Omvårdnadsdokumentation

Omvårdnadsdokumentation är journalen över omvårdnad som planeras och levereras till enskilda klienter av kvalificerade sjuksköterskor eller andra vårdgivare under ledning av en kvalificerad sjuksköterska. Den innehåller information i enlighet med stegen i omvårdnadsprocessen . Omvårdnadsdokumentation är den huvudsakliga kliniska informationskällan för att uppfylla juridiska och professionella krav, vårdsköterskors kunskap om omvårdnadsdokumentation och är en av de viktigaste komponenterna inom omvårdnad. Omvårdnadsdokumentation av hög kvalitet spelar en viktig roll i leveransen av kvalitativa omvårdnadstjänster genom att stödja bättre kommunikation mellan olika vårdteammedlemmar för att underlätta kontinuiteten i vården och säkerheten för klienterna.

Syften

En skriftlig redogörelse för klientens historia, behandling, vård och svar under vård av en vårdgivare.
En vägledning för ersättning av vårdkostnader.
Bevis på vård i en domstol. Ett juridiskt register som kan användas som bevis på händelser som inträffat eller behandlingar som ges.
Visa användningen av omvårdnadsprocessen. Den innehåller observationer från sjuksköterskorna om klientens tillstånd, vård och bemötande.
Tillhandahåller data för kvalitetssäkringsstudier och visar framsteg mot förväntade resultat.

Dokumentation av omvårdnadsprocessen

Den internationellt accepterade omvårdnadsprocessen består av fem steg: bedömning , omvårdnadsproblem/diagnos, mål, intervention och utvärdering. Omvårdnadsprocessmodell ger den teoretiska ramen för omvårdnadsdokumentation. En sjuksköterska kan följa denna modell för att bedöma en klients kliniska situation och registrera ett konstruktivt dokument för omvårdnadskommunikation.

Innehåll

Omvårdnadsdokumentation består huvudsakligen av en klients bakgrundsinformation eller omvårdnadshistorik som kallas antagningsformulär, ett flertal bedömningsformulär , omvårdnadsplan och framstegsanteckningar. Dessa dokument registrerar klientens data som samlats in i de relevanta stadierna av omvårdnadsprocessen . Följande avsnitt beskriver konceptet, syftet, möjliga strukturen och innehållet i dessa omvårdnadsdokument med hjälp av exemplet med omvårdnadsdokumentation i australiska äldreomsorgshem .

Antagning

En antagningsblankett är ett grundläggande register i omvårdnadsdokumentation. Den dokumenterar en klients status, skälen till varför klienten tas in och de första instruktionerna för klientens vård. Blanketten fylls i av en sjuksköterska när en klient är inlagd på en vårdinrättning .

Antagningsblanketten ger den grundläggande informationen för att lägga grunden för vidare omvårdnadsbedömning. Den innehåller vanligtvis allmänna uppgifter om en klient, såsom namn, kön, ålder, födelsedatum, adress, kontaktperson, identifieringsuppgifter (ID) och vissa situationsbeskrivningar om äktenskap, arbete eller annan bakgrundsinformation. Baserat på olika vårdgivares krav kan detta formulär också registrera familjehistoria , tidigare medicinsk historia , historia av nuvarande sjukdom och allergier inom omvårdnad

bedömning

Dokumentationen av omvårdnadsbedömningen är inspelningen av processen om hur en bedömning gjordes och dess relaterade faktorer, utöver resultatet av domen. Det synliggör processen med omvårdnadsbedömning genom det som presenteras i dokumentationens innehåll.

Under omvårdnadsbedömning samlar en sjuksköterska systematiskt in, verifierar, analyserar och kommunicerar en vårdklients information för att härleda en omvårdnadsdiagnos och planera individanpassad omvårdnad för klienten. En fullständig och noggrann omvårdnadsbedömning avgör riktigheten i de andra stegen i omvårdnadsprocessen.

Omvårdnadshandlingarna kan innehålla ett antal bedömningsformulär. I ett bedömningsformulär registrerar en legitimerad sjuksköterska klientens information, såsom fysiologisk, psykologisk, sociologisk och andlig status (se figur 2). Noggrannheten och fullständigheten i omvårdnadsbedömningen avgör riktigheten av vårdplaneringen i omvårdnadsprocessen.

Omvårdnadsplan

Omvårdnadsplanen (NCP) är ett kliniskt dokument som registrerar omvårdnadsprocessen, vilket är en systematisk metod för att planera och ge vård till klienter . Det utvecklades ursprungligen på sjukhus för att vägleda sjuksköterskestudenter eller yngre sjuksköterskor i att ge vård till klienten; formatet var dock uppgiftsorienterat snarare än omvårdnadsprocessbaserat. Nuförtiden används NCP i stor utsträckning inom omvårdnad i olika kliniska och pedagogiska miljöer som ett verktyg för att styra individanpassad omvårdnad för klienter.

Sjuksköterskorna gör omvårdnadsplaner utifrån de bedömningar de gjort tidigare hos en klient. Det finns många sätt att strukturera omvårdnadsplaner i överensstämmelse med omvårdnadens olika behov inom olika omvårdnadsspecialiteter. Till exempel kan en omvårdnadsplan i ett australiensiskt äldreboende vara strukturerat med flera sektioner under varje vårddomän som smärta, rörlighet, livsstil, kost och kontinens. Informationen registreras i fritextstil, och olika termer används ensamma eller i kombination för att namnge var och en av de fyra sektionerna i de format som används av en anläggning under en viss period

Framstegsanteckningar

En framstegsnota är journal över omvårdnadsåtgärder och observationer i omvårdnadsprocessen. Det hjälper sjuksköterskor att övervaka och kontrollera omvårdnadsförloppet.

I allmänhet registrerar sjuksköterskor information med ett vanligt format. Sjuksköterskor kommer sannolikt att registrera detaljer om en klients kliniska status eller prestationer under omvårdnadens gång.

Inspelningsformat

Pappersbaserad omvårdnadsdokumentation

Den pappersbaserade omvårdnadsdokumentationen har funnits i decennier. Kundens uppgifter registreras i pappersdokument. Informationen i dessa dokument behöver integreras för meningsskapande i ett omvårdnadsbeslut.

Elektronisk omvårdnadsdokumentation

Elektronisk omvårdnadsdokumentation är ett elektroniskt format för omvårdnadsdokumentation som används allt mer av sjuksköterskor. Elektroniska sjuksköterskedokumentationssystem har implementerats i hälso- och sjukvårdsorganisationer för att få in fördelarna med att öka tillgången till mer fullständiga, korrekta och uppdaterade data och minska redundans, förbättra kommunikationen och tillhandahållandet av vårdtjänster.

Jämförelse av kvaliteten på pappersbaserad och elektronisk dokumentation

Elektroniska omvårdnadsdokumentationssystem kan ge något bättre kvalitetsdata jämfört med pappersbaserade system, i vissa avseenden beroende på systemens egenskaper och praktiken i de olika studiemiljöerna. De gemensamma fördelarna med elektroniska dokumentationssystem inkluderar förbättringen av helheten i att dokumentera omvårdnadsprocessen, användningen av standardiserat språk och inspelningen av specifika saker om specifika klientfrågor och relevansen av meddelandet. Dessutom kan elektroniska system förbättra läsbarhet, datering och signering i vårdjournaler.

För dokumentation av omvårdnadsbedömning ökade de elektroniska systemen avsevärt mängden och helheten av dokumenterade bedömningsformulär i varje journal. När det gäller NCP, betygsattes de elektroniska standardiserade NCP:erna med en högre total kvalitetspoäng än dess pappersbaserade motsvarighet. Dessutom, i jämförelse med de pappersbaserade dokumentationssystemen, kunde de elektroniska systemen, på grund av sina automatiska funktioner, förbättra formatet, strukturen och processegenskaperna för dokumentationskvalitet såsom läsbarhet, signering, datering, överkorsningsfel och utrymme med en enda rad och invånaridentifiering på varje sida.

Pappersbaserad dokumentation har visat sig vara underlägsen i jämförelse med elektronisk dokumentation. Detta orsakas av att pappers inneboende natur är svår att uppdatera, tidskrävande i en inspelning. Alltså är journalerna ofta ofullständiga, oläsliga, repetitiva och saknade signaturer.

Bild 3-2. Ett exempel på en sjuksköterskeplan i ett australiskt äldreboende

Elektroniska omvårdnadsdokumentationssystem har potential att förbättra kvaliteten på dokumentationens struktur och format, process och innehåll i jämförelse med pappersbaserad dokumentation, vilket visades i en jämförande studie av elektroniska och pappersbaserade antagningsformulär för omvårdnad. Förbättring av dokumentationskvaliteten behöver dock inte nödvändigtvis åstadkommas genom införandet av elektroniskt omvårdnadsdokumentationssystem som ersätter pappersbaserad dokumentation. Till exempel, Wang et al. att även om det elektroniska omvårdnadsformuläret innehöll mer dokumenterade bedömningsformulär, som täckte ett bredare spektrum av boendevårdsbehov, presterade de inte bättre än de tidigare [noll pappersbaserade bedömningsformulären enligt] kvalitetskriterierna [noll fullständighet] och aktualitet. Därför kan fortsatt arbete med användningen av de elektroniska dokumentationssystemen fokusera på att förbättra formutformningen och användningen. Det finns också ett behov av förbättringar i efterlevnaden av standarder för att bättre kunna möta klienternas vårdbehov.

Kvaliteten på omvårdnadsdokumentationen

En studie av National Client Safety Agency (NPSA) fann att dålig dokumentationsstandard var en bidragande orsak till att de inte kunde upptäcka klienter som försämrades kliniskt. Sjuksköterskor är ansvariga för att föra korrekta register över den vård de tillhandahåller och är ansvariga om informationen är ofullständig och felaktig. Det krävs alltså en kvalitetsstandard för registrering av omvårdnadsdokumentation.

Den systematiska granskningen av revisionsstudier av omvårdnadsdokumentation i olika miljöer identifierade följande relevanta kvalitetsegenskaper hos omvårdnadsdokumentation:

Kvaliteten på dokumentationens struktur och format: avser konstruktiva egenskaper och fysisk presentation av poster såsom kvantitet, fullständighet, läsbarhet, läsbarhet, redundans och användning av förkortningar.
Kvaliteten på dokumentationsprocessen: de procedurmässiga frågorna om att fånga klientdata såsom sjuksköterskans signatur och beteckning, datum, kronologisk ordning, aktualitet, dokumentationens regelbundenhet och överensstämmelse mellan dokumentation och verklighet.
Kvalitet på dokumentationens innehåll: avser meddelandet från data om en vårdprocess. Det handlar om omfattningen, lämpligheten och relationen mellan de fem stegen i omvårdnadsprocessen. Den vårdfråga som registreras vid varje steg beaktas också.

Standardiserad omvårdnadsterminologi

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sjuksköterskediagnos:

NANDA International (tidigare North American Nursing Diagnosis Association) är en professionell organisation av sjuksköterskors standardiserade omvårdnadsterminologi som officiellt grundades 1982 och som utvecklar, forskar om, sprider och förfinar nomenklaturen, kriterierna och taxonomin för omvårdnadsdiagnoser.

Omvårdnadsinterventionsklassificering (NIC) :

Nursing Interventions Classification (NIC) är ett vårdklassificeringssystem som beskriver de aktiviteter som sjuksköterskor utför som en del av planeringsfasen av omvårdnadsprocessen i samband med skapandet av en omvårdnadsplan.

Klassificering av omvårdnadsresultat (NOC) :

Nursing Outcomes Classification (NOC) är ett klassificeringssystem som beskriver klientresultat som är känsliga för omvårdnadsintervention.

Omaha -systemet :

Omaha-systemet är en standardiserad sjukvårdsterminologi som består av en bedömningskomponent (Problem Classification Scheme), en vårdplan/servicekomponent (Intervention Scheme) och en utvärderingskomponent (Problem Rating Scale for Outcomes).

Internationell klassificering för sjuksköterskepraktik (ICNP):

International Classification for Nursing Practice (ICNP) är ett samarbetsprojekt under regi av International Council of Nurses. ICNP tillhandahåller en strukturerad och definierad vokabulär samt en klassificering för omvårdnad och ett ramverk i vilket befintliga vokabulärer och klassificeringar kan korsmappas för att möjliggöra jämförelse av omvårdnadsdata.

Strukturerad dokumentation

Strukturerad dokumentation har formen av förtryckta riktlinjer för specifika aspekter av vården och kan därför fokusera omvårdnad på diagnoser, behandlingsmål, klientresultat och utvärderingar av vården. Det kan förbättra klientvården genom att ersätta bruken av vaga, narrativa inlägg av sjuksköterskor med sammanhållen och korrekt information som bestäms av vårdplanens format. Tydligheten i den registrerade informationen underlättar också klinisk revision och utvärdering av dokumentationspraxis genom. Därför ses införandet av strukturerad dokumentation och vårdplaner som ett sätt genom vilket sjuksköterskor kan höja standarden för journalföring.