Smeta lager

Inom tandvården är utsmetningsskiktet ett lager som finns på rotkanalens väggar efter rotkanalinstrumentering . Den består av mikrokristallina och organiska partikelskräp. Det beskrevs första gången 1975 och forskning har utförts sedan dess för att utvärdera dess betydelse för bakteriers penetration i dentintubuli och dess effekter på endodontisk behandling. Mer allmänt är det det organiska skiktet som finns över alla hårda tandytor.

Beskrivning

Tidiga studier av tandväggar efter hålrumsberedning utförda av Brännström och Johnson (1974) visade förekomsten av ett tunt lager av skräp som var 2 till 5 mikrometer tjockt.

1975 beskrev McComb och Smith först utsmetningsskiktet. De observerade ett amorft lager av skräp, med en oregelbunden och granulär yta, på instrumenterade dentinväggar med hjälp av ett svepelektronmikroskop (SEM). Det tunna, granulära mikrokristallina lagret av skräp var 2-5 mikrometer tjockt och hittades packat på kanalväggen. Författarna uppgav att "de flesta standardinstrumenteringstekniker producerade en kanalvägg som var utsmetad och packad med skräp."

Samma år gjorde Mader et al. studerade de morfologiska egenskaperna hos utstryksskiktet i tänder som var endodontiskt instrumenterade med filer av k-typ och irrigerade med 5,25 % NaOCl. Utstrykningsskiktet undersöktes ur två aspekter; den första aspekten såg "ned på" utsmetningsskiktet och den andra från sidan. Mikrofotografier erhållna av SEM visade att utstrykningsskiktet består av två sammanflytande komponenter. Dessa beskrevs som ett tunt ytskikt 1-2 mikrometer tjockt över ett tätt packat skikt och ett andra som trängde in i dentintubuli på avstånd på upp till 40 mikrometer. Det packade materialet visade fingerliknande strukturer som skjuter in i tubuli från kanalväggen.

Innehåll

Sammansättning

1984 beskrev Pashely att utsmetningsskiktet var sammansatt av två faser; en organisk fas, sammansatt av kollagenrester och glykosaminoglykaner från extracellulär matris av massaceller, som fungerar som en matris för en oorganisk fas. Detta organo-mineralinnehåll består av två distinkta överlagrade lager. Det första lagret täcker kanalväggen och är löst vidhäftande och lätt att ta bort. Det andra lagret täpper dock till dentintubuli och fäster starkt vid kanalväggarna.

Innehållet i utsmetningsskiktet

• Dentinpartiklar
• Kvarvarande vital pulpavävnad
• Resterande nekrotisk pulpavävnad
• Erytrocyter
• Rester av odontoblastprocessen
• Saliv
• Bakteriekomponenter

Tjockleken på utsmetningsskiktet

Utstrykningsskiktet är en fysisk barriär som minskar penetrationen av desinfektionsmedel i dentintubuli och följaktligen deras effektivitet. Den viktigaste orsaken till endodontisk svikt är de kvarvarande mikroorganismerna som finns i rotkanalsystemet och svåråtkomliga områden. Studier genomfördes av tjockleken på utsmetningsskiktet som skapats av olika instrument, för att öka förståelsen och underlätta avlägsnandet av utsmetningsskiktet, och därför hjälpa till att ta bort alla bakterier som annars kan ha begravts av utsmetningsskiktet. Resultaten av studien visade att Protaper-serien av roterande instrument orsakade den maximala mängden utsmetningsskikt, följt av Profile-serien med roterande instrument. Handinstrumenten orsakade minst mängd utstrykningsskikt. Att öka instrumentens grovhet har också visat sig öka tjockleken på utsmetningsskiktet.

Bakteriell penetration

Olgart et al. (1974) undersökte bakteriers penetration in i dentintubuli av malda, frakturerade och syrabehandlade dentinytor. In vitro jämfördes inträngningen av bakterier i tubuli av intakt dentin exponerad genom fraktur i par av tänder, av vilka en i varje par var monterad med intrapulpalt hydrostatiskt tryck (30 mmHg). In vivo gjordes jämförelser inom par av bakteriell invasion i dentintubuli under marken, frakturerade och syrabehandlade ytor. De observerade att ett utåtriktat flöde av vätskor in i tubuli på grund av intrapulpalt tryck mekaniskt hindrade bakterietillväxt och att skräp och smutsskikt som producerades från slipning hindrade bakterieinvasionen i tubuli. Men denna barriär verkade vara borttagen efter några dagar, vilket möjliggjorde bakterietillväxt till intakt dentin. Olgart kom till slutsatsen att syra som produceras av mikroorganismer kan lösa upp utsmetningsskiktet så att bakterier kan passera in i dentintubuli.

Emellertid när Pashley et al. (1981) studerade svepelektronmikroskopets (SEM) utseende av dentin före och efter avlägsnande av på varandra följande lager av utstrykningsskiktet kom de till en annan slutsats. Tjugo dentinskivor skars från mänskliga extraherade tredje molarer . Dentinytan på skivorna etsades med 6% citronsyra under 5, 15, 30, 45 och 60 sekunder. SEM-undersökning visade att citronsyra kunde ta bort smutsskikt i på varandra följande skikt enligt etsningstid och slutligen exponera dentintubuli. Pashley drog slutsatsen att underhållet av utstrykningsskiktet skapade en skyddande diffusionsbarriär .

Gettleman et al. (1991) bedömde inverkan av ett utsmetningsskikt på vidhäftningen av sealercement till dentin. Totalt testades 120 tänder, 40 per förseglare, nämligen AH26, Sultan och Sealapex; 20 st med och utan utsmetningsskiktet. Tänderna delades i längdriktningen och de inre ytorna slipades plana. I de utstryksskiktfria proverna avlägsnades utstrykningsskiktet genom tvättning i 3 minuter med 17 % EDTA följt av 5,25 % NaOCl. Med hjälp av en specialdesignad jigg placerades tätningsmedlet i en 4 mm bred x 4 mm djup brunn som sedan sattes på tanden i en 90 graders vinkel och fick stelna i 7 dagar. Denna uppställning placerades sedan i en monteringsjigg som designades för Instron Universal Testing Machine så att endast en dragbelastning applicerades utan skjuvning. Uppställningen utsattes för en dragbelastning vid en tvärhuvudhastighet av 1 mm per min. Den enda signifikanta skillnaden med avseende på närvaro eller frånvaro av utstryksskiktet hittades med AH26, som hade en starkare bindning när utstrykningsskiktet togs bort.

Borttagning av utsmetningsskiktet

Varför tas utsmetningsskiktet bort?

Utstrykningsskiktet kan påverka bindning, desinfektion samt obturation, varför det anses viktigt att ta bort. Som diskuterats tidigare är detta ett resultat av det faktum att bakterier kan lämnas ingravda i utstryksskiktet om de inte tas bort.

• Försämrad bindning Om du tar bort utsmetningsskiktet exponeras den underliggande bulken och öppningarna i dentintubuli som är tilltäppta efter mekanisk tandberedning. Detta möjliggör interaktion mellan bulkdentinet och det restaurerande hartset, vilket säkerställer en effektiv bindning och tätning. Underlåtenhet att ta bort utsmetningsskiktet kan äventyra bindningsstyrkan och tätningsförmågan eftersom det kanske inte är starkt bundet till den underliggande dentinen.
• Försämrad desinfektion Om utsmetningsskiktet inte tas bort under tandingrepp, kommer desinfektionsprocessen att äventyras eftersom desinfektionsmedlet inte kan penetrera de infekterade dentintubulierna. Närvaron av bakterier i dentinala tubuli kan minska det utåtgående flödet av dentinvätska, vilket främjar sjukdom och en ökad diffusionshastighet av substrat till tubuli. Sjukdomsfrämjande kan leda till inflammatoriska förändringar i pulpo-dentinkomplexet, vilket leder till pulpit, pulpalnekros, infektion i rotkanalsystemet och periapikal sjukdom. Detta kan orsaka smärta och obehag och ytterligare komplikationer om det inte kontrolleras.
• Nedsatt obturation Efter mekanisk tandförberedelse under endodontiska ingrepp kan utstrykningsskiktet fungera som en barriär mellan fyllnadsmaterial och rotkanalväggen. Detta äventyrar bildandet av en tillfredsställande tätning, vilket leder till eventuellt koronalt läckage. Bakterier som lämnas under ett material kan befolkas och tillåta invasion av fler bakterier i dentinala tubuliinfektion och misslyckad behandling. Tänder preparerade med GI-tätningsmedel och lateral kondensation av GP visade högre läckagefrekvens när utstrykningsskiktet inte avlägsnades.

Endodontisk irrigation

Eftersom utstrykningsskiktet som produceras under endodontisk instrumentering innehåller både oorganiskt och organiskt material, kan det inte avlägsnas med någon av de för närvarande tillgängliga rotkanalssköljmedlen enbart. Därför är det rekommenderade protokollet för borttagning av utstrykningsskikt NaOCl följt av EDTA (etylendiamintetraättiksyra) eller citronsyra. Vatten, koksaltlösning, klorhexidin (CHX) eller jodföreningar har ingen upplösande effekt på utsmetningsskiktet.

• Natriumhypoklorit (NaOCl) Den mest använda rotkanalsvattningslösningen i flera decennier eftersom den är billig, kan lösa upp infekterad nekrotisk vävnad och är bakteriedödande. Den antimikrobiella effektiviteten beror på dess höga pH. Detta interfererar med det cytoplasmatiska membranets integritet med irreversibel enzymatisk hämning, biosyntetiska förändringar i cellulär metabolism och fosfolipidnedbrytning. När hypoklorit kommer i kontakt med proteiner orsakar det aminosyranedbrytning och hydrolys genom inverkan av kloraminmolekyler. Således löses nekrotisk vävnad och pus. Både citronsyra och EDTA minskar omedelbart tillgängligt klor i lösning, vilket gör natriumhypokloritspolningen ineffektiv på bakterier och nekrotisk vävnad. Citronsyra eller EDTA bör därför aldrig blandas med natriumhypoklorit.
• Etylendiamintetraättiksyra (EDTA) Detta är det mest använda kelatbildaren. Dess framträdande roll som ett kelatbildande medel härrör från dess förmåga att binda di- och triaktioniska metalljoner såsom Ca2+ och Fe3+. Med direkt exponering under längre tid extraherar EDTA bakteriella ytproteiner genom att kombinera med metalljoner från cellhöljet, vilket så småningom kan leda till bakteriedöd. Effekt av fosforsyraetsning och självetsande primerappliceringsmetoder på dentinala skjuvbindningsstyrkan. Tester och kliniska bevis har visat att 17 % EDTA måste placeras inuti rotkanalen i en minut för att effektivt lösa upp organiska komponenter och utstrykningsskikt. Om EDTA placeras i rotkanalen under mindre än en minut, kommer utstrykningsskiktet inte att avlägsnas optimalt. Den rekommenderade tiden för borttagning av kladdskikt är två minuter. Enbart EDTA kan inte ta bort utsmetningsskiktet helt. Den oorganiska delen avlägsnas men det organiska materialet är fortfarande kvar och blockerar delvis dentinkanalöppningarna. EDTA tar effektivt bort den vävnadslösande effekten av NaOCl och bör därför inte användas förrän i slutet av behandlingen som sista sköljning.
• Citronsyra 10 % citronsyra kan användas som ett alternativ till EDTA som slutsköljning för att ta bort utsmetningsskiktet efter användning av NaOCL. Citronsyra är mer potent än EDTA. Citronsyra används som en komponent i MTAD och Tetraclean, kombinationsprodukterna för borttagning av kladdskikt. I MTAD-preparatet hjälper citronsyra att ta bort utsmetningsskiktet genom att låta doxycyklinet komma in i dentintubuli och utöva en antibakteriell effekt.

Klistra in smörjmedel

Gelbaserade smörjmedel kan placeras på instrumentet innan det sätts in i rotkanalen för att minska friktionen. Exempel inkluderar "Glyde" och "Fileze" som båda innehåller kelatbildaren EDTA som kan hjälpa till att förstora smala rotkanaler genom att mjuka upp kanalväggarna.

Dentinbalsam

Dessa är vanligtvis sura lösningar som löser upp eller åtminstone solubiliserar utsmetningsskiktet i ett försök att exponera det underliggande dentinet för bindemedlet. Exempel inkluderar: fosforsyra, salpetersyra, maleinsyra, citronsyra, EDTA. De flesta tillverkare tillhandahåller nu ett enda medel för att samtidigt etsa emalj och konditionera dentinet.

• Trestegs dentinbindemedel Tre separata lösningar, etsning, grundning och bindning appliceras på tandytan. Exempel på sådana inkluderar Optibond, Adper Scotchbond MP. Det är viktigt att skölja tanden efter applicering av etsen för att säkerställa att utsmetningsskiktet tas bort. Om det inte finns något sköljningssteg efter konditionering, kan det bli återavsättning på dentinytan. Efter detta är dentinet nu redo att behandlas med primern och dentinbindemedlet. Tillverkare har försökt att förenkla denna process genom att producera en mängd olika produkter för att kombinera dessa steg.
• Tvåstegs dentinbindemedel Det är möjligt för dentinkonditionern och primern att appliceras i ett steg som ofta kallas en "självetsande primer"-exempel: Clearfil SE Bond. Primern som används är sur som löser utsmetningsskiktet samtidigt som den ger primerns funktioner. "Självetsande primers" bör inte tvättas bort eftersom detta skulle ta bort primern och störa bindningsprocessen. Utstrykningsskiktet är inkorporerat i primern som har direktkontakt med bulkdentin. Tvåstegssystem där prime- och bond-stegen kombineras och etsningen appliceras separat finns också – exempel inkluderar Prime & Bond NT, Optibond Solo.
• Enstegs dentinbindemedel Vissa tillverkare har producerat produkter som kan konditionera, grunda och binda i en applikation. Sådana system inkluderar Fuji bond, Scotchbond Universal, Xeno III. Det har hävdats att självetsande system kanske inte är lika effektiva som en fosforsyra vid etsning av emalj enbart.

Vidare forskning

Clark-Holke et al. (2003) fokuserade på att bestämma effekten av utstrykningsskiktet på storleken av bakteriell penetration genom det apikala foramen runt obturerande material. Trettio utdragna tänder klassificerades i två testgrupper; den första gruppen fick utsmetningsskiktet avlägsnat genom att skölja med 17 % EDTA medan i den andra gruppen utsmetningsskiktet lämnades intakt. Kanalförberedelse och obturering med lateral kondensation, guttaperka och AH 26-förseglare utfördes på alla tänderna. Modellsystemen bestod av en övre kammare fäst vid cementoemaljövergången och en nedre kammare vid tändernas toppar. Standardiserade bakteriesuspensioner innehållande Fusobacterium nucleatum , Campylobacter rectus och Peptostreptococcus micros inokulerades i de övre kamrarna. Modeller inkuberades anaerobt vid 37 °C. Läckageresultaten var följande: I den första gruppen visade 6 tänder bakterieläckage, den andra gruppen och tredje gruppen visade inget bakterieläckage. Denna studie visade att borttagning av utstryksskiktet minskade läckaget av bakterier genom rotkanalsystemet.

Kokkas et al. (2004) undersökte effekten av utsmetningsskiktet på penetrationsdjupet hos tre olika tätare (AH Plus, Apexit och en Grossman typ-Roth 811) in i dentintubuli. Sextiofyra extraherade mänskliga enkelrotade tänder användes och delades in i två grupper. Utstrykningsskiktet förblev intakt i alla rötterna i grupp A. Fullständigt avlägsnande av utstrykningsskiktet i grupp B uppnåddes efter spolning med 3 ml 17% EDTA under 3 minuter, följt av 3 ml 1% NaOCl-lösning. Tio rötter från varje grupp obturerades med AH Plus och lateralt kondenserade guttaperkapunkter. Samma process upprepades för de återstående rötterna genom att använda sealer Apexit och Roth 811 på motsvarande sätt. Efter fullständig inställning undersöktes det maximala inträngningsdjupet för tätningarna i dentintubulierna i övre, mellersta och nedre nivåer. Utstrykningsskiktet hindrade alla tätningsämnen från att penetrera dentintubuli. Däremot penetrerade alla förseglingar i rotkanaler utan utstrykningslager dentinala tubuli, även om penetrationsdjupet varierade mellan förselarna. Vidare påverkade utstrykningsskiktet negativt den koronala och apikala förslutningsförmågan hos förseglare.

Çobankara et al. (2004) bestämde effekten av utstrykningsskiktet på apikala och koronala läckage i rotkanaler obturerade med AH26 eller RoekoSeal sealer. Totalt användes 160 maxillära främre tänder. Åtta grupper skapades av alla möjliga kombinationer av tre faktorer: utstrykningsskikt (närvarande/frånvarande), läckagebedömning (apikalt/koronalt) och använd sealer (AH26/Roeko-Seal). Alla tänder obturerades med hjälp av lateral kondensationsteknik av guttaperka. En vätskefiltreringsmetod användes för att testa apikalt eller koronalt läckage. Enligt resultaten av denna studie uppvisade utstryksgrupperna (+) högre apikala och koronala läckage än utstryksgrupperna (-) för båda rotkanalförseglare. Apikalt läckage var signifikant högre än koronalt läckage för båda rotkanaltätarna som användes i denna studie. Det fastställdes att borttagningen av utsmetningsskiktet har en positiv effekt för att minska apikala och koronala läckage för både AH26 och RoekoSeal rotkanalförseglare.

Emellertid har Bertacci et al. (2007) utvärderade förmågan hos ett varmt guttaperka obturationssystem Thermafil att fylla sidokanaler i närvaro eller frånvaro av utstrykningsskiktet. Fyrtio enkelrotade extraherade mänskliga tänder delades slumpmässigt in i två grupper av vilka en hade utstrykningsskiktet avlägsnat med 5 ml 5% NaOCl följt av 2,5 ml 17% EDTA. Obturation utfördes med AH Plus sealer och Thermafil. Prover rensades i metylsalicylat och analyserades under ett stereomikroskop för att utvärdera antalet, längden och diametern av laterala kanaler. Alla laterala kanaler visade sig vara fyllda i båda grupperna. Inga statistiskt signifikanta skillnader avseende antal, längd och diameter observerades mellan de två grupperna. Man drog slutsatsen att utsmetningsskiktet inte hindrade tätningen av sidokanalerna.

Yildirim et al. (2008) undersökte effekten av utstrykningsskiktet på apikalt mikroläckage i tänder obturerade med MTA. Femtio enkelrotade centrala maxillära tänder användes i denna studie. De utvalda tänderna instrumenterades och delades slumpmässigt in i 2 grupper. I den första gruppen (utstryk [+]) spolades tänderna med endast 5,25 % NaOCl. I den andra gruppen (utstryk [-]) spolades tänderna med EDTA (17 %) och NaOCl (5,25 %) för att avlägsna utsmetningsskiktet. Tänderna fylldes sedan med MTA. Den datoriserade vätskefiltreringsmetoden användes för utvärdering av apikalt mikroläckage. Det kvantitativa apikala läckaget av varje tand mättes efter 2, 30 och 180 dagar. Det visade sig att det inte fanns någon skillnad mellan grupperna efter 2 dagar men avlägsnande av utstryksskiktet orsakade signifikant mer apikalt mikroläckage än när utstryksskiktet lämnades intakt efter 30 och 180 dagar. Man drog slutsatsen att det apikala mikroläckaget av MTA är mindre när utstrykningsskiktet är närvarande än när det är frånvarande.

Saleh et al. (2008) studerade utstryksskiktets effekt på inträngning av bakterier längs olika rotfyllningsmaterial. Totalt 110 mänskliga rotsegment instrumenterades till storlek 80 under bevattning med 1 % natriumhypoklorit . Hälften av rötterna spolades med en 5 ml sköljning av 17 % EDTA för att avlägsna utsmetningsskiktet. Rötterna fylldes med guttaperka (GP) och AH Plus sealer (AH), GP och Apexit sealer (AP), eller RealSeal kottar och sealer (RS). Efter förvaring i fuktiga förhållanden vid 37 °C i 7 dagar, monterades proverna i en bakterieläckagetestmodell under 135 dagar. Överlevnadsanalyser utfördes för att beräkna mediantiden för läckage och log-rank test användes för parvisa jämförelser av grupper. Utvalda prover snittades längsgående och inspekterades genom svepelektronmikroskopi för närvaron av bakterier vid gränssnitten. I närvaro av utstryksskiktet läckte RS och AP betydligt långsammare än i frånvaro. I frånvaro av utstrykningsskiktet läckte AH betydligt långsammare än RS. Man drog slutsatsen att borttagning av utstrykningsskiktet inte försämrade bakteriell penetration längs rotkanalsfyllningar. En jämförelse av förseglare visade ingen skillnad förutom att AH presterade bättre än RS i frånvaro av utstrykningsskiktet.

Fachin et al.(2009) utvärderade om borttagning av utstryksskikt har någon inverkan på fyllningen av rotkanalsystemet, genom att undersöka obturationen av laterala kanaler, sekundära kanaler och apikala delta. Åttio hörntänder delades slumpmässigt in i två grupper, enligt deras bevattningsregim. Båda grupperna spolades med 1 % NaOCl under kanalformningen, men endast tänderna i grupp II fick en slutlig spolning med 17 % EDTA för avlägsnande av smutsskikt. Rotkanalerna täpptes till med lateral kondensation av guttaperka och proverna rensades, vilket möjliggjorde observation under mikroskop. Resultaten visade att i grupp I och II hade 42,5 % respektive 37,5 % av tänderna minst en fylld kanalförgrening. Sammanfattningsvis påverkade inte borttagning av utstrykningsskikt under de förhållanden som testades i denna studie obturationen av rotkanalförgreningar när lateral kondensation av guttaperka var den teknik som användes för rotfyllning.