Metastasektomi

Metastasektomi
Specialitet	kirurgisk onkologi

Inom onkologi är metastasektomi kirurgiskt avlägsnande av metastaser , som är sekundära cancerväxter som har spridit sig från cancer med ursprung i ett annat organ i kroppen .

I många fall behandlas inte metastaser kirurgiskt. Det finns två vanliga orsaker till detta. Ofta, även med en framgångsrik operation skulle patienten ha en dålig prognos . Om cancern har stor spridning är det troligt att efter kirurgiskt avlägsnande av alla kända metastaser kommer nya att uppstå någon annanstans. Ibland skulle själva operationen ha låg sannolikhet för framgång på grund av cancerns lokalisering och/eller omfattning. Om en fullständig kirurgisk excision är möjlig kan dock avlägsnande av både den primära cancern och dess metastaser förbättra patientens prognos avsevärt. Vissa patienter kan till och med bli botade.

Användningen av metastasektomi utvecklades inom området leverresektion för metastaserad kolorektal cancer , men har utvecklats till att omfatta resektion av metastaser från olika primära cancerformer (såsom bröstcancer , melanom , njurcellscancer , etc.) till lungor , hjärna och andra organ. Alla dessa applikationer är inte lika evidensbaserade , även om metastasectomy kan vara underutnyttjad med avseende på vissa andra primära cancerformer.

Levermetastasektomi

Kolorektal cancer

Bland kolorektalcancerpatienter kommer 15 till 25 % att ha levermetastaser redan när kolorektalcancern upptäcks, och ytterligare 25 till 50 % kommer att utveckla dem under de tre åren efter resektion av sin primära cancer. Av patienter som dör av metastaserad kolorektal cancer har 20 % metastaser enbart i levern.

Kirurgisk resektion av levermetastaser från kolorektal cancer har visat sig vara säker och kostnadseffektiv. Rapporter från flera stora retrospektiva patientserier tyder på att den har en 5-årig total överlevnadsfrekvens (5-årig OSR) på i genomsnitt 30 till 40 % och en 10-årig OSR runt 16 %, medan den högsta 5-åriga OSR för moderna kemoterapiregimer endast är 9 % (med FOLFOX ). Ingen randomiserad klinisk prövning har dock direkt jämfört kirurgisk behandling med kemoterapi eller behandling med bevacizumab . Vissa har hävdat att de utmärkta resultaten av levermetastasektomi för kolorektal cancer delvis förvirras av selektionsbias eller rapporteringsbias . Ändå har operation för resekterbara metastaser blivit standarden på vården, vilket förmodligen gör en sådan prövning ( etiskt ) omöjlig.

Tidigare var levermetastasektomi begränsad till patienter med färre än fyra metastaser i levern, med en tumörfri marginal på minst 1 centimeter och ingen cancer någon annanstans. Dessa kriterier har dock ifrågasatts och idag är huvudkriterierna en tumörfri marginal och tillräckligt med funktionell levervävnad (70%) bevarad efter operationen. Patienter med initialt icke-opererbara levermetastaser kan förbehandlas med kemoterapi (detta kallas neoadjuvant kemoterapi) . Denna förbehandling får tumörerna att krympa, vilket resulterar i en större andel levervävnad som är funktionell, med bredare marginaler.

Preoperativ utvärdering innebär avbildning av levern och dess metastaser, till exempel med ultraljud , datortomografi eller magnetisk resonanstomografi . Positronemissionstomografi kan vara användbart för att kontrollera hela kroppen för metastaser, även om testet kan vara falskt normalt med små lesioner eller preoperativ kemoterapi. Baslinjeblodprover inkluderar vanligtvis leverfunktionstester och tumörmarkörer . Under operationen kan intraoperativt ultraljud hjälpa kirurgen att hitta ytterligare metastaser.

En klinisk riskpoäng som först föreslogs av Fong et al. används ofta för att bedöma risken för återfall efter leverresektion. Poängen ger en poäng till vart och ett av följande:

• CEA-nivå >200 ng/ml
• Sjukdomsfritt intervall från primär till metastasering <12 månader
• Nodpositiv primär
• Mer än en levermetastas
• Största levertumör >5 cm

Medianöverlevnaden för varje poäng är:

Fong poäng	Medianöverlevnad
0	74 månader
1	51 månader
2	47 månader
3	33 månader
4	20 månader
5	22 månader

Trots att poängen är mycket förutsägande för långsiktigt utfall, ifrågasätts ofta den kliniska användbarheten eftersom chansen till långsiktig överlevnad ofta är tillräcklig för att motivera operation även i fall med högt Fong-poäng. Vissa forskare har föreslagit att Fong-poängen har blivit mindre användbar med tillkomsten av mer effektiv neoadjuvant terapi.

Lungmetastasektomi

Kirurgi är stöttepelaren i behandlingen för patienter med isolerade lungmetastaser från kolorektal cancer. Återigen finns inga randomiserade kliniska prövningar, och det vetenskapliga beviset är svagt, begränsat endast till fallserier. Operationen kan utföras med låg operationsdödlighet.

För patienter hos vilka den primära tumören är kontrollerad och metastaser är begränsade till lungan, inkluderar kriterierna för berättigande den tekniska resekterbarheten av metastaserna och patientens allmänna konditions- och lungfunktionsreserv. Om det finns både lever- och lungmetastaser kan resektion av båda göras. I allmänhet är endast 10 % av patienterna med lungmetastaser från kolorektal cancer resekterbara.

Blalock rapporterade den första lungresektionen för metastasering från kolorektal cancer 1944.