Postintensivvårdssyndrom

Postintensivvårdssyndrom ( PICS ) beskriver en samling hälsorubbningar som är vanliga bland patienter som överlever kritisk sjukdom och intensivvård . I allmänhet anses PICS skilja sig från de funktionsnedsättningar som upplevs av de som överlever kritisk sjukdom och intensivvård efter traumatisk hjärnskada och stroke . Utbudet av symtom som PICS beskriver faller under tre breda kategorier: fysisk funktionsnedsättning, kognitiv funktionsnedsättning och psykiatrisk funktionsnedsättning. En person med PICS kan ha symtom från en eller flera av dessa kategorier.

Förbättringar i överlevnad efter en kritisk sjukdom har lett till forskning fokuserad på långsiktiga resultat för dessa patienter. Denna förbättrade överlevnad har också lett till upptäckten av betydande funktionsnedsättningar som många överlevande av kritisk sjukdom upplever. Eftersom majoriteten av litteraturen inom intensivvårdsmedicin är fokuserad på kortsiktiga resultat (t.ex. överlevnad), är den nuvarande förståelsen av PICS relativt begränsad. Senaste forskning tyder på att det finns betydande överlappning mellan de tre breda kategorierna av symtom. Dessutom sedering och långvarig immobilisering vara vanliga teman bland patienter som har PICS.

Termen PICS uppstod omkring 2010, åtminstone delvis, för att öka medvetenheten om de viktiga långvariga dysfunktioner som uppstår vid behandling på intensivvårdsavdelningen ( ICU) . Medvetenheten om dessa långvariga funktionsnedsättningar växer, och forskning pågår för att ytterligare klargöra spektrumet av funktionshinder och för att hitta effektivare sätt att förebygga dessa långsiktiga komplikationer och för att mer effektivt behandla funktionell återhämtning. Ökad medvetenhet inom det medicinska samfundet har också visat på behovet av fler sjukhus- och samhällsbaserade resurser för att mer effektivt kunna identifiera och behandla patienter med PICS efter att ha överlevt en kritisk sjukdom.

Att gruppera dessa funktionsnedsättningar inom ett syndrom gjordes för att öka medvetenheten om postkritiska sjukdomsproblem. Det krävdes dock en uppdaterad definition för att tillgodose ny kunskap om PICS. En aktuell och holistisk definition av PICS är den nya eller förvärrade försämringen av de fysiska, mentala, kognitiva, sysselsättningsmässiga och/eller sociala hälsodomänerna efter kritisk sjukdom. Dessa fem försämringar är de definierande egenskaperna hos PICS och kommer att diskuteras nedan.

Ursprung

Innan termen PICS skapades fanns det ett erkännande av följderna av kritisk sjukdom. År 1892 var Osler den första att notera den "snabba förlusten av kött", eller muskelförtvining, hos patienter med långvarig sepsis (Osler, 1892, som citeras i Jolley et al., 2016, s. 1129). 1998 fann forskare att kritiskt sjuka patienter upplevde sämre psykisk hälsa och fler symtom på posttraumatisk stressyndrom (PTSD) än icke-kritiskt sjuka patienter. År 1999 upptäcktes att många överlevande av kritisk sjukdom hade kognitiva funktionsnedsättningar. Allt eftersom forskning om försämringar av fysisk, mental och kognitiv hälsa till följd av kritisk sjukdom ackumulerades, erkändes betydelsen och sambandet mellan dessa långsiktiga problem. Detta resulterade i 2010 års multidisciplinära konferens där begreppet PICS skapades. Nedsättningarna av fysisk, mental och kognitiv hälsa grupperade inom PICS ökade medvetenheten, forskningen och utbildningen om konsekvenser som observerats hos överlevande av kritisk sjukdom.

Som avsett fortsatte PICS-forskningen och ytterligare försämringar blev uppenbara. På 2010-talet noterade forskare social dysfunktion hos överlevande av kritisk sjukdom. Försämrad sysselsättning efter kritisk sjukdom har förekommit i litteraturen sedan 1995. Men insikten om att arbetslöshet på grund av kritisk sjukdom kan påverka välbefinnande och livskvalitet negativt är ett nyligen upptäckt. Trots bevis på försämring av sysselsättning och social hälsa efter kritisk sjukdom har det funnits en motvilja att inkludera dessa försämringar i PICS-definitionen. Detta visar att den ursprungliga PICS-definitionen är föråldrad och alltför fokuserad på den biomedicinska hälsomodellen. För att ta hand om PICS måste kliniker och forskare känna igen alla funktionsnedsättningar som upplevs av överlevande av kritisk sjukdom. Med ett holistiskt perspektiv kan dessa sociala och sysselsättningsmässiga funktionsnedsättningar identifieras inom PICS och tas om hand på lämpligt sätt.

Betingelser

Den mest kända formen av syndromet är den fysiska dysfunktion som vanligtvis kallas ICU-förvärvad svaghet. De andra fysiska, kognitiva och psykiska nedsättningarna är mindre välkända och behöver ytterligare forskning för att förstås bättre.

Fysisk nedsättning

ICU-acquired weakness (ICU-AW), ibland kallad kritisk sjukdom polyneuropati , är den vanligaste formen av fysisk funktionsnedsättning och uppskattas förekomma hos 25 procent eller fler av de överlevande på intensivvårdsavdelningen. Det tros vara en effekt av långvarig orörlighet och djup sedering som många kritiskt sjuka patienter upplever under intensivvården. Dessutom är allvarliga infektioner och inflammationer betydande riskfaktorer för att utveckla ICU-AW.

ICU-AW uppträder ofta som svårigheter att utföra dagliga aktiviteter (t.ex. att röra sig i livsmiljön, använda badrummet, förmågan att laga mat eller tvätta). Oförmåga att effektivt utföra dessa uppgifter kan vara särskilt besvärande för patienter. De underskott som är förknippade med ICU-AW har en direkt och negativ effekt på en persons självständighet. Det naturliga förloppet av ICU-AW är varierande, men vissa patienter återhämtar sig inom ett år.

Andra fysiska funktionsnedsättningar inkluderar ledkontrakturer på grund av långa perioder av orörlighet under sjukhusvistelse. Armbågen och fotleden är de vanligast drabbade lederna, följt av höften och knäet. Viss fysisk svaghet kan bero på undernäring under kritisk sjukdom. Även om näring kan tillhandahållas genom sondmatning eller parenteral näring , kan initieringen av parenteral näring försenas, och avbrott i matningen uppstår ofta på grund av gastrointestinal intolerans eller utförandet av procedurer som kräver en tom mage. Hos personer som upplever akut andnödsyndrom och som behandlas med mekanisk ventilation , är lungfunktionen ofta äventyrad i månader till år. Den vanligaste försämrade lungfunktionen är diffusionskapacitet för kolmonoxid, samt minskade lungvolymer och spirometri .

Kognitiv försämring

Kognitiva störningar inkluderar brister i minne, uppmärksamhet, mental bearbetningshastighet och problemlösning. Dessa funktionsnedsättningar påverkar upp till 80 % av individer som överlever en kritisk sjukdom. Nedsättningar i minne och exekutiv funktion har den mest djupgående effekten när det gäller att förbjuda människor från att engagera sig i de uppgifter och beteenden som behövs för att fungera effektivt i det dagliga livet och utföra komplex kognition. Effekten av kognitiv dysfunktion är betydande – arbetslöshet är inte ovanligt på grund av svårigheter med uppgifter i exekutiv funktion (t.ex. att slutföra vanliga uppgifter som att balansera ett checkhäfte och komma ihåg fakta eller händelser). Bland individer med PICS-associerade kognitiva funktionsnedsättningar förbättras de flesta patienterna eller försvinner helt under det första året.

Viktiga riskfaktorer för kognitiv funktionsnedsättning efter inläggning på intensivvårdsavdelning på grund av kritisk sjukdom inkluderar delirium , tidigare kognitiv defekt, sepsis och akut andnödsyndrom (ARDS). Man tror för närvarande att många faktorer kan spela en roll för att orsaka kognitiv försämring efter kritisk sjukdom. Några möjliga mekanismer för inkluderar dålig blodtillförsel till hjärnan på grund av lågt blodtryck från sepsis , dålig syretillförsel till hjärnan på grund av andningsbesvär och försämring, inflammation i hjärnan och störning av blod-hjärnbarriären i områdena av hjärnan som är involverad i exekutiva funktioner och minne.

Psykiatrisk funktionsnedsättning

Depression och ångest är de två vanligaste psykiska störningarna som ses hos individer med PICS. Utbudet av möjliga psykiska problem är dock mycket bredare. Demens , posttraumatisk stressyndrom (PTSD) och ihållande vanföreställningar är också manifestationer av syndromet. Även om det inte är helt förstått, är ångesten och vanföreställningarna som ses hos patienter med PICS sannolikt kopplade till vanföreställningar som vissa individer förvärvar under sin vistelse på intensivvårdsavdelningen, snarare än att återkalla faktaminnen. Man tror att medicinskt inducerad sedering kan bidra till bildandet av vanföreställningar genom att öka risken för delirium och hallucinationer.

Riskfaktorer liknar de för kognitiv funktionsnedsättning efter kritisk sjukdom, och inkluderar svår sepsis , akut andnödsyndrom , andningssvikt , trauma , hypoglykemi och hypoxemi . Liksom ICU-förvärvad svaghet, har långvarig orörlighet och djup sedering varit kända för att spela en viktig roll i utvecklingen av psykiska problem som ses i PICS. Sömnmönsterstörningar , ett vanligt problem på intensivvårdsavdelningen, är också en trolig boven. Ålder under 50 år, kvinnligt kön, lägre utbildningsnivå, redan existerande funktionsnedsättning, alkoholmissbruk, redan existerande ångest, depression och PTSD är också riskfaktorer för PICS-relaterade psykiska störningar.

Den naturliga historien för psykiska störningar efter kritisk sjukdom är inte välkänd, troligen på grund av bristande erkännande av att dessa psykiatriska symtom kan vara relaterade till en distansinläggning på intensivvårdsavdelningen. Med rätt psykologisk och psykiatrisk hjälp kan psykisk ohälsa relaterade till PICS hanteras framgångsrikt, men forskning gynnar förebyggande strategier som den mest effektiva behandlingen. Medan det pågår studier fokuserade på att fastställa det bästa sättet att behandla och förebygga psykiatriska problem efter kritisk sjukdom, verkar dagliga dagböcker, så kallade "ICU-dagböcker" vara de mest lovande. Dessa ICU-dagböcker verkar vara effektiva för att behandla de vanföreställningar, falska minnen som vissa av dessa individer utvecklar. Vårdgivare, särskilt kliniska socialarbetare som är specialiserade på medicinsk vård, kan vara till stor hjälp för att förespråka dessa metoder och underlätta dem för patienter och familjer.

Social funktionsnedsättning

Social funktionsnedsättning i PICS är en negativ förändring av en patients sociala hälsa. Detta visas hos personer som lever med PICS som att de undviker socialisering, förlust av tidigare sociala roller, minskat socialt självförtroende eller uppfattar sig själva som en social börda. Trots erkännande av denna funktionsnedsättning i forskning, utelämnar många författare social funktionsnedsättning från PICS-definitionen. Utan erkännande av dessa funktionsnedsättningar kan överlevande i intensivvård inte ges utbildning, resurser och stöd angående nya PICS sociala dysfunktioner

Anställningsnedsättning

Sysselsättningsnedsättning i PICS är patientens oförmåga att återgå till sin tidigare anställning till följd av kritisk sjukdom. Detta är en väldokumenterad försämring som inte tidigare inkluderats i definitionen av PICS. Sysselsättning är avgörande för hälsa och välbefinnande eftersom det ger daglig struktur, ekonomisk trygghet, identitet, autonomi, möjligheter till utveckling och regelbundet socialt engagemang. När man överväger PICS holistiskt, kan det konstateras att anställningsnedsättningen är betydande för en individs liv och måste beaktas inom PICS-definitionen.

PICS-Familj (PICS-F)

Episoder av kritisk sjukdom påverkar också familjer och vårdgivare, vilket i sin tur kan påverka dem som återhämtar sig från sin kritiska sjukdom. Den ökade medvetenheten om PICS har också visat på en uppsättning psykologiska symtom som familjemedlemmar till kritiskt sjuka patienter ofta upplever. Erkännande av dessa symtom har gett upphov till termen PICS-Familj (PICS-F). Upp till 30 % av familjen och vårdgivarna upplever stress , ångest och symtom på depression som faller under kategorin PICS-F.

Symtomen som ses i PICS-F är i stort sett samma uppsättning psykiska symtom som patienter med PICS har och kan ha någon grund i den ångest och falska minnen som dessa familjemedlemmar utvecklar under den kritiska sjukdomens gång. Dessa symtom kan få vårdgivare att sluta upprätthålla sin egen hälsa. Familjemedlemmar kan också känna sig överväldigade när de blir ombedda att fatta oväntade beslut på liv och död om vården av sina nära och kära. Efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen är ihållande symtom på depression, ångest och PTSD regel snarare än undantag för PICS-F. Men liksom de psykiska hälsoproblemen i PICS kan PICS-F-symtom hanteras framgångsrikt med korrekt erkännande och behandling. Liksom i PICS är egenvård en viktig del av att förebygga PICS-F. Patienternas familjer upplever ofta några av de liknande påfrestningar som intensivvårdspatienterna själva, inklusive sömnbrist och allvarliga psykiska påfrestningar, en obekant och obekväm miljö – Särskild uppmärksamhet från vårdpersonal, särskilt medicinskt utbildade kliniska socialarbetare och intensivvårdssköterskor, kan vara till hjälp för att identifiera de familjer som är i riskzonen och ge råd och resurser när det är möjligt.

Behandling

Förebyggande

Även om det finns lovande metoder för att behandla PICS, bör förebyggande fokus vara i första hand. När strategier för primärprevention har misslyckats, har erkännande av syndromet och dess långsiktiga effekter varit ett viktigt steg för att effektivt behandla PICS.

Begränsning av djup sedering och orörlighet och sängläge har haft den största inverkan för att förhindra de långsiktiga funktionella bristerna som ses i PICS. Uppmärksamhet på sömnhygien under intensivvården verkar också vara en viktig del av förebyggandet. Tidig upptäckt och behandling av delirium verkar minska förekomsten av PICS. Tidigt har aggressiv sjukgymnastik och arbetsterapi haft en positiv effekt. Dessutom bör en fokuserad insats från ICU-hälsoteamet förstärka vikten för familj och patienter när det gäller att upprätthålla egenvård inklusive hygien, tillräcklig sömn och näring under och efter ICU-vistelsen.

Övriga behandlingar, långsiktiga uppföljningsåtgärder och resurser

Eftersom PICS representerar en rad störningar, är det troligt att ingen enskild behandling på ett adekvat sätt åtgärdar alla symtom som är förknippade med syndromet. Vård kan sökas från en mängd olika yrkesverksamma, inklusive primärvårdsläkare , sjuksköterskor , sjukgymnaster och arbetsterapeuter, dietister, kliniska socialarbetare utbildade i medicinskt socialt arbete, psykiatriker och psykologer . Dessutom finns det en växande trend med dedikerade uppföljningskliniker för ICU-patienter som visar något lovande för att känna igen och triagera patienter. De erbjuder ofta stödgrupper för patienter och familjer som påverkas av PICS och PICS-F.

Patienter och vårdgivare bör leta efter tecken och symtom associerade med PICS eller PICS-F inklusive muskelsvaghet, trötthet, problem med dagliga aktiviteter, minnes- eller tankeproblem, ångest och depression, eller mardrömmar och oönskade minnen efter att de lämnat intensiven. Om dessa symtom upptäcks kan det hjälpa att konsultera en primärvårdsläkare eller annan vårdgivare. Många andra specialister kan anlitas för att hjälpa patienter att återhämta sig, inklusive arbets- eller sjukgymnaster, dietister, medicinskt utbildade kliniska socialarbetare, psykiatriker eller psykologer och logopeder . Patienter och familjer som har frågor eller funderingar angående PICS eller PICS-F bör vända sig till sitt lokala sjukhus och ICU för tillgängliga resurser.

Holistisk förståelse

Den ursprungliga definitionen av PICS, inklusive försämring av fysisk, mental och kognitiv hälsa, är fokuserad på fysisk och biologisk hälsa. Men de funktionsnedsättningar som överlevande av kritisk sjukdom möter sträcker sig bortom biomedicinsk hälsa, vilket bevisas av försämring av social hälsa och sysselsättning. En patients sociala och ekonomiska förutsättningar anses vara sociala bestämningsfaktorer för hälsa och kan påverka deras dagliga liv, välbefinnande och hälsa. Till exempel kan en individ med PICS finna sig fysiskt återhämtad med bestående brister i minne och koncentration (kognitiv funktionsnedsättning), en oförmåga att återgå till arbetet (funktionsnedsättning) och en oförmåga att delta i sociala situationer (social funktionsnedsättning). Deras sociala funktionsnedsättning kan skada deras sociala stödsystem. Arbetslöshet kan leda till stress, ekonomiska problem och dålig psykisk hälsa. Sociala och sysselsättningsmässiga funktionsnedsättningar kan avsevärt förändra deras liv. Genom att definiera PICS holistiskt, för att inkludera de fem funktionsnedsättningar som tidigare beskrivits, kan forskning och utbildning tillgodoses för att förebygga, mildra eller lösa dessa problem.

En holistisk förståelse av PICS kan hjälpa till att utbilda patienter och familjer om livet efter kritisk sjukdom. Till exempel skulle den sociala isoleringen och sårbarheten som många överlevande efter kritisk sjukdom känner, kunna mildras genom att utbilda patienter om PICS sociala funktionsnedsättningar och tillhandahålla lämpliga resurser. Utbildning kan stärka patienter och familjer. Genom att tillhandahålla omfattande utbildning om PICS-nedsättningar kommer ICU-patienter och familjer att vara medvetna om symtom för att övervaka efter utskrivning och förstå att resurser finns tillgängliga vid behov. I en brittisk studie rapporterade PICS-patienter att de inte hade tillgång till mentalvårdsresurser de behövde på grund av bristande utbildning. Även om detta kan återspegla stigma för mental hälsa, visar det också den viktiga roll utbildning kan spela för en PICS-patients tillfrisknande. Informerade patienter och familjer har bättre möjlighet att tala för sig själva, få tillgång till lämpliga resurser och vara delaktiga i deras vård.

Amning

Den grundläggande omvårdnadsbedömningen kräver ett helhets- och patientnära perspektiv. Detta är en anledning till att sjuksköterskor är lämpade att holistiskt bedöma patienter för PICS och skapa individualiserade vårdplaner. PICS är inte en medicinsk diagnos, utan snarare ett syndrom. Som sådan kan sjuksköterskor bedöma patienter för PICS-nedsättningar, identifiera deras mål för återhämtning och tillhandahålla lämpliga resurser eller remisser. Dessa omvårdnadsåtgärder kan äga rum när som helst under patientens tillfrisknande. Till exempel kan ICU-sköterskan lägga in en långvarig funktionshinderremiss för en patient som sannolikt kommer att överleva ICU med nya fysiska underskott. Dessutom skulle en hemsköterska kunna föreslå en kamratstödsgrupp för en PICS-patient med nya sociala dysfunktioner. Sjuksköterskor är i en lämplig position att hjälpa PICS-patienter med deras holistiska behov och hjälpa dem att navigera i sjukvården.

PICS omfattar nedsättningen av fysisk, mental, kognitiv, sysselsättning och social hälsa efter kritisk sjukdom. Förståelsen av PICS har utvecklats från dess ursprungliga, biomedicinska definition. Ett holistiskt perspektiv krävs för PICS för att kunna känna igen hela skalan av funktionsnedsättningar som upplevs efter kritisk sjukdom. Sjuksköterskor är utrustade med ett holistiskt och patientcentrerat perspektiv som är användbart i vården, utbildningen och forskningen kring PICS. Den heltäckande, holistiska och moderna definitionen av PICS kan förbättra vården av kritiska sjukdomsöverlevande från och med denna dag.