av personerna innan incidenten inträffar
5. Människor är vanligtvis välmenade och försöker få sin uppgift gjord trots bristerna i systemet.
6. Om vi ​​kan identifiera dessa fel och vidta åtgärder för att ta bort dem kommer vi att minska sannolikheten för olyckor

Den tidiga forskningen fokuserade på ett prediktivt verktyg för att identifiera underliggande orsaker till incidenter innan de inträffade snarare än en incidentutredningsmetod. Detta skulle senare bli grunden för Tripod Delta.

Incidentutredningsmetodiken, även om den alltid var en del av forskningen, kom senare runt 1990. Inledande stativutredning följde en tabellform eftersom grafiskt program ännu inte var tillgängligt

Efter Piper Alpha -katastrofen 1988 och Lord Cullen-rapporten 1990 skapade Shell International ett team för att titta på säkerhetsledningssystem och säkerhetsfall. Det teamet arbetade tills 2004 de utvecklade ett antal tillvägagångssätt, EP-forumets (senare Oil and Gas Producers Association) vägledning om säkerhetsfall grundades på arbetet av det teamet. Teamet samarbetade nära med universiteten i Leiden och Manchester för att förstå förståelsen av olyckor som hade utvecklats i forskningsprogrammet 1984-2000.

1992 släppte Microsoft Windows version 3.1. Det gav teamet möjligheten för första gången att skapa grafiska representationer av de utvecklade teorierna. Två mjukvarubaserade verktyg utvecklades: Bow Tie respektive Tripod Beta.

Stichting Tripod Foundation

1998, efter publicering av Tripod Beta, överförde Shell International Exploration and Production BV upphovsrätten till Tripod Beta-metoden till Stichting Tripod Foundation, en välgörenhetsorganisation enligt nederländsk lag. Stiftelsens syfte är att främja bästa praxis inom industrin genom förnuftig användning av Tripod-teknologier för att hjälpa till att förstå och förebygga olyckor och incidenter. Under 2012 samarbetade stiftelsen med Energy Institute i Storbritannien för att hjälpa till att uppnå detta. Energiinstitutet publicerar för närvarande den officiella guiden om hur man använder Tripod Beta-metoden. Stichting Tripod Foundation ackrediterar också godkända utbildningskurser och bedömer kompetensen hos användare av Tripod-metoden. Användare som bedöms som kompetenta i Tripod Beta är ackrediterade som "Stativutövare".

Metodiken

Tripod Beta är en metodik som kan utföras med penna och papper eller med hjälp av specialiserad programvara.

Metodiken kombinerar ett antal teorier om orsaker till olyckor för att skapa en enda modell (ett "stativträd") av en olycka eller tillbud, framför allt den schweiziska ostmodellen (barriärbaserad riskhantering) och mänskliga faktorer-orienterade teorier som GEMS (Allmänt felmodelleringssystem). såväl som den världsomspännande accepterade som en 'mainstream-modell 'GOP' (Gap, Outcome and Power) av Martin Fishbein och Icek Ajzen, som expanderar på 'Theory of Reasoned Action' (TRA) (WIKI)...

Ett stativträd är uppdelat i tre sektioner.

Vad hände oväntat?

En händelse i termer av Tripod Beta är det oväntade, oönskade eller negativa resultatet av en avsiktligt genomförd och avsedd process. Sekvensen av sådana händelser i en incident visas i trädet som en serie "trior", en enkel logisk (OCH) port som berättar hur kombinationen av två händelser ledde till ett resultat. Utfallet kan då bli en händelse som kan kombineras med en annan händelse för att orsaka ett efterföljande utfall, och så vidare.

I takt med att sekvensen av trior går framåt i tiden slutar trädet när den sista incidenten inträffar, men kan om det är relevant även ta hänsyn till vad som hände efter incidenten (som nödberedskap).

Potentiella händelser kan också undersökas; Sådana händelser som inte "förverkligades" antingen för att en "barriär" hindrade det från att hända, eller av ren "slumpmässighet", vilket är mindre troligt.

När sekvensen går bakåt i tiden börjar trädet vanligtvis med den sista "normala" händelsen, dvs en händelse som var en normal del av (affärs)verksamheten.

Detta representerar en logisk plats där man kan börja undersöka en incident, eftersom allt som hände efter detta var ovanligt och därför värt att undersöka "vad gick fel?".

En trio har tre element: händelsen (resultatet, en förändring i tillståndet för ett objekt, som orsakar en effekt som en skada), objektet (personen eller saken som ändrades (skadad) och förändringsagenten (den energi, "drivkraft" eller fara som orsakade förändring eller skada på objektet). Ett logiskt test används för att säkerställa korrekt identifiering av dessa element: "Agent of change" verkar på "objekt" och resulterar i "händelse". Till exempel, "Eld" agerar på "Person" och resulterar i "Person bränd av eld".

Tripod-utövaren modellerar först incidenten genom att konstruera en serie trios som förklarar "vad som hände".

Träd har vanligtvis mellan två och fem trior via sammankopplade noder, där antingen en händelse förvandlas till en "Agent of Change" i en efterföljande trio, eller ett objekt samtidigt förvandlas till en händelse om det påverkas av en annan Agent of Change.

Hur hände det?

I Tripod-teorin hanteras olyckor genom att använda "barriärer". Barriärer är (avsedda) funktioner i ett (säkerhets-) ledningssystem, såsom automatiserade resor, avlastningsventiler etc. som förhindrar en förändringsagent eller fara från att orsaka en oväntad förändring eller incident. Barriärer är ofta människors handlingar (ingripanden) som utför kritiska uppgifter (som att svara på larm) som ofta beskrivs av regler och rutiner men inte nödvändigtvis.

Incidenter "tillåts" därför hända genom att en eller flera av dessa barriärer är ineffektiva vid denna speciella tidpunkt.

När Tripod-utövaren har skapat en serie Trios är nästa steg att identifiera de barriärer som borde ha varit på plats för att förhindra att incidenten inträffar. Detta görs för varje enskild Trio. Endast hinder som faktiskt kunde ha mildrat eller förhindrat nästa händelse beaktas. Till övervägande del betraktas "misslyckade barriärer". Det är de barriärer som borde ha förhindrat händelsen men som misslyckades av olika anledningar. Till exempel är en barriär för att förhindra skador i en bil ett säkerhetsbälte; denna barriär kan dock gå sönder eftersom föraren inte använde ett säkerhetsbälte eller att själva säkerhetsbältesmekanismen var felaktig.

”Missing Barriers” (barriärer som borde ha funnits enligt ”bästa praxis” men som inte hade etablerats av organisationen), ”Inadequate Barriers” (barriärer som fungerade som avsett men som inte kunde uppnå den funktion som krävs för att förhindra incidenten; till exempel kommer ett säkerhetsbälte endast att förhindra allvarlig skada under vissa omständigheter) och "Effektiva barriärer" (barriärer som lyckades förhindra den efterföljande händelsen) beaktas också. Om analysen modellerar en "potentiell händelse", såvida inte händelsen bara förhindrades genom ren tur, kommer det att finnas en eller flera effektiva barriärer inom incidentbanan. Till exempel fungerar ett säkerhetsbälte för att förhindra att föraren dör.

Varför hände det?

När utredaren har identifierat händelseförloppet och de misslyckade, saknade och otillräckliga barriärerna, är nästa steg att förstå orsakerna till att dessa är ineffektiva när det behövs.

Omedelbara orsaker

I Tripod-teorin misslyckas barriärer på grund av mänsklig handling eller passivitet. Detta kan vara mänskligt agerande som är direkt relaterat till barriärens funktionalitet (såsom att föraren inte använder säkerhetsbältet), men kan också vara indirekt, såsom ett fel under konstruktionen eller installationen av barriären, eller ledningens misslyckande att överväga att implementera barriären. Denna mänskliga handling eller passivitet kallas den 'Omedelbara Orsaken'. Detta är den undermåliga handlingen eller mänskligt misstag . Ofta, när (icke-stativ) undersökningar fastställer att orsaken till en olycka berodde på mänskliga fel, skulle detta i Tripod-termer endast relatera till den omedelbara orsaken.

Förutsättningar

Orsakerna till undermåliga handlingar och mänskliga fel kan inte alltid vara definitivt kända, men det är känt att mänskliga fel har situation eller psykologiska prekursorer. Dessa "förutsättningar" är aspekter av arbetsmiljön som sannolikt har bidragit till den undermåliga handlingen eller passiviteten. Typiska förutsättningar kan till exempel vara: trötthet på grund av felaktig balans mellan arbete och privatliv; uppfattning om att en vakt inte krävs, förlust av situationsmedvetenhet, felaktig motivation, dålig övervakning; bråttom för att snabbt slutföra ett jobb; bullrig eller mörk miljö; förvirrande rutiner, felaktig förståelse av arbetsmål osv.

Genom intervjuer och utredningar kan utredaren identifiera ett antal förutsättningar som sannolikt bidragit till den undermåliga åtgärden.

Underliggande orsaker

I Tripod-teorin representerar Förutsättningar aspekter av arbetsmiljön som organisationer bör försöka hantera, oftast via gott ledarskap, säkerhetskultur och ett väldokumenterat och implementerat (säkerhets)ledningssystem. Till exempel: utmattning av arbetskraften kan hanteras genom lämpliga skiftordningar och policyer för skiftlängd och övertid; bråttom för att utföra ett jobb snabbt kan hanteras genom att ledare inte skickar motstridiga budskap som prioriterar produktivitet framför säkerhet, etc. Dessa svagheter eller misslyckanden i ledarskap, kultur eller ledningssystem är de bakomliggande orsakerna till olyckor och incidenter. De hjälper till att skapa, eller misslyckas med att korrigera, förutsättningarna.

Utredaren letar efter bevis på fel på ledningssystemnivå som skapade eller misslyckades med att kontrollera förutsättningarna. Detta kan till exempel vara tvetydigt formulerat, eller brist på skriftlig policy, oklara ansvarsområden på ledningsnivå, uppenbar brist på synlighet av ledarskap, ineffektiva riskhanteringsprocesser etc. Tripod Beta uppmuntrar utredaren att överväga dessa aspekter av incidenten.

Viktigt är att Tripod Beta lade stor vikt vid att identifiera de bakomliggande orsakerna till olyckor och tillbud eftersom många aspekter av en olycka (såsom händelseförloppet, barriärer och förutsättningar) kan vara ganska specifika för en viss olycka eller tillbud, men underliggande orsaker kommer att vara ospecifik för en olycka och sannolikt kommer att vara orsaken till, eller potentiell orsak till, många olika olyckor och tillbud, även de som verkar helt orelaterade.

Rekommendationer

Resultatet av en Tripod Beta-analys är vanligtvis ett antal rekommendationer för förbättringar inom organisationen för att förhindra att samma eller andra incidenter inträffar. Rekommendationer kan eller kanske inte utformas av den som utreder.

Rekommendationer fokuserar endast på två aspekter av stativanalysen: barriärerna och de bakomliggande orsakerna.

Det är viktigt att stärka eller återinföra barriärerna så att just den verksamhet som undersökts kan fortsätta. Rekommendationer för att förbättra barriärer är att förhindra att samma (eller liknande) incident inträffar och kan innebära att man fixar utrustning eller sätter på plats extra kontroller och ytterligare oberoende barriärer där barriärer är alltför beroende av mänsklig prestation.

Eftersom underliggande orsaker kan vara orsakssamband i många olika typer av incidenter, kan åtgärdande av de underliggande orsakerna ha större fördel på lång sikt när det gäller att förhindra flera incidenter. Rekommendationer för att ta itu med underliggande orsaker är ofta inriktade på ledningssystemnivå och är ibland mycket svårare att implementera.

Rekommendationer görs inte för andra aspekter av incidenten (som de omedelbara orsakerna) eftersom sådana rekommendationer sannolikt inte kommer att vara effektiva för att förhindra ytterligare incidenter. Till exempel fokuserar rekommendationer för att förbättra omedelbara orsaker (de undermåliga åtgärderna) ofta på att omskola eller straffa den inblandade personen, vilket sannolikt inte kommer att förhindra att andra människor gör samma misstag i framtiden.

Se även

• Grundorsaksanalys