Inflytande diagram tillvägagångssätt

Influence Diagrams Approach (IDA) är en teknik som används inom området Human Reliability Assessment (HRA), i syfte att utvärdera sannolikheten för att ett mänskligt fel inträffar under hela slutförandet av en specifik uppgift. Utifrån sådana analyser kan åtgärder vidtas för att minska sannolikheten för att fel uppstår i ett system och därmed leda till en förbättring av den övergripande säkerhetsnivån. Det finns tre primära skäl för att genomföra en HRA; felidentifiering, felkvantifiering och felreduktion. Eftersom det finns ett antal tekniker som används för sådana ändamål kan de delas upp i en av två klassificeringar; första generationens tekniker och andra generationens tekniker. Första generationens tekniker fungerar på basis av den enkla dikotomien "passar/passar inte" i matchningen av felsituationen i sammanhang med relaterad felidentifiering och kvantifiering och andra generationens tekniker är mer teoribaserade i sin bedömning och kvantifiering av fel . "HRA-tekniker har använts i en rad branscher, inklusive hälsovård , ingenjörsteknik , kärnkraft, transport och affärssektorn; varje teknik har olika användningsområden inom olika discipliner.

Ett influensdiagram (ID) är i huvudsak en grafisk representation av det sannolikhetsmässiga ömsesidiga beroendet mellan Performance Shaping Factors (PSFs), faktorer som utgör en sannolikhet för att påverka framgång eller misslyckande av utförandet av en uppgift. Tillvägagångssättet härstammar från fältet beslutsanalys och använder expertbedömning i sina formuleringar. Det är beroende av principen om mänsklig tillförlitlighet och resultat av kombinationen av faktorer som organisatoriska och individuella faktorer, som i sin tur kombineras för att ge ett övergripande inflytande. Det finns en kedja av influenser där varje successiv nivå påverkar nästa. ID:ts roll är att skildra dessa influenser och de inbördes förhållandenas karaktär i ett mer begripligt format. På detta sätt kan diagrammet användas för att representera en grupp experters delade uppfattningar om resultatet av en viss åtgärd och de faktorer som kan eller inte kan påverka resultatet. För var och en av de identifierade influenserna beräknas kvantitativa värden, som sedan används för att härleda slutgiltiga uppskattningar av Human Error Probability (HEP).

Bakgrund

IDA är ett beslutsanalysbaserat ramverk som utvecklas genom att framkalla expertbedömningar genom gruppworkshops. Till skillnad från andra första generationens HRA tar IDA uttryckligen hänsyn till det ömsesidiga beroendet mellan operatörer och organisatoriska PSF. IDA-metoden skisserades först av Howard och Matheson [1], och utvecklades sedan specifikt för kärnkraftsindustrin av Embrey et al. [2].

IDA metodik

IDA-metoden genomförs i en serie av 10 steg enligt följande:

1. Beskriv alla relevanta konditioneringshändelser Experter som har tillräcklig kunskap om situationen under utvärdering bildar en grupp; djup kunskap är avgörande för att tekniken ska kunna användas till sin optimala potential. De utvalda personerna inkluderar en rad experter - vanligtvis de med förstahandserfarenhet i det aktuella operativa sammanhanget - såsom anläggningsövervakare, tillförlitlighetsbedömare, mänskliga faktorspecialister och designers. Gruppen bedömer och utvecklar gradvis en representation av de viktigaste influenserna som kommer att påverka situationens framgång. Det resulterande diagrammet är användbart genom att det identifierar både omedelbara och underliggande influenser av de övervägda faktorerna med avseende på deras effekt på den aktuella situationen och på varandra.

2. Förfina målhändelsdefinitionen Den händelse som ligger till grund för bedömningen måste definieras så strikt som möjligt.

3. Evidensbalans Nästa steg är att välja en händelse på mellannivå i situationen och använda var och en av influenserna på bottennivån, bedöma vikten av bevis, även känd som "bevisbalansen"; detta representerar expertanalys av sannolikheten för att ett specifikt inflytandetillstånd eller kombination av de olika influenserna föreligger inom den övervägda situationen.

4. Bedöm vikten av bevis för detta inflytande på mellannivå, vilket är villkorat av påverkan på bottennivå. 5. Upprepa 3 och 4 för de återstående influenserna på mellannivå och bottennivå. Dessa tre steg utförs i syfte att fastställa i vilken utsträckning influenserna finns i processen, ensamma och i olika kombinationer, och deras villkorade effekter.

6. Bedöm sannolikheter för målhändelse beroende på influenser på medelnivå

7. Beräkna den ovillkorliga sannolikheten för målhändelse och den ovillkorliga vikten av bevis för influenser på medelnivå För de olika kombinationer av påverkan som har övervägts identifierar experterna direkta uppskattningar av sannolikheten för antingen framgång eller misslyckande.

8. Jämför dessa resultat med de holistiska bedömningarna av HEP:er av bedömarna. Revidera vid behov för att minska avvikelser. I detta skede jämförs sannolikheterna från användningen av tekniken med holistiska uppskattningar från experterna, som har härletts genom en process för Absolute probability judgment (APJ). Diskrepanser diskuteras och löses inom gruppen vid behov.

9. Upprepa ovanstående steg tills bedömarna är klara med att förfina sina bedömningar. Stegen ovan upprepas, där alla experter delar åsikter, lyfter fram nya aspekter av problemet och reviderar de initialt gjorda bedömningarna av situationen. Processen anses avslutad när alla deltagare når enighet om att eventuella farhågor om avvikelserna är lösta.

10. Genomför känslighetsanalyser Om enskilda experter fortfarande inte är säkra på skillnaderna i de bedömningar som har gjorts, kan känslighetsanalys användas för att fastställa i vilken utsträckning individuella inflytandebedömningar påverkar målhändelsen HEP. Att genomföra en kostnads-nyttoanalys är också möjligt i detta skede av processen.

Exempel

Diagrammet nedan visar ett inflytandediagram som kan tillämpas på vilken mänsklig tillförlitlighetsbedömning som helst [3].

Detta diagram utvecklades ursprungligen för användning i HRA av ett scenario inom ramen för en kärnkraftssituation. Diagrammet visar var och en av faktorernas direkta inverkan på den aktuella situationen samt ger en indikation på hur vissa av faktorerna påverkar varandra.

Det finns 7 influenser på första nivån på resultatet av uppgiften på hög nivå, numrerade 1 till 7. Var och en av dessa beskriver en aspekt av uppgiften under bedömning, som kräver att bedömas som en av två tillstånd.

• Utformningen av uppgiften bedöms vara antingen bra eller dålig
• Meningsfullheten i de procedurer som är involverade i slutförandet av uppgiften är helt enkelt meningsfulla eller inte meningsfulla
• Operatörer har antingen en roll i uppgiften som är av primär betydelse eller som inte betraktas som en primär roll
• I syfte att slutföra den övervägda uppgiften kan de eller inte vara en formation av grupper av individer
• stressnivåerna förknippade med uppgiften kan påverka prestation och göra individer antingen funktionella eller inte funktionella
• den omgivande arbetsmoralen och miljön där uppgiften äger rum kommer att ge antingen en god moral eller en dålig motivationsnivå
• kompetensen hos de individer som ansvarar för att utföra uppdraget är antingen på hög eller låg nivå

Olika kombinationer av dessa influenser från första steget påverkar tillståndet för dem på den andra nivån.

• Kvaliteten på informationen, som antingen kan klassificeras som bra eller dålig, är beroende av betydelsen av uppgiftens procedurer och uppgiftens utformning.
• Organisationen, oavsett om den bedöms som nödvändig eller inte nödvändig, bestäms av operationsfunktionernas roll för att slutföra uppgiften, huruvida förfarandena är meningsfulla och huruvida team bildas för att slutföra uppgiften eller inte.
• Den personliga aspekten av uppgiften kan bedömas som antingen gynnsam för framgångsrikt slutförande eller ogynnsam. Sättet på vilket detta bedöms beror på kompetensnivån hos de berörda individerna, stressnivåer som finns, moral/motivationsnivåer hos individerna och om team bildas eller inte för att slutföra uppgiften.

Genom att bedöma tillståndet för den andra nivåns influenser, kvaliteten på information, organisation och personliga faktorer, kan den totala sannolikheten för antingen framgång eller misslyckande av uppgiften beräknas med hjälp av villkorade sannolikhetsberäkningar.

Fördelar med IDA

• Beroendet mellan PSF är uttryckligen erkänt och modellerat [3]
• Den kan användas på vilken uppgiftsnivå som helst, dvs den kan användas i en strategisk översikt eller i en mycket fin uppdelning av ett uppgiftselement [3]
• Datakraven är små och ingen kalibrering behövs [3]
• PSF är exakt definierade och deras inflytande utforskas på djupet [3]
• PSF och annan påverkan som skapar felproducerande förhållanden prioriteras och om så önskas kan de mindre signifikanta ignoreras
• Känslighetsanalys är möjlig med denna teknik [3]
• Det är möjligt att generera stora mängder kvalitativ data genom gruppdiskussionsprocessen

Nackdelar med IDA

• Att bygga IDA:er är mycket resurskrävande när det gäller att organisera och stödja en omfattande gruppsession med ett lämpligt urval experter [3]
• Att få fram opartiska HEP:er kräver ytterligare forskning med avseende på deras noggrannhet och motivering [3]

Se även

• Nuvarande verklighetsträd (teori om begränsningar)

[1] Howard, RA & Matheson, JE (2005) Inflytandediagram. Beslutsanalys. 2(3) 127-143.

[2] EMBREY, DE & al, t.ex. (1985) Appendix D: A Socio-Technical Approach to Assessing Human Reliability (STAHR) in Pressurized Thermal Shock Evaluation of Calvert Cliffs Unit 1, Nuclear Power Plant. Forskningsrapport om DOE-kontrakt 105840R21400, Selby, D. (Ed. Oak Ridge National Laboratory, Oak Ridge, TN.

[3] Humphreys, P. (1995). Mänsklig tillförlitlighetsbedömningsguide. Human Factors in Reliability Group.

[4] Ainsworth, LK, & Kirwan, B. (1992). En guide till uppgiftsanalys. Taylor och Francis.