Ockenden recension
År 2017 bad Rhiannon Davies , hennes man Richard och två andra sörjande föräldrar, Kayleigh och Colin Griffiths, den brittiska hälsoministern Jeremy Hunt att inrätta en offentlig utredning om mödravård vid Shrewsbury och Telford Hospital NHS Trust . Även om Hunt inte upprättade en offentlig utredning, beordrade han en granskning i april 2017. I maj 2017 Donna Ockenden till ordförande för granskningen, och den undersökte initialt 23 fall av potentiellt betydande oro.
När granskningen avslöjade bredare bevis på brister i mödravården hos förtroendet, med över 60 fall som behövde utredning, uppmanade Davies Hunts efterträdare, Matt Hancock , att vidga granskningens uppdrag. I juni 2019 var hundratals fall under utredning. I november 2019 bekräftade den läckta delårsrapporten Davies värsta farhågor och bekräftade hennes ansträngningar:
Jag kunde inte acceptera att vi var de enda som detta hade hänt och det var därför vi drev på för en utredning. Men jag är förkrossad över att så många människor har blivit behandlade på ett sådant sätt och andra familjer har lidit. Hur har detta tolererats så länge? Det är fruktansvärt [...] Det krävs enormt mycket för att fortsätta kämpa. Vi har gjort det för Kate. Det finns ett kulturellt problem nationellt inom moderskap. Vi behöver ha ett mer vuxet samtal om riskerna med graviditet. Ingen vill någonsin tänka på döden under moderskapet.
När den publicerades i december 2020, pekade den första Ockenden-rapporten ut skillnaden som gjordes av Davies, Stanton och två andra sörjande föräldrar, Kayleigh och Colin Griffiths:
Föräldrarnas obönhörliga engagemang för att se till att deras döttrars liv inte gick förlorade förgäves fortsätter att vara anmärkningsvärt [...] I ett tomrum som familjerna beskrev som "obegriplig smärta", genomförde de sina egna undersökningar för att belysa deras nyfödda döttrars död. och att insistera på en meningsfull förändring i mödravården som kan rädda andra liv.
I House of Commons hyllade Jeremy Hunt också de sörjande familjernas prestation, för att ha övervunnit en "skuldkultur" för att avslöja NHS-brister.
Som en följd av detta fanns en överenskommelse om att mammor inte skulle utsättas för press att få en naturlig förlossning när ett kejsarsnitt skulle vara säkrare. Men som James Titcombe och Nadine Montgomery påpekade, i veckan som Ockenden-rapporten publicerades, producerade NHS-annonser fortfarande meddelanden som främjar barnmorskors roll som "väktare av normal födelse". Som Lady Hale sa i sin dom i Montgomerys fall: vissa obstetriker anser "att en vaginal förlossning på något sätt är moraliskt att föredra framför ett kejsarsnitt: så mycket att det motiverar att beröva den gravida kvinnan den information som behövs för att hon ska kunna göra en gratis val."
Den slutliga rapporten från The Ockenden-recensionen publicerades i mars 2022 med omfattande lokala åtgärder för lärande för det lokala förtroendet och 15 omedelbara och nödvändiga åtgärder för mödravård över hela England.
externa länkar
- Ockenden Report – Final (250 sidor)